大脑凸面脑膜瘤

大脑凸面脑膜瘤可有三种类型：1.第一种类型脑膜瘤主要侵蚀颅骨向外生长骨膜也受累，而对大脑半球表面的压迫和粘连较轻。2.第二种类型脑膜瘤主要长入颅腔内，肿瘤与脑膜紧密粘连，血供主要来源于硬脑膜。脑皮质被压凹陷，形成深入的肿瘤窝肿瘤与肿瘤窝粘连很紧，脑实质也可有动脉供应之。相应健康搜索的颅骨部分则有刺激性增生变化(内生性骨疣)。3.第三种类型是脑膜瘤长入脑实质内，在硬脑膜上的根部很小，而在脑内的肿瘤结节则较大，血供主要来自脑内这种类型的脑膜瘤手术时切记鶒不能过多地损伤脑组织。

文献报道大脑凸面脑膜瘤占脑膜瘤的25%，其发生率仅次于矢状窦旁脑膜瘤，居颅内脑膜瘤首位；在大脑前半部的发病率比后半部高，女性稍多于男性，为1.17∶1；60岁以上老年病人91例占10.4%。

向外生长（25%）：

脑膜瘤主要侵袭颅骨向外生长，骨膜也受累，而对大脑半球表面的压迫和粘连较轻微。

内向生长（30%）：

脑膜瘤主要长入颅腔内，肿瘤与脑膜紧密粘连，血供主要来源于硬脑膜。脑皮质被压凹陷，形成深入的肿瘤窝。肿瘤与肿瘤窝粘连密切。自脑实质也可有动脉供应。相应的颅骨部分则有刺激性增生（内生性骨疣）。

脑实质（30%）：

脑膜瘤长入脑实质内，在硬脑膜上的根部很小，而在脑内的肿瘤结节则较大。血供主要来自脑内。这种类型的脑膜瘤手术时切记不能过多地损伤脑组织。

1.脑电图检查 曾是凸面脑膜瘤的辅助诊断方法之一，近年来已被CT所代替，目前脑电图的作用在于术前和术后对病人癫痫情况的估价，以及应用抗癫痫药物的疗效评定。

2.脑血管造影可以了解肿瘤的血运情况，供血动脉的来源[颈内和(或)颈外动脉]，大脑中动脉是否受肿瘤压迫而移位及引流静脉是否通向侧裂静脉等，可见到额颞及中央区局部血供的特征性移位，枕区肿瘤血管表现不很明显，椎动脉造影可见大脑后动脉增粗，肿瘤一般由颈内，颈外动脉双重供血，动脉期可见颅内肿瘤区病理性血管，由于肿瘤血运丰富，静脉期肿瘤染色清楚，呈较浓的片状影，具有定位及定性诊断的意义。

3.CT扫描 可见肿瘤所在部位有密度均匀，增强明显的团影块，边缘完整，肿瘤周缘常可见脑组织水肿带。

4.MRI扫描 肿瘤信号与脑灰质相似，T1加权像为低到等信号，T2加权像为等或高信号，肿瘤边界清楚，常可见到包膜和引流静脉，亦可见到颅骨改变，水平位和冠状位摄片能清晰显示肿瘤与邻近结构的关系。

大脑凸面脑膜瘤病史一般较长因肿瘤所在的部位不同而异，主要包括以下几个方面鶒：1.颅内压增高症状见于80%的患者，由于肿瘤生长缓慢颅内高压症状一般出现较晚。肿瘤若位于大脑“非功能区”，如额极，较长时间内患者可只有间歇性头痛，头痛多位于额部和眶部，呈进行性加重随之出现恶心、呕吐和视盘水肿，也可继发视神经萎缩2.癫痫发作额顶叶及中央沟区的凸面脑膜瘤可致局限性癫痫，或由局限性转为癫痫大发作。癫痫的发作多发生于病程的早期和中期，以癫痫为首发症状者较多。3.运动和感觉障碍多见于病程中晚期，随着肿瘤的不断生长，病人常出现对侧肢体麻木和无力上肢常较下肢重，中枢性面瘫较为明显颞叶的凸面脑膜瘤可出现以上肢为主的中枢性瘫痪。肿瘤位于优势半球者尚有运动性和感觉性失语。肿瘤位于枕叶可有同向偏盲。4.头部骨性包块因肿瘤位置表浅，易侵犯颅骨，病人头部常出现骨性包块，同时伴有头皮血管扩张。

如进行手术治疗，可能发生以下并发症：1.脑水肿多由于术中操作或静脉受损所致术中应仔细操作，术后脱水、降颅压等常规处理即可。部分患者术前即已有大片脑水肿区域，术后仍需脱水处理。2.术后脑内血肿原因可能是术中止血不彻底也可能是动脉自发性破裂出血。关颅前仔细止血，增加胸腔压力检查瘤槽创面和放置合适的引流管可有效防止该并发症出现突然头痛、呕吐、肢体活动障碍、昏迷后应及时复查CT。若发现术后出血较多，患者出现明显的压迫或失血症状，应立即再次手术清除血肿，防止脑疝鶒3.肢体偏瘫、偏盲失语等功能障碍多为术中损伤功能区所致，手术时仔细操作是关键，发生后应用神经营养药物可改善。少数患者因切除肿瘤后因受压脑组织血流过度灌注、水肿等原因，可发生一过性功能丧失。4.脑膜炎脑膜炎多发生于手术后1周左右，患者多持续高热、有颈部抵抗感、脑脊液白细胞增多健康搜索中性粒细胞比例增高鶒，但脑脊液细菌培养可为阴性。预防脑膜炎的发生是关键，因此尽量缩短手术时间，减少肿瘤残余术后预防性应用抗生素，拔除引流管后预防性进行腰椎穿刺都是关键一旦确诊为脑膜炎后，应早期足量应用抗生素，多次腰椎穿刺引流脑脊液也可以腰椎穿刺置管引流，必要时进行抗生素鞘内注射鶒。5.其他如患者术前合并心、肝肺、肾等功能障碍，术后可能会出现器官功能衰竭。 诊断： 通常凸面脑膜瘤体积很大时，诊断比较容易。20世纪70年代以前本病健康搜索的诊断主要依靠头颅平片和脑血管造影，70年代以后CT应用于临床健康搜索，对此病可做出非常明确的诊断，而且比MRI更清楚。因在后者的图像中有时肿瘤与水肿混在一起，影响定性诊断。如术前怀疑肿瘤与矢状窦有关，需行脑血管造影或MRI加以证实。当然对诊断凸面脑膜瘤，脑血管造影并不是必需的(图1AB，C)。

大脑凸面各鶒不同部位的胶质瘤，一般生长速度较脑膜瘤为快。根据其所处大脑凸面部位的健康搜索不同，症状各异，但其相应症状的出现都早于而且重于同部位的脑膜瘤。额极部的胶质瘤在早期很难与同部位的脑膜瘤相区别，但是一旦其临床症状出现，则进展速度快。脑血管造影显示相应部位健康搜索的血管位移。

大脑凸面脑膜瘤一般都能手术完全切除且效果较好。与肿瘤附着的硬脑膜及受侵犯的颅骨亦应切除，以防复发对于CT或MRI显示肿瘤周围有明显水肿者术前几天可给予皮质激素治疗，在开颅时给予20%甘露醇1g/kg，15min内静滴完，对于减轻脑水肿健康搜索，降低颅内压是有帮助的。手术时患者头部应稍高于身体水平线，使术中出血减少在使用装有头架的手术台上手术时旋转头的位置时，勿使颈静脉受压。对颞部肿瘤更应注意，防止静脉回流受阻，增高颅内压切口的设计除了要考虑到充分暴露肿瘤，保证皮瓣的血运，也还要注意病人的美观，使切口尽量隐蔽在发际内。头皮及骨瓣可一起翻转也可钻孔后取下骨片；如颅骨被肿瘤侵犯并穿破，可咬除或用锉刀锉平被侵蚀部分；单纯内板受侵蚀，可将其煮沸30min，使瘤细胞被破坏翻开骨瓣是整个手术出血最多健康搜索的阶段应立即采用电凝、缝扎或沿肿瘤切开硬脑膜等方法止血。由于硬脑膜的出血多来自脑膜中动脉，因此于硬脑膜中动脉近端缝扎是比较简单易行的方法，可避免广泛的电灼硬脑膜致使其收缩，影响硬脑膜缝合。肿瘤与硬脑膜的附着点如果较宽，可沿其四周切开；如附着点小，可采用马蹄形切口。应尽可能减少脑组织的外露。被肿瘤侵蚀的硬脑膜可去除，用人工硬脑膜或筋膜修补。切除和暴露肿瘤应交替进行。可用超声吸引器将瘤内逐渐吸空然后再从瘤表面分离，以避免过度牵拉脑组织。有些软脑膜血管向肿瘤供血，可在分离肿瘤与瘤床之间电凝后剪断，并垫以棉条，直至肿瘤从脑内分离开凸面脑膜瘤术后恢复较平稳，但要注意血肿或脑水肿的发生。术后病人迟迟健康搜索不清醒出现癫痫大发作清醒后再度意识障碍以及出现新的神经功能障碍均应及时行脑CT扫描，排除术后血肿。病人术后在ICU或麻醉康复病房是最为理想的。对术前有癫痫发作者，术后应保持血中抗癫痫药的有效浓度并维持6～12h，通常给予苯巴比妥肌注，直至病人清醒后改为口服抗癫痫。有些作者认为，对大脑半球前和中1/3的脑膜瘤术后应常规给予抗癫痫药，预防癫痫发作。应用显微手术技术切除大脑凸面脑膜瘤鶒术后多不会出现严重的神经功能损害加重的情况如病人有肢体运动障碍，术后应被动活动肢体，防止关节失用性僵直和深部静脉血栓形成。为防止深部静脉血栓形成，也可给病人穿弹力袜，鼓励病人及早下床活动。 预后： 凸面脑膜瘤手术切除效果好，本组手术死亡率1.15%。特别是应用了显微手术，术后不会增加病人的神经功能缺损。术中如能将受肿瘤侵蚀的颅骨和硬脑膜一起切除，术后复发率并不高。否则术后复发和术后癫痫是本病两个大问题。对术后复发者可再次行开颅手术切除肿瘤。

１．复发问题：肿瘤复发否取决于两方面因素，其一是手术切除的范围，其二是肿瘤自身的生物学特性，即显微镜下病理类型.手术切除范围是以Simon标准而不定，Ⅰ型：切除范围包括肿瘤全部，硬脑膜附着点及任何不正常的颅骨改变，即所谓肉眼全切；Ⅱ型：除切除肿瘤外，硬脑膜附着点只作电灼处理而未行切除；Ⅲ型：系指仅行肿瘤部分切除。肿瘤复发是指Ⅰ、Ⅱ型术后复发；Ⅲ型者术后肿瘤体积增大，属于再生。虽然手术者已尽可能地肉眼“全切”，其复发的频率仍较高。

２．术后癫痫：预防和减少术后癫痫也是大脑凸面脑膜瘤手术技术的问题之一，手术中预防术后癫痫措施包括清除由手术操作所致的皮质挫伤灶，减少不必要的软脑膜下的损伤，保存大脑表面重要引流静脉及某些桥静脉。我们观察到，凡是术中有肿瘤周边血管损伤者，术后有较高的癫痫发生率。因此，手术尽可能保存脑内解剖组织结构，是预防和减少术后癫痫的重要措施。

（1）脑膜瘤常规术后严禁立即拔除气管插管，须待患者完全清醒，吸痰证实咳嗽反射确实存在且反射较佳后，再拔除气管插管。气管插管拔除后应严密监测呼吸和血气，并有手术医生在场，一旦患者有呼吸困难、发绀、憋气等应立即行气管切开术，以挽救患者生命。早期行气管切开，对术后呼吸及肺部排痰均有益。因气管切开时间长的患者肺部容易感染，极大地影响患者康复，所以提倡早切开、早拔除的原则。气管切开套管拔除前应先试堵管2～3天，确认咳嗽反射和呼吸通畅后再行拔除。

（2）脑膜瘤手术后2～3天内禁食，如有后组颅神经功能障碍须行鼻饲饮食，并加强静脉营养支持。鼻饲时要防止胃内容物反流误吸肺内而导致吸入性肺炎。口腔内进食前先用水试喂，确认无呛咳后开始进食，进食量充足再拔除鼻饲管。

（3）加强脑膜瘤手术后护理，翻身、叩背、鼓励患者咳嗽以促进呼吸道分泌物排出。鼓励患者活动肢体并尽早下床活动，对于有肢体活动障碍的患者，应被动活动患侧肢体并穿弹力袜，同时应用抗血小板聚集药物，以预防深静脉血栓（DVT）形成。

（4）脑膜瘤术后第3天如果发热，需行腰椎穿刺检查，如有脑脊液白细胞升高，除给予合理抗生素外，腰穿大量放脑脊液是一种很有效的治疗方法。