小儿视网膜色素变性-肥胖-多指综合征

(一)发病原因

本病病因和发病机制不全清楚，患者常有家族史和近亲婚配史。

遗传方式不易确定，可能为常染色体隐性遗传。染色体检查常正常，个别报告男性染色体呈XXY型。该病与11、16和15号染色体上的BBS1、BBS2和BBS4位相关，但该病同时侵犯多个系统。

(二)发病机制

根据家系调查分析符合常染色体隐性遗传疾病的传递规律。王振东报告的3例，在该家系同胞中显露的几率为75%，虽与常染色体隐性遗传方式不符，可能是在小家系中比例偏高的缘故。Bowen虽有报道合并性染色体异常，但性染色体异常并非病因，其意义不清楚。本病界限不明确，主要症状常有扩大或缺少，同一家族不同成员的症状也可有完全或不完全型。对此错综复杂的临床变化，多数学者认为是由于本综合征的遗传异质性，很难设想一个单纯的遗传缺陷能引起这些不同的临床表现，性质不同的性腺功能低下。

有人做尸检发现下丘脑或垂体有器质性病变，有人认为可能与间脑、视丘下部和视网膜神经上皮营养不良有关，引起促性腺激素分泌不足，同时合并其他先天异常。

视网膜色素变性为慢性进行性双眼疾病，有明显的家族遗传性，父母或其祖代常有近亲婚姻史，男性患者多于女性，约3：2。常染色体隐性及显性遗传患者发病年龄无太大区别，但视功能损害显性常轻于隐性。偶尔有发展至一定程度后趋于停止者，故预后相对地优于性连锁性与隐性遗传。

男性多见,儿童期发病，通常在10～15岁。患者的平均寿命为男性43岁，女性46.4岁，死因主要有肾脏疾病和心血管疾病等。

一. 临床特点为肥胖、性腺发育不良、色素性视网膜炎、智力低下、多指(趾)畸形及其他异常等

(1)视网膜色素变性：约90%——95%的患者伴发非典型的视网膜或典型的视网膜色素变性。常有视力减弱、“夜盲”，有的甚至完全失明，检查为色素性视网膜炎所致。夜盲为本病最早出现的症状，常于儿童或青少年时期发生，且多发生在眼底有改变之前。开始较轻，随年龄增长而逐渐加重。极少数患者早期亦可无夜盲主诉。

(2)视网膜营养不良，视杆细胞和/或视锥细胞丢失，早期可表现为暗适应能力下降，以后中心视力和视野损害随年龄增加逐渐加重，视网膜电流图显示波幅逐渐下。尚可见眼球震颤、小眼球、上睑下垂、内眦赘皮、圆锥角膜、虹膜缺损、白内障、斜视、近视或远视、婴儿性青光眼等眼部症状。

(3) 性幼稚：外阴呈幼稚型。男婴常呈小阴茎、小睾丸或隐睾。至青春发育期不出现第二性征。国外报告该综合征有75%男患者出现性功能低下，50%女患者出现原发性或继发性促性腺功能低下。

(4)多指(趾)畸形：大多有多指(趾)或并指(趾)，多发生在拇指桡侧或小指尺侧;少数可出现指端分叉等其他指(趾)畸形。

(5)肥胖：以躯干为主。躯干性肥胖的人比整体肥胖及周围性肥胖的人更易患糖尿病、 脑卒中、 高血压及冠状粥样硬化等疾病。

(6)智力低下：程度不等的智力低下。

(7)生长发育缓慢：可呈侏儒状态。凡身高低于同一种族、同一年龄、同一性别的小儿的标准身高的30%以上，或成年人身高在120厘米以下者，称为侏儒症或矮小体型。

(8)其他异常：有颅骨变形、骨质疏松、眼睑下垂、皮肤色素斑、牙齿发育异常、肾脏疾病、心血管疾病等。部分病例尚有聋哑。

二 该病临床表现呈多样性，每个患者并不完全出现所有病变，依据不同的临床表现可分为多个亚型

1.Klein和Ammann分类法：

(1)完全型：有肥胖、智力低下、视力减退、多指(趾)畸形及性腺发育不良5项表现。

(2)不完全型：无多指(趾)畸形或性腺发育不良。

(3)顿挫型：只有一、二项表现或几项不明显的变化。

(4)不典型型：无视网膜色素变性，可有眼部其他症状，如视神经萎缩、外眼肌麻痹、高度近视、小眼球、白内障、虹膜缺损或无虹膜、眼球畸形等。

(5)广泛型：除上述完全型5项表现外，尚伴其他先天异常或遗传性疾病，如体格矮小(侏儒)、毛发稀少或缺如，合并癫痫、锥体外系病变、先天性心脏病、耳聋等。

2..Edwards分类：Edwards按照促性腺激素的升高或降低，将其分为两个类型：

(1)Ⅰ型：结合实验室检查和辅助检查结果以明确诊断，为促性腺激素升高的Alström综合征及Edwards综合征，称Ⅰ型(原发性性腺功能不全)。

(2)Ⅱ型：为下丘脑-垂体功能异常，促性腺激素降低的Laurence-Moon-Biedl综合征，称Ⅱ型(继发性性腺功能不全)。此分类从异常的生理生化改变出发，可促进本综合征病因及发病机制的研究。

内分泌检查：可有性腺功能低下，促性腺激素分泌不足。甲状腺、肾上腺功能无异常。

尿生殖激素检查：尿中促性腺素明显降低、24h尿促性素(FSH)含量低(常在6小白鼠子宫单位以下)、男性24h尿17-酮类固醇含量低于正常、尿中性激素明显减少。

B超检查：可发现性腺(睾丸或卵巢)和子宫发育不良、隐睾等。

X线检查：见颅骨变形、蝶鞍摄片正常,骨质疏松、多指(趾)畸形。

脑电图检查：脑电图可有轻度异常，或可有痫样放电。

睾丸活检：曲精管内缺乏精子形成，但无曲精管透明变性及萎缩现象，间质细胞也无肥大改变。

眼底检查：可发现视神经乳头萎缩，视网膜血管硬化，视网膜色素沉着。

超声心动图检查，胸部X线检查，心血管造影检查，X线骨片检查等可发现各种心血管畸和骨骼畸形。

预防患病婴儿出生：

其先辈多有近亲联烟史，禁止近亲联烟可使本病减少发生。另外，隐性遗传患者应尽量避免与本病家族史者结婚，更不能与也患有本病者结婚。

婚前体检在预防出生缺陷中起到积极的作用，作用大小取决于检查项目和内容，主要包括血清学检查(如乙肝病毒、梅毒螺旋体、艾滋病病毒)、生殖系统检查(如筛查宫颈炎症)、普通体检(如血压、心电图)以及询问疾病家族史、个人既往病史等，做好遗传病咨询工作。

孕妇尽可能避免危害因素，包括远离烟雾、酒精、药物、辐射、农药、噪音、挥发性有害气体、有毒有害重金属等。在妊娠期产前保健的过程中需要进行系统的出生缺陷筛查，包括定期的超声检查、血清学筛查等，还要进行染色体检查。

通过以上技术的应用，防止患有疾病胎儿的出生。

(一)治疗

尚无特殊治疗，可针对性腺功能不全处治，眼底病变药物治疗往往无效。有试用血管扩张剂、维生素A及B1、组织疗法、各种激素、中草药、针灸等方法，或可避免视功能迅速恶化。性腺发育不良可用绒毛膜促性腺激素和(或)雄激素治疗。其他视情况可予以手术治疗，如视网膜色素变性，先天性心脏病的治疗，指(趾)畸形的治疗等。惊厥时给予止惊剂治疗。

随着分子生物学研究的发展，人类处于后基因时代，视网膜色素变性的基因治疗是近年来分子生物学及眼科科研工作热点之一。

(二)预后

本病征病程进展慢，预后不良，严重者可致完全失明。

与其他综合征伴发的视网膜色素变性鉴别

Usher氏综合征：又称视网膜色素变性综合征，为常染色体隐性或显性遗传。有典型的视网膜色素变性，完全性或不完全性神经性耳聋，耳聋可为先天性或出生后早期发生。多数患者还伴有前庭功能紊乱。

Hallgren氏综合征：又称视网膜色素变性耳聋共济失调综合征。系常染色体隐性遗传病。视网膜可为典型的色素变性或无色素性，耳聋为先天性。几乎所有病例均有前庭小脑性共济失调。

Cockayne氏综合征：即侏儒-视网膜萎缩-耳聋综合征。为常染色体隐性遗传。20号染色体为三体，故又称染色体20-三体综合征。婴细儿期发病，数年内死亡。全身表现为侏儒、智能低下、皮下脂肪缺乏而呈老年人容貌，皮肤对阳光敏感使面部有蝶形红斑，皮肤暴露处易发生日照性皮炎，上颌骨突起、颅骨畸形、大耳朵、大后、大足、进行性耳聋等。眼部除视网膜出现与色素变性类似的改变外，尚有虹膜异色、瞳孔不圆、角膜结晶样混浊、眼球凹陷、眼球类震颤等。

Leber先天性黑朦病：发病一般在20个月到5岁之间，眼震、远视。眼底可有色素改变，一般为椒盐状色素。多表现在眼底后部。预后很不好。

由粘多糖代谢障碍引起的Scheie综合症、Hunter综合症、 Sanfilippo综合症;肾上腺白质营养障碍(adrenoleukodystrophy);线粒体肌病(Mitochondrial myopathy,即Kearns-Sayre综合症);植烷酸贮积病(Phytanic acid storage disease,即Refsum病);Friedrich 或Marie 的两种遗传性共济失调及Bemard-Scholz综合症等等，眼底均可出现典型或不典型的视网膜色素变性，因罕见从略。

性功能底下：男患者出现性功能低下，女患者出现促性腺功能低下。可呈侏儒状态，合并癫痫、锥体外系病变、先天性心脏病、耳聋等。

部分患者并发出现先天性心脏病、高血压、糖尿病、小脑发育不全及其他神经系统异常。

眼部并发症：后极性白内障 是本病常见的并发症，一般发生于晚期。青光眼和近视也比较常见。

部分患者有不同程度的听力障碍;甚至具有聋哑。