短暂性脑缺血发作

自19世纪开始，对短暂性卒中样发作即有所认识，当时的文献报道，主要涉及到一些病例的临床及病理学方面的记录。如1856年，William Savry描述了一位感染性动脉疾病的妇女，在5年内反复发作左侧肢体无力。对这种发作，过去有过多种定义，如脑间隙性跛行、小卒中、短暂性脑功能不全等。20世纪60年代，短暂性脑缺血发作才替代了其他的定义，并被大家接受。由于对短暂性脑缺血发作的认识是逐渐成熟的，所以对短暂性脑缺血发作的定义也是逐渐完善的。

虽然短暂性脑缺血发作在影像学（CT、MRI）检查中应该查不出什么病灶，症状不重，生活能够自理，但继发卒中率、致死率和致残率都不低，预后很差。统计资料显示，短暂性脑缺血发作发生脑卒中的几率明显高于一般人群，人们形象地把它比作脑中风前奏曲。据报道，短暂性脑缺血发作的病人有三分之一会发生脑卒中，还有三分之一不断有新的发作；短暂性脑缺血发作发病后两年，大约有5%的病人会死亡，发病后4年更有约10%的病人会死亡。

⑴ 供应脑血循环的动脉粥样硬化是短暂性脑缺血发作发生的最常见原因。最多见的是颈动脉粥样硬化血栓的形成，常导致管腔狭窄，造成供应脑的血流降低。

⑵ 动脉－动脉的血栓栓塞：栓子来源于颈部的颈动脉或椎动脉的动脉粥样硬化斑块的溃疡面，或较少地来自心脏内的附壁血栓；心源性栓子最多见的原因为心房纤颤、瓣膜疾病和左心室血栓形成等。

⑶ 较少见病因：①夹层动脉瘤、动脉炎及血液成分的异常（如真性红细胞增多症、血小板减少症、抗心磷脂抗体综合症等）；②血流动力学的改变：血流有短暂的降低如任何原因的低血压、心率不齐、锁骨下动脉盗血综合征和药物的不良反应；③心脏介入和手术治疗的并发症；④高血压、动脉粥样硬化、心脏疾病、糖尿病以及血红细胞增多症都易促成短暂性脑缺血发作的发生。

一般短暂性脑缺血发作发病率并不低，正常人群中每1000人每年发病为0.31～0.64人，中老年人中最为常见。随着年龄的增长发病率呈指数递增，75岁以上年发病率达每1000人2.93。

由于缺血的部位不同，其表现常为眼前一过性黑蒙、雾视、视野中有黑点、眼前有阴影摇晃，光线减少或一侧面部或肢体出现无力、麻木，有时也会表现出眩晕、头晕、偏头痛、跌倒发作、共济失调、复视、偏盲或双侧视力丧失等症状。

短暂性脑缺血发作发展到脑卒中则治疗比较棘手，关键是预防，怎样强调也不过分。短暂性脑缺血发作是脑血管病治疗中最有价值的急症之一，一旦发生，必须立即送往医院治疗，因为“时间就是大脑”。正确的治疗短暂性脑缺血发作己成为预防永久性脑卒中最有力的措施。早期及时适当治疗，可以使大多数短暂性脑缺血发作不发展成永久性卒中。首先进行全面的诊疗检查，应强调尽早做以下检查：①神经影像学和无创伤性多普勒超声检查，确定病人脑组织是否有损伤。②血液检测，评估血液凝固速度有多快。③心电图检查，确定病人有无心脏病发作或是否有心脏节律紊乱。同时需要积极的预防治疗；最后进行有关脑卒中危险因素、症状的宣教，如饮食教育、运动疗法教育、药物治疗教育、心理健康教育、功能训练教育和出院指导等。

目前应根据病人病因、临床、全身状况、影像学所见及血液学检查而选择个体化的治疗。现有的短暂性脑缺血发作的治疗有以下几种：

药物治疗

抗血小板凝聚剂，用于保护脑灌注、预防血栓。①阿斯匹林（Aspirin）肠溶片：首选药物。推荐小剂量：75mg/d，以晚间10点左右服用为宜。应用小剂量阿司匹林可以抑制血小板环氧化酶，有效预防脑血栓形成，降低短暂性脑缺血发作复发，降低死亡率。小剂量阿司匹林可有效抗血小板聚集，又可减少副作用，有利于长期服用。如阿司匹林不能耐受或不能控制发作，则可选用氯吡格雷或培达。②氯吡格雷：50mg/d。作用和抵克力得相似，但不良反应较小，目前使用该药物的最大障碍是价格昂贵。这三种抗血小板药长期服用均可有出血的不良反应，应定期血常规监测。③西洛他唑（培达）：抗血小板聚集及扩张血管，一日二次，每次50~100mg口服。④潘生丁加阿司匹林：为唯一被批准的联合用药。

抗凝治疗

可选用肝素，但应掌握适应症，治疗过程中要监测凝血酶原时间，以防出血；低分子肝素不必监测凝血酶原时间，使用安全；华法令可预防非瓣膜疾患的房颤。

溶栓

静脉给予tPA。适应症：①发病<1h。②频发短暂性脑缺血发作。③实验室检查示血球容积、血小板、PT、KPTT均正常。

外科治疗

颈动脉内膜剥脱术(CEA) 和颈动脉成型术和支架放置(CAS)等。目前国外已开展得较多，但其远期疗效尚待观察，而国内皆未形成规模，只有零散的经验。

改善脑循环

可使用脉络宁、复方丹参、川芍、红花、葛根等中药提取物，静滴效果更好。

病因治疗

对动脉硬化、高血压、糖尿病、颈椎病、高黏血症、高脂血症等容易引起短暂性脑缺血发作发作的病症，应采取相应治疗措施。

短暂性脑缺血发作的高危人群或者发生过短暂性脑缺血发作的人，日常生活应该注意以下保健：①应了解饮食治疗的意义和具体措施。例如，高血脂的病人应低脂饮食，严禁摄入动物油，尽量食用植物油，宜选用含脂肪少的食物，避免食用含脂肪多的食物如肥肉、鸭、鹅等，禁食油炸粘腻的食物。②运动可减少脂肪堆积、降低血糖，提高心肺功能，加速血液循环，促进新陈代谢，提高身体综合素质。运动方式包括散步、慢跑、太极拳、乒乓球、游泳、划船、球类等。其中甩手倒退走、慢跑等运动安全简便，适合中老年人。病人在运动时要掌握好强度，循序渐进，每次30~60 min，每日1次。③可在医生的指导下服用肠溶阿司匹林或潘生丁等，以改善脑循环。同时还可选用作用于血管平滑肌、增加脑流量的药物，如尼莫地平和脑益嗪等。伴有糖尿病者应积极有效控制血糖；伴有高血脂的病人除了调节饮食结构外，还应尽早使用降血脂药物。④正确认识疾病，以消除焦虑、紧张和恐惧等不良情绪，从而对治疗效果产生积极影响。⑤经过综合治疗，病人肢体的活动功能大多能恢复，但也要经常进行肢体功能锻炼。上肢的功能锻炼可将双手撑于身后，使髋部尽可能向前挺出，并伸展整个脊柱。下肢肌力的锻炼方法可步行上下楼梯，试着用足跟蹬地；仰卧时双腿可在空中蹬自行车，或臀部抬高做桥式活动等。⑥保持良好的生活习惯，按时作息，避免过度操劳，保持情绪稳定，调整心态，增添生活情趣；还要注意定期复查血压、血脂、血糖等。

在民间，老百姓一提到短暂性脑缺血发作这个名字，可能很多人就不以为然了，觉得短暂性的脑缺血，没什么，一会儿就过去了。其实这种认识是错误的。短暂性脑缺血发作无论发作次数的多少和持续时间的长短都预示患者处于发生脑卒中、心肌梗死等疾病的高度危险中，是脑卒中的超级预警信号，应立即采取行动，予积极处理，以减少发生脑卒中的机率，以免延误病人的最佳治疗时机，给病人带来了严重不良影响。

总之，对短暂性脑缺血发作病人应分秒必争抢救、短暂性脑缺血发作后更加需要长期进行预防脑卒中的治疗，这已经成为越来越多的神经科和内科医师的共识。