小儿肥胖通气不良综合征

能量摄入长期超过消耗，导致体内脂肪蓄积过多，至体重显著超过同年龄，同身高正常小儿的标准，肥胖者因体重增加，需要更多的氧，但肥胖者肺不仅不能随之而增加功能，反而肺活量明显低于正常儿童，发生心肺功能不全综合征的主要原因与患者胸腔，腹腔内和全身的脂肪组织增多，导致胸腔容积缩小，膈肌运动受限，患者肺部通，换气功能受限，心脏功能，神经系统受损等一系列改变。

腹部脂肪堆积，腹腔内压力升高，横膈抬高使胸腔压力增高，纵隔障内大量脂肪堆积，胸壁肥厚，限制胸廓扩张和膈肌运动，限制了肺的呼吸功能。全胸顺应性降低，引起肺部通气不良，潮气量减少，肺通气减少，肺功能减弱，患者肺活量、储备呼气量、功能残气量以及全部容量均行减少。且体重的不断增加，其不均匀的换气程度也加大，使安静时动脉血二氧化碳分压升高，而氧分压下降。

重度肥胖者还由于颈部周围脂肪过剩堆积，舌体肥大，舌根后坠，可导致不同程度的上呼吸道阻塞;加上进一步的通气量减少，换气受限，结果是二氧化碳潴留及低氧血症。表现为呼吸困难，不能平卧，睡眠时间歇呼吸，发绀，严重时血中二氧化碳积蓄过多，导致呼吸性酸中毒，可出现神志不清及嗜睡。在睡眠时引起周期性气管闭塞，形成失眠或剥夺睡眠综合征，出现睡眠呼吸暂停(气道阻塞或中枢性)综合征，睡着后每次呼吸之间的间隔时间延长。长期的动脉血二氧化碳分压增高，使中枢神经对高碳酸血症的反应低下，使血中二氧化碳增高所诱发的呼吸中枢兴奋，处于失负状态，对低氧的呼吸反应也不灵敏而出现周期呼吸，扰乱患者休息，造成昼夜嗜睡，精神萎靡不振等。

再由于长时间处于缺氧状态，患者易发生继发性红细胞增多症，血液黏稠度加大，增加了循环阻力，活动中提前动用心力储备，至心功能不足，重度肥胖病病人往往同时伴有总循环血量增加引起的左心负荷过重及静脉回流障碍，静脉压升高，肺动脉高压和右心负荷加重，出现水肿、颈静脉怒张甚至心功能不全。通气功能下降，有氧能力降低等导致气急、呼吸困难，缺氧、发绀，终末期呈肥胖性心肺功能不全综合征，易发生右室肥厚，心脏扩大或出现充血性心力衰竭。

患者临床主要表现为：不能平卧，心悸，口唇发绀，全身水肿，呼吸困难的症状。随着病情的发展，患者出现间歇或潮式呼吸，神志不清，嗜睡或昏睡等。

1.通气不足症状及体征

出现一系列呼吸衰竭症状，如青紫和呼吸窘迫，血气检查见低氧血症及二氧化碳潴留。

2.呼吸方面症状及体征

呼吸浅促，夜间常有呼吸暂停发作，有周围性或混合性睡眠呼吸暂停现象，且伴上呼吸道梗阻及夜间睡眠打鼾现象。

3.心脏方面症状及体征

早期症状有咳嗽，气短，心悸，下肢水肿等症状，长期处于通气不良状态下，可导致慢性肺心病和心力衰竭，右心衰竭加重时，可出现呼吸困难，青紫，尿少等，少数患者有全心衰竭表现。

4.神经系统症状及体征

缺氧，乏力，头痛，头昏，心悸，多汗，烦躁不安，谵妄，抽搐，二氧化碳潴留，可致幻觉，精神异常，白天嗜睡，少数患儿智力减退或迟钝。

1.血气变化

PaO2下降，PaCO2升高。

2.代谢紊乱

主要表现为胰岛素受体异常，葡萄糖转运和代谢能力降低等。常出现高胰岛素血症，胰岛素拮抗，糖耐量减低，血糖增高，同时可出现血脂增高。

3.血象

外周血红细胞增多。

4.X线检查

胸片可见两侧横膈上抬，肺动脉段凸出，右心肥大。

5.肺功能检查

主要表现为限制性通气障碍，肺容量，肺活量，潮气量降低，功能残气量减低，肺活量明显低于正常儿童。

6.心电图检查

心肌缺血缺氧性损害。

体重超过同性别、同身高正常儿均值20%者，为肥胖。体重超过30%～39%者，为中度肥胖，超过40%～59%者，为重度肥胖，超过60%以上，为极度肥胖，根据过度肥胖者伴有通气功能降低，临床表现有心脏及神经系统的症状及体征，结合肺功能检查及血气分析可以作出诊断。

给予吸氧、呼吸兴奋剂、强心药及利尿剂等对症处理，可以取得暂时效果。此外，严格控制饮食，减少体重，才能出现明显疗效，使心肺功能得以改善。

1.减肥

减肥的目的是调整饮食结构，合理地吸收各种营养素，保证人的体质状态良好。采取综合性治疗方案，减肥为预防本病征根本的措施，通过减肥后呼吸动力学异常可逆转，症状减轻，通气改善，睡眠呼吸暂停发作减少。减少能量摄入、增加热能消耗，饮食和运动疗法是主要措施。药疗效果不肯定，副作用多，只能作为辅助手段，外科手术治疗并发症严重，不宜用于儿童。

（1）严格控制总热量

首先放慢吃饭速度，限制巧克力、各种甜点心、糖果、肥肉、含糖饮料、膨化食品、啤酒等；少食米饭、面食、土豆、白薯、苹果、西瓜；多食白菜、油菜、黄瓜、芹菜、胡萝卜、瘦肉、蛋、奶、鸡、鱼、蘑菇、橘子、酸奶等。食物中宜保证含适量必需氨基酸的动物性蛋白（为总蛋白量的1/3），蛋白质摄入量为每天每公斤体重不少于1g。应严格限制脂肪摄入量，同时应限制钠摄入量，以免体重减轻时发生水钠潴留，并对降低血压及减少食欲也有好处。

（2）运动疗法

饮食治疗同时，宜鼓励运动疗法以增加热量消耗。

2.药物治疗

当饮食及运动疗法未能奏效时，可采用药物辅助治疗。药物主要分为六类：食欲抑制剂——中枢性食欲抑制剂、肽类激素、短链有机酸；消化吸收阻滞药——糖类吸收阻滞药、脂类吸收阻滞药；脂肪合成阻滞药；胰岛素分泌抑制剂；代谢刺激剂；脂肪细胞增殖抑制剂。常用的药物有苯丙胺、芬氟拉明、西拉吲哚（氯苯嘧吲哚）等。

（1）碘塞罗宁（三碘甲状腺原氨酸）和类利尿剂

应用碘塞罗宁和类利尿剂可使体重下降明显，但危险性大，可引起心律失常。

（2）食欲抑制剂

苯丙胺类可抑制食欲，但疗效差，副作用大，一般不用。

（3）考来烯胺、新霉素

引起脂痢而减轻体重，副作用大。

（4）人绒毛膜促性腺激素

可使体重迅速下降，副作用大。

（5）黄体酮

可提高中枢对二氧化碳及缺氧的反应性，使通气增加而改善气体交换，纠正呼吸性酸中毒，改善心衰及红细胞增多症，但睡眠性呼吸停止仍存在。

3.改善通气

局部铁肺、气管切开等使低氧血症，二氧化碳潴留及肺心病得到改善。

4.吸氧

低浓度氧吸入可改善缺氧及心力衰竭，避免用高浓度氧，否则可致肺泡通气不良更严重。

5.防治呼吸道感染

呼吸道感染常是本病发展为急性呼吸衰竭及死亡的直接原因。

6.抗凝治疗

防治血栓形成及栓塞。

7.控制肺心病

心力衰竭及呼吸衰竭的积极有效治疗。

8.手术治疗

胃或小肠通路改道术、下颌骨牙床钢丝固定术、迷走神经切断术对减肥有效，但副作用大，甚至有危险，故难以接受和推广。