维生素K缺乏症

维生素K是一种人体必需的脂溶性维生素，在凝血过程中起重要作用。在绿叶蔬菜和各种食用油例如大豆、棉籽、菜籽和橄榄油中维生素K的含量高。维生素K也可以由肠道细菌合成。

维生素K主要有三种类型：K-1来源于植物；K-2由肠道菌群产生的；K-3是人工合成的水溶性维生素K。

维生素K缺乏症可以发生在任何年龄，但婴儿最为常见。经胎盘向胎儿输送的维生素K水平低，母乳中维生素K水平低，婴儿肠道细菌合成的维生素K量少都可以造成婴儿维生素K缺乏，并可导致新生儿出血性疾病。但是，孕妇补充过量维生素K可以导致新生儿黄疸。

成人可以从蔬菜和其他各种食物中摄取维生素K，并且维生素K可以在体内循环利用，成人还具有足够的肠道菌群生产维生素K，所以维生素K缺乏症十分罕见。

饮食是维生素K的主要来源，成人每日需要量为100-200毫克。维生素K有80-85%主要从回肠末端吸收。有效的吸收依赖于胆盐和正常脂肪的吸收。并且要求回肠绒毛具有正常功能。一个健康人如果完全不能从饮食中获得维生素K，体内的维生素K储备只够1周的代谢消耗。

维生素K是凝血过程的辅助因子。凝血因子前体通过维生素K依赖的γ-谷氨酰羧化酶转换成为活化形式——γ羧基谷氨酸[5-7]。这一过程中维生素K依赖的蛋白通过钙离子通道结合到磷脂表面的，从而启动正常的血栓形成过程。维生素K作为羧化酶的辅因子，作用机制尚未明确。

骨基质蛋白，特别是骨钙素和许多凝血因子一样，在钙离子参与的γ-羧化过程中也依赖维生素K。

婴儿维生素K缺乏可以表现为新生儿出血性疾病，可以造成颅内和腹膜后出血，常见发生于出生后1-7天。新生儿迟发的出血性疾病可以推迟到生后3个月发生。

由于维生素K参与骨钙素的γ羧化，是骨的合成的重要环节。骨质疏松症与维生素K缺乏密切相关[8-10]。

维生素K缺乏症的患者如果可以早期识别并予以适当治疗，预后良好。至今尚无由于维生素K缺乏导致死亡的报道。但是如果维生素K缺乏得不到控制，可能会发生严重的出血。出血的发病率与维生素K缺乏的严重程度相关。

维生素K经胎盘运送量低、肝脏凝血酶原合成功能不成熟、母乳中维生素K含量不足，并且新生儿的肠道处于无菌状态都是婴儿维生素K缺乏的原因。

在成人，维生素K缺乏的原因包括：

·慢性疾病

·营养不良

·酗酒

·反复腹部手术

·长期肠外营养

·吸收不良

·胆汁淤积性疾病

·肝病

·囊性纤维化

·炎性肠病

·药物——头孢类抗生素、华法林、水杨酸盐、抗惊厥药和某些磺胺类药物

·大量输血

·弥散性血管内凝血（DIC）

·重度肝脏疾病，如病毒性肝炎后的肝硬化、酒精性肝硬化、肝肿瘤、淀粉样变性、高雪氏病和其他原因降低了维生素K依赖凝血因子的合成。患者如果出现严重出血可以补充维生素K并予以新鲜冷冻血浆纠正凝血异常。

吸收不良综合征影响维生素K在回肠的吸收。乳糜泻、热带口炎性腹泻、克隆氏病、溃疡性结肠炎、蛔虫感染、细菌过度生长、慢性胰腺炎和腹部手术后的短肠综合征都可以导致维生素K吸收不良。可以补充维生素K来纠正[13]。

胆道疾病，如胆总管结石和狭窄导致梗阻、原发性胆汁性肝硬化、胆管癌、慢性胆汁淤积，可以造成脂肪消化不良。脂肪吸收减少导致脂溶性维生素缺乏症，如维生素K缺乏[4]。此外，手术和胆道T管引流也可导致维生素K缺乏。

摄入缺乏可以发生在营养不良、酗酒、肠外营养长期未添加维生素K的患者。维生素E过量可拮抗维生素K而延长凝血酶原时间（PT）。

各种药物，如消胆胺与胆汁酸结合可以抑制脂溶性维生素的吸收。香豆素阻断维生素K环氧化物还原酶和维生素K还原酶的作用，从而诱导细胞内维生素K缺乏。头孢哌酮、头孢孟多、水杨酸盐、乙内酰脲、利福平、异烟肼和巴比妥类等药物可以诱发维生素K缺乏，但机制尚不明确。

维生素K的两个主要来源出现问题——饮食中摄入不足或是肠道细菌缺乏都可以导致健康人发生凝血异常。

维生素K缺乏可发生在任何年龄，婴儿最常见。维生素K缺乏症在不同的地区发生率有所不同[3]。5岁以下的婴幼儿无症状性维生素K缺乏症的发生率可以高达50%。0.25-1.7 %的婴儿可以出现明显的出血症状。出生后母乳喂养婴儿，如果不做维生素K预防性补充，晚期出血性疾病的发病率是20/100000。

病史

低凝血酶原血症是具有诊断意义。出血尤其是在轻微创伤后的出血是维生素K缺乏症的主要症状。任何部位都可以发生出血。粘膜及皮下出血的部位可以有：鼻衄、血肿、消化道出血、月经过多、血尿、牙龈出血和静脉穿刺部位渗血。皮肤瘀斑十分常见。

体格检查

可见瘀斑、瘀点、血肿，以及外科手术或穿刺部位渗血。婴儿还可以伴有其他生理缺陷，如脸、鼻、骨骼和手指的发育不良。

出血性疾病的诊断应首先排除维生素K缺乏症。维生素K缺乏相关的出血与肝衰竭相关出血最佳的鉴别方法是测定凝血因子V的含量。因子V是由肝脏合成，不依赖维生素K。重症肝病患者，因子V和维生素K依赖的凝血因子全部减低；而维生素K缺乏症患者，因子V的水平正常。

1. 与所有出血性疾病进行鉴别。

2. 肝功能异常诱发出血：维生素K缺乏相关的出血与肝衰竭相关出血最佳的鉴别方法是测定凝血因子V的含量。因子V是由肝脏合成，不依赖维生素K。重症肝病患者，因子V和维生素K依赖的凝血因子全部减低；而维生素K缺乏症患者，因子V的水平正常。

3. 其他疾病的鉴别诊断：

以下的实验室检查结果可能会有异常：

PT和APTT：维生素K缺乏症患者PT升高而APTT正常[13]。在严重缺乏状态PT、APTT都可升高。

DESγ-羧基凝血酶原[ DCP ]：是当前最敏感的指标，在维生素K缺乏状态时升高[15]。

维生素K缺乏诱导蛋白[PIVKA]：结果升高[15]。

血清维生素K水平检测：范围是0.2-1.0ng/ml。血清维生素K水平还受到饮食的影响。

维生素K缺乏的治疗取决于出血的严重程度和基础疾病状态。最有效的治疗方法就是外源补充维生素K。需要注意注射部位可能会出现血肿。危及生命的出血，需要首先补充新鲜冰冻血浆，然后再予以维生素K。

在成人，维生素K-1可以经皮下或肌肉注射。如果经补充维生素K仍不能纠正PT，则需考虑可能存在肝脏疾病或DIC。

如果担心肌肉或皮下注射形成血肿，维生素K也可以口服，根据缺乏的严重程度，予以5到20毫克。口服剂型的吸收需要回肠内胆盐参与而不够稳定。口服剂型适用于无症状的维生素K缺乏。

维生素K-3，是一种人工合成的水溶性化合物，用于治疗消化不良和吸收不良综合征相关的维生素K缺乏；但是，由于高剂量应用可能诱发溶血，所以不适用于新生儿。

在紧急情况下，可以把10-20毫克维生素K1溶解在5%的葡萄糖或0.9%的生理盐水中静脉点滴。点滴时，需要密切监测患者病情。偶见心肺骤停和/或休克发生。维生素K-1静脉给药可以在12-24小时之内纠正维生素K缺乏。

患者应就诊血液科和消化科。

血液科医生可以帮助患者排除其他与维生素K缺乏相似表现的疾病。可以由血液科医生安排PT、APTT、出血时间和血清DCP水平（PIVKA水平）的检测，用于诊断维生素K缺乏。

消化科医生可以帮助患者除外炎性肠病、吸收不良和肝病等导致维生素K缺乏的疾病。

饮食

富含维生素K的食物有：油类，如：橄榄油、菜籽油、棉籽油和大豆油；各种绿叶蔬菜，常见的有：豌豆、蚕豆、菠菜、芦笋、西兰花；还有燕麦、全麦。

药物

药物治疗的目的是纠正维生素K缺乏、防止并发症的发生。新生儿通常给予维生素K-1肌肉注射预防出血。在成人，维生素K-1一般予以皮下注射或肌肉注射。如果PT仍不正常，应注意进一步除外肝脏疾病或DIC。

一些小型研究显示新生儿维生素K预防性用药可能会增加未来罹患癌症的风险。但是经过大型研究，除外了二者之间的相关性[16-17]。

研究发现，膳食中较高的维生素K摄入可以显著减少髋部骨折的发生风险。

维生素K

维生素K1促进肝脏凝血因子合成。口服制剂需要在小肠混和到胆汁中吸收，因此不适于紧急情况下迅速纠正维生素K缺乏。维生素K1在肝脏代谢，从胆汁和尿中排泄。维生素K1比维生素K3（水溶性）疗效更快更持久。注射制剂需要避光应用。

新鲜冰冻血浆

可以用于血液成分缺陷的患者。