小儿肥胖症

小儿肥胖症可分为单纯性和继发性两种。其中单纯性肥胖症是指与生活方式密切相关，以过度营养、运动不足、行为偏差为特征,全身脂肪组织普遍过度增生、堆积的慢性疾病；继发性肥胖症又称症状性肥胖是由于药物、下丘脑-垂体感染、肿瘤、创伤、以及一些遗传性及内分泌疾病（如：皮质醇增多症、甲状腺功能减退、胰岛素瘤、 Prader-Willi综合征等）所致，继发性肥胖占小儿肥胖症比例不足3%。

肥胖是全球性的、重要的健康问题之一，2005年WHO工作报告中估计全球大约16亿成人超重，其中4亿成人肥胖。全球5岁以下儿童，最少2000 万肥胖。在美国成人中约60%体重超重，其中一半为临床肥胖，儿童中约25%体重超重。在发达国家成年人中，男性超重大于女性，但女性肥胖高于男性，儿童中肥胖没有明显性别差异，且肥胖与家庭经济收入呈负相关。在我国，成人超重为22.8%，肥胖率为7.1%，虽远远低于发达国家，但近年来，儿童超重肥胖率呈逐年增长趋势，尤其是在大城市中已达到或接近发达国家水平，与发达国家不同的是在我国男孩肥胖率远高于女孩，2005年我国城市学龄儿童肥胖率男为 11.39%；女为5.01%，且肥胖与家庭经济收入呈正相关。

人们可能认为，肥胖的病因可以简单地表达为能量摄入大于消耗，但事实上远比这复杂得多。迄今为止还不能用一种统一的理论来解释实际生活里个体肥胖发生过程中所出现的各种现象，以及各种影响因素相互之间的作用。目前倾向于把小儿单纯性肥胖的发生看作是众多影响因素“镶嵌”而成，在这种渐进的演变中脂肪细胞发育和能量代谢平衡是两个重要代谢环节。

脂肪细胞的分化、发育

脂肪细胞系是起源于中胚层的多能干细胞经逐步分化、发育而形成的终末细胞系。在人类，这一分化过程最早发生于胚胎第15周，第30周达高峰，妊娠后 1/3期胎儿体内脂肪细胞含量将从5%增加到15%。出生后，前2年，脂肪细胞体积的增大远远大于数量的增加，此时肥胖与非肥胖儿童在脂肪细胞数量的增加方面无显著性差异。非肥胖儿童在2-10岁期间，脂肪细胞体积基本维持恒定，脂肪细胞数略有增加，青春期开始细胞体积再次逐渐增大同时伴有细胞数量的缓慢增加并逐渐达成人水平。在肥胖儿童2岁时脂肪细胞体积方可达到成年人水平，2岁以后脂肪细胞数量迅速增加，虽然限制摄入量可减少细胞数量的增加，但其增长速度仍高于同龄非肥胖儿童。近年来研究认为，人体内存在一个前脂肪细胞池，这种前脂肪细胞与其它纤维细胞在形态和生化特性上十分相似，大量存在于毛细血管内皮细胞周围，其与成熟的脂肪细胞间存在着动态平衡，当这种动态平衡被打破便会导致肥胖的发生。有研究发现当脂肪细胞内的脂肪含量达到1g时，方可引发前脂肪细胞向脂肪细胞的分化过程。因此在任何年龄段，只要出现体重的迅速增加，导致脂肪细胞体积达到该年龄别应有的体积的上限时，均可引发前脂肪细胞向脂肪细胞的分化，这一分化过程是不可逆的，最终导致脂肪细胞数量增加。

机体对能量平衡的反馈调节

脂肪是体内储存能量的唯一地方。因此过多的脂肪堆积意味着摄入的能量超过了机体所消耗的能量。在能量摄入于消耗的各个环节中任何一个部分出现紊乱都可能导致肥胖的发生。观察与研究表明过量喂养可以导致人类肥胖。但是实验性增加热量摄入时，仍有一部分人并不发生超重，似乎在这种人中有一种抵御因过量喂养而造成的体重上升；另一方面对于单纯性肥胖患者，在利用限制入量控制体重的同时，往往伴有能量输出的减少和食欲亢进，这是导致治疗失败的重要原因之一。

显然遗传基因在决定能量代谢与消耗的个体差异方面起到致关重要的作用。1994年，Zhang 等采用定位克隆技术成功的获得了肥胖（ob）基因，使人们对体内脂肪含量的调节有了更新认识。目前研究已证实OB基因只在成熟的脂肪细胞中表达，其表达水平与脂肪细胞内的脂肪含量密切相关，当脂肪细胞内的脂肪含量增加时，肥胖基因表达增加，其产物消脂素（leptin)水平逐步升高，并通过血脑屏障作用到下丘脑，引起食欲下降、消化道吸收抑制、基础代谢率增高等一系列全身性调节反应，避免能量堆积和肥胖形成。此时机体处于能量代谢的负平衡，即能量输出大于摄入；反之当消脂素水平下降时，机体处于能量代谢的正平衡，即能量摄入大于能量输出。有研究发现一些参与调节前脂肪细胞向脂肪细胞分化的分化转录因子可促进OB基因的启动，防止肥胖的发生。近年来已有报道由于消脂素基因或其受体基因突变可引起人类及其罕见的单基因性肥胖。

关于能量消耗方面的研究发现，在人类腹部脂肪细胞上，分布有β3-肾上腺素能受体（β3- AR），当该受体激活后，可引起能量的产生与释放。人群研究显示β3-AR基因的Trp64Arg突变者，其基础代谢率低于非突变人群，且在肥胖人群中，带有β3-AR基因的Trp64Arg突变者较之非突变者更难通过膳食干预控制体重。

总之从前脂肪细胞向脂肪细胞分化过程到OB基因的表达，以及表达产物所参与的一系列反馈调节通路任何一处发生异常均可导致肥胖的易感性增加。近年来，还有调节食欲的神经肽基因突变所致人类遗传性肥胖的报道。迄今为止已发现与肥胖相关的基因有10余种，这些基因的发现不仅解释了肥胖的家族聚集现象，而且也部分解释了人群对肥胖易感性的差异。尽管如此，近年来肥胖在世界范围内的广泛流行仍无法用基因突变来解释，因为短期内遗传基因不可能发生巨大突变，因此环境因素在肥胖的发生中起着举足轻重的作用。关于中国儿童期单纯性肥胖症发生的主要环境危险因素有：

1) 家长动机因素：显福、溺爱、过度喂养

2) 西方饮食模式：甜食、软饮料、快餐

3) 不良饮食习惯：过度饮食、食物选择不科学、进食习惯不良

4) 体育运动少：运动量少、运动方式少、多静坐

值得关注的是近年来研究发现，胎儿宫内环境及围生期环境因素对体重调节和肥胖相关健康问题的易感性，可产生长期基因样影响。如妊娠末期及围生期营养不良虽然成年肥胖发生风险降低，但患高血压、糖耐量异常、心血管疾病风险增加；妊娠早、中期营养不良可使成年期肥胖概率增加；宫内接触糖尿病环境可使后代发生糖尿病和肥胖风险增加。

病史

1) 多食及不良饮食习惯

2) 婴幼儿期往往有过度喂养史

3) 缺乏适当的活动和体育锻炼

4) 往往有家族发病史

5) 一般无临床症状，严重肥胖儿可有轻体力活动即出现心慌、气短易疲劳现象。女孩性发育较早，月经初朝年龄早于非肥胖儿童。少数男孩青春期延迟。

体格检查

应测血压, 我国儿童单纯性肥胖症​调查表明肥胖儿中60%血压高于95百分位。青春期前肥胖儿童身高往往略高于同性别、同年龄儿，但13～14岁以后除个别发育仍高大外，大部分等于或略低于同性别、同年龄健康儿。单纯性肥胖儿童皮下脂肪分布均匀，重度肥胖儿下腹部两侧及大腿上方可见粉红色皮肤浅纹，对于乳房部的脂肪堆积应注意与真的乳房发育进行鉴别, 会阴部的脂肪堆积可使阴茎埋于脂肪垫中而变小。

辅助检查

血总胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白胆固醇可增高, 高密度脂蛋白胆固醇可降低；空腹血糖一般正常，少数增高或出现糖耐量减低，空腹胰岛素及瘦素水平往往升高；GPT增高提示可能有脂肪肝；尿17-羟类固醇较正常高，可误认为库兴综合征，需测定24小时尿游离皮质醇予以鉴别，单纯性肥胖儿后者不升高。

已有研究表明，儿童肥胖更有可能发展为成年人肥胖，而成年人肥胖总是与冠心病​ 、高血压、非胰岛素依赖性糖尿病等严重威胁人类健康，降低生存质量的慢性疾病相伴随。不仅如此，近年来研究已发现这些与成年人肥胖相伴随的慢性疾病在许多肥胖儿童中即已开始出现。其中儿童期肥胖症与高血压的关系近年来备受重视。有报道说50%的高血压儿童是肥胖儿。此外，单纯性肥胖症对儿童的个性、气质、性格、潜能发育以及日后的能力发育、人际交往都有久远的不利影响。有研究认为单纯性肥胖症在儿童期对儿童心理上的压抑和损伤可能比生理性损伤更严重。

小儿肥胖症​主要并发症有高血压、脂肪肝、2型糖尿病、血脂异常、肥胖肺通气不良综合症。

饮食管理

饮食控制必须建立在保证儿童正常生长发育的基础上。应按不同年龄、身高、体重计算热量，订出以低热量、高蛋白、低碳水化合物食谱效果较好。蛋白质可按 2～3g/（kg d），常用的蛋白类食物有瘦肉、鱼、鸡蛋、豆类及豆制品。碳水化合物过多时，可以葡萄糖形式进入机体，刺激胰岛分泌过多的胰岛素，促进脂肪合成，因此要给低碳水化合物饮食。脂肪供给热能特别多，应于限制。避免饥饿感为使食后有饱满感，不使小儿短时间内出现饥饿，可加用蔬菜类，如白菜、卷心菜、菠菜、芹菜等。热卡控制标准5岁以下每日2511.3～3348.4kJ，5～10岁每日3348.4～4185.5kJ，10～14岁每日 4185.5～5022.6kJ。具体供应量可依个别小儿实际情况而定。合理调整三餐热卡比例早餐占全日总热卡的30%～35%，中餐占40%，晚餐 25～30%。

体育锻炼治疗

限制饮食辅以运动锻炼可提高肥胖治疗的疗效，能对减少脂肪起作用的运动是移动体重的运动。在走路或跑步中重要的因素是距离而不是速度，走一公里和跑一公里的减脂效果是一样的。由于机体的生物节律周期，参加同样的运动，下午与晚间比上午多消耗20%的能量，在安排活动时应予注意。表1列出了不同运动所消耗热卡，每去除1磅脂肪约需消耗3500卡热量。表1不同运动所消耗热卡

运动项目	活动30分钟所消耗热卡（kcal）
游泳	518卡
爬楼梯	141卡
快步走	114卡
跳绳	224卡
骑脚踏车	92卡
打网球	175卡
打拳	225卡
看书	44卡

行为疗法

由行为分析、行为日记、家长会、行为矫正等部分组成。按照个体化原则，每个肥胖儿童各自存在的问题，不脱离其家庭日常生活的基本模式，制定行为治疗方案。

药物治疗

美国FDA已批准二甲双胍可用于治疗儿童和青少年的胰岛素抵抗。目前已开始用二甲双胍治疗严重肥胖的儿童和青少年。二甲双胍宜在进餐时服用，可抑制食欲，延长胃肠对葡萄糖的吸收，可在较大儿童中试用。

婴幼儿期

在我国学龄前儿童肥胖症中约半数来自于生后3个月所发生的肥胖，另外相当一部分则由于生后3-4岁肥胖延续而来。因此婴幼儿期是肥胖预防的第一个重要时期，婴儿期主要强调母乳喂养，生后前3个月避免喂以固体食物。在生后4个月时如果小儿已成肥胖，应注意避免继续摄入过量的热卡，推迟固体类食物如米粉、蛋黄添加时间，适量增加水果或蔬菜泥摄入，减少乳量。从家长的动机上不要把食物作为奖励或惩罚幼儿行为的象征。

学龄前期

主要是养成良好的进食习惯，不得偏食糖类、高脂、高热卡食物。养成参加各种体力活动及每天都有一定的体育锻炼的习惯，上述习惯的养成对一身的生活方式都有重大的影响。

青春期

这一时期是迅猛生长发育时期，特别是女孩儿，除了在体格发育上脂肪量增加，同时出现了一些心理卫生问题，如：不少青少年追求苗条，在这种心理压力下会引起许多错误的认识和片面的追求节食减肥。这一时期要加强对营养知识和食物选择的正确教育。对于已经肥胖和可能肥胖的青年予以个别指导并且鼓励双亲参加、共同帮助子女安排生活。