维生素D缺乏病

维生素D缺乏病(vitamin D deficiency)是由于日晒少(皮肤经紫外线照射后，可使维生素D前体转变为有效的维生素D)、摄入不足(奶、蛋，肝、鱼等食物)、吸收障碍(小肠疾病)及需要量增加(小儿，孕妇、乳母)等因素，使体内维生素D不足而引起的全身性钙，磷代谢失常和骨骼改变。其突出的表现是小儿的佝偻病(rickets)和成人的骨软化症(osteomalacia)并同存骨质疏松症(osteoporosis)，同时影响神经、肌肉、造血，免疫等组织器官的功能，严重影响儿童的生长发育。

佝偻病和骨软化病是维生素D缺乏在临床特有的表现，佝偻病发生于生长发育中的婴幼儿及儿童时期，骨软化症发生于成年人，临床表现存在明显的差别。

1.佝偻病

(1)症状：主要为精神神经症状见于佝偻病的活动初期和极期，小儿易激惹，烦躁，睡眠不安，夜惊，夜哭，多汗，由于汗水刺激，睡时经常摇头擦枕，以致枕后脱发(枕秃)，随着病情进展，出现肌张力低下，关节韧带松懈，腹部膨大如蛙腹，患儿动作发育迟缓，独立行走较晚，重症佝偻病常伴贫血，肝脾肿大，营养不良，全身免疫力减弱，易患腹泻，肺炎，且易成迁延性，患儿血钙过低，可出现低钙抽痉(手足搐搦症)，神经肌肉兴奋性增高，出现面部及手足肌肉抽搐或全身惊厥，发作短暂约数分钟即停止，但亦可间歇性频繁发作，严重的惊厥可因喉痉挛引起窒息。

(2)骨骼改变：随着病情进展，出现骨骼改变，多见于佝偻病活动极期，骨骼的改变与年龄，生长速度与维生素D缺乏程度等因素有关：

①头部颅骨软化多见于3～6个月婴儿，以枕骨或顶骨为明显，手指压迫时颅骨凹陷，去掉压力即恢复原状(如乒乓球感觉)，6个月后颅骨增长速度减慢，表现为骨膜下骨样组织增生，额骨，顶骨隆起成方颅，严重时尚可呈十字颅，鞍状颅，此外尚有前囟迟闭，出牙迟，齿质不坚，排列不整齐。

②胸部两侧肋骨与肋软骨交界处呈钝圆形隆起称“肋串珠”，以第7～10肋为显著;肋骨软化，受膈肌牵拉，其附着处的肋骨内陷形成横沟(称为赫氏沟);严重佝偻病胸骨前突形成鸡胸;胸骨剑突部内陷形成漏斗胸，由于胸部畸形影响肺扩张及肺循环，容易合并重症肺炎或肺不张，以上畸形多见于6个月～1岁婴儿。

③脊柱及四肢可向前后或侧向弯曲，四肢长骨干骺端肥大，腕及踝部膨大似“手镯”“脚镯”，常见于7～8个月，1岁后小儿开始行走，下肢长骨因负重弯曲呈“O”形或“X”形腿，“O”形腿凡两足靠拢时两膝关节距离在3cm以下为轻度，3cm以上为重度，“X”形腿两膝靠拢时两踝关节距离及轻，重判定标准同“O”形腿。

早期轻型佝偻病如能及时治疗，可以完全恢复，不留下骨骼畸形，重型至恢复期可遗留轻重不等的骨骼畸形，如方颅，鸡胸，“O”形或“X”形腿，大多见于3岁以后。

2.骨软化病 常见的症状是骨痛，肌无力，肌痉挛和骨压痛，早期症状可不明显，常见背部及腰腿疼痛，活动时加剧，肌无力是维生素D缺乏的一个重要表现，开始患者上楼梯或从座位起立时很吃力，骨痛与肌无力同时存在，患者步态特殊，被称为“鸭步”，最后走路困难，迫使病人卧床不起，体检时患者胸骨，肋骨，骨盆及大关节处，往往有明显压痛，骨骼畸形有颈部缩短，头下沉，脊柱后侧凸;鸡胸，骨盆狭窄，造成分娩困难，不少病人发生病理性骨折。

3.其他临床类型

(1)先天性佝偻病：多见于北方寒冷地区，发病率为16.4%，本病多见于早产儿，多胎，低体重儿，冬春季出生婴儿，母孕期有维生素D缺乏史，缺少动物性食品，少见阳光;或孕妇体弱多病，患肝肾或其他内分泌疾病，孕妇经常发生手足搐搦，腓肠肌痉挛，骨痛，腰腿痛等症状，重者可有骨软化病，新生儿临床症状可不明显，部分有易惊，夜间睡眠不安，哭吵，体征以颅骨软化，前囟大，直通后囟，颅骨缝宽，边缘软化为主，胸部骨骼改变如肋软沟，漏斗胸较为少见，X线检查腕部正位片是诊断本病的主要依据，先天性佝偻病显示典型佝偻病变化，血液生化改变仅能供诊断参考。

(2)晚发型佝偻病：多见于北温带地区，好发于冬末春初季节，5～15岁儿童，日晒不足，维生素D摄入不足，与生长速度较快或有身高剧增等因素有关，临床表现行走乏力，下肢疼痛，尤其是膝，踝关节或足跟痛，常诉腓肠肌痉挛，此外，尚有多汗，睡眠不安等症状，病程长者可有下肢变形(“O”形或“X”形腿)，少数可见肋外翻或鸡胸等胸廓畸形，实验室检查显示25-(OH)D降低(<24～96nmol/L)，碱性磷酸酶增高(>30金氏单位)，血钙，血磷降低，X线腕部摄片可显示轻重不等的维生素D缺乏性佝偻病变化，根据实验室与X线检查可除外生长痛，风湿病，类风湿病等。

(一)发病原因

1.日光照射不足 如果有充足的紫外线照射，人的皮肤能产生足够的维生素D，产生维生素D的量与紫外线的强度，照射时间和皮肤暴露的面积成正比，在冬春季节因寒冷缺少户外活动或在多雾地区，工业城市空气污染严重，高楼林立都可使紫外线照射不足。

2.维生素D摄入不足 多见于在2岁前未进食有维生素D强化奶制品的婴幼儿和长期母乳喂养又没有及时补充鱼肝油的孩子，小儿由于生长速度迅速易引起相对缺乏，尤其在早产儿，双胎和低出生体重儿出生时体内维生素D，钙，磷储存少，出生后生长快易患佝偻病，多次妊娠和长期哺乳的母亲体内储备钙大量消耗,若维生素D摄入不足很快出现骨软化病。

3.维生素D吸收不良及活化障碍 慢性乳糜泻，肝，胆，胰疾病影响维生素D的吸收利用，在老年人由于皮肤合成维生素D的效率降低和肠道维生素D的吸收率下降使骨质疏松症加剧，肝，肾严重病变影响维生素D羟化为活性的25-(0H)D和1，25-(OH)2D。

维生素D依赖性佝偻病为常染色体隐性遗传综合征,Ⅰ型为25-(OH)D 1α羟化酶的功能受损，Ⅱ型系基因突变致1,25-(OH)2D受体损害。

苯巴比妥药物可诱导肝微粒体酶改变，使维生素D 25-羟化酶的活性下降，并促进胆汁分泌，使维生素D降解加快，从而降低血清中维生素D和25-(OH)D的浓度。

(二)发病机制

维生素D缺乏时肠道内钙磷吸收减少，使血钙，血磷下降，血钙下降促使甲状旁腺分泌增加，后者有促进破骨细胞溶解骨盐作用，使旧骨脱钙，骨钙进入血中维持血钙接近正常，但甲状旁腺素可抑制肾小管磷的再吸收，以致尿磷增加，血磷降低，血液中钙磷乘积降低(<40)，使体内骨骼成骨过程钙化受阻，成骨细胞代偿性增生，造成骨骺端及骨膜下骨样组织堆积，引起佝偻病及骨软化病。

如果甲状旁腺反应迟钝，骨钙不能很快游离到血中，则血钙下降，如血总钙下降到1.75～1.87mmol/L(7～7.5mg/dl)，血游离钙低于0.88～1.0mmol/L(3.5～4.0mg/dl)以下，出现手足搐搦低钙惊厥。

血液生化检查：佝偻病，骨软化病活动期血钙可正常或偏低[正常2.2～2.7mmol/L(9～11mg/dl)];血磷降低[成人正常0.9～1.3mmol/L(2.8～4mg/dl)，儿童正常1.3～1.9mmol/L(4～6mg/dl)]，钙磷乘积<30(正常40)。

血碱性磷酸酶增高(正常15～30金氏单位)，此法是诊断佝偻病常用的指标，但缺乏特异性，且受肝脏疾病影响较大，近年来提倡骨碱性磷酸酶测定，正常参考值为≤200μg/L，血清中碱性磷酸酶以骨碱性磷酸酶为主，为成骨细胞所分泌，当维生素D缺乏时该细胞活跃，血清中骨碱性磷酸酶升高，升高程度与佝偻病严重程度密切相关，对佝偻病早期诊断敏感性高，血清25-(OH)D正常12～200nmol/L(5～80ng/ml);血清1，25-(0H)2D正常40～160pmol/L(16～65pg/ml)，由于25-(OH)D的浓度比1，25-(OH)2D高三个等级，即使25-(OH)D处于低水平的维生素D缺乏病人也有足够的25(OH)D-1羟化酶的基质，因此血清1，25-(OH)2D浓度对评价维生素D缺乏几乎没有价值，恢复期血液生化检查均恢复至正常。

1.X线骨骼检查 佝偻病早期仅表现长骨干骺端临时钙化带模糊变薄，两边磨角消失，典型改变为临时钙化带消失，骨骺软骨增宽呈毛刷样，杯口状改变，骨骺与干骺端距离加大，长骨骨干脱钙，骨质变薄，骨质明显稀疏，密度减低，骨小梁增粗，排列紊乱，可有骨干弯曲或骨折，恢复期临时钙化带重现，渐趋整齐，致密，骨质密度增加。

骨软化病早期X线可无特殊变化，大部分病人有不同程度骨质疏松，骨密度下降，长骨皮质变薄，有些伴病理性骨折，严重者X线表现脊柱前后弯及侧弯，椎体严重脱钙萎缩，呈双凹型畸形，骨盆狭窄变形，假性骨折(亦称Looser带);可认为成人骨软化病X线改变的特征，为带状骨质脱钙，在X线片上出现长度从几毫米到几厘米不等的透光带，透光带一般与骨表面垂直，这些透光带常为双侧性和对称性，尤以耻骨，坐骨，股骨颈，肋骨和肩胛腋缘处为典型。

2.骨矿物质含量 目前成为研究骨代谢疾病的各种病理因素所致骨矿化异常的一项重要指标，目前国内较普遍采用有单光子吸收法，用此法测定不同病期佝偻病骨矿含量，发现佝偻病初期和极期骨矿含量均下降，对佝偻病及骨软化病的诊断有较大意义。

1病史

(1)母亲的饮食习惯，孕期是否补充维生素D及钙剂。

(2)患儿是否属早产或未成熟儿，出生季节，喂养史及辅助食品添加情况，居住条件，日照，维生素D及钙剂添加情况。

2.症状 早期由于低血钙可见多汗，特别在头部出汗，与室温及季节无关，睡眠时惊悸，易哭，烦躁不安，手足搐搦(血钙下降至1.996mmol/L，即80mg/L)，贫血，反复呼吸道感染，以上症状多见于6个月以内的婴儿，成人骨软化病，女性多见，可有四肢酸痛，尤以夜间为甚，多在腰背部沿脊神经放射。

3.体征 面色苍白，肌肉松弛，枕部秃发，乳牙迟出，囟门晚闭，发育延缓，颞枕部由颅骨软化而引起的“乒乓头”;胸部检查在肋骨和肋软骨交界处有肋串珠，有肋骨外翻，肋软沟(Harrison沟)和“鸡胸”，四肢的腕踝部有钝圆形隆起的“手镯”，“脚镯”，两腿踝关节靠拢而两膝关节离开者为“O”形腿;反之膝关节靠拢而踝关节离开者为“X”形腿，离开3cm为轻度，3～6cm为中度，>6cm为重度。

1.肾性佝偻病(renal rickets) 由先天性肾发育不全，慢性肾炎等而致肾功能减退，引起骨骼畸形，血钙虽低，但很少引起手足搐搦的。

2.肾小管性酸中毒临床表现主要为低血钾和佝偻病，并可出现肾钙化或肾结石。

3.范可尼综合征 以氨基酸尿，肾性糖尿，尿磷增多，低血磷，发育迟缓和重度佝偻病为特点， 4.其他 应与体弱多汗，轻度脑积水的头颅增大，各种原因引起的智能低下，动作发育迟缓，克汀病(骨龄落后)以及软骨营养不良(遗传性疾病)等病相鉴别。

并发症多见于小儿，主要是引起婴儿抬头、坐、站、行走都较晚。关节松弛而有过伸现象，大脑皮层功能异常条件反射形成缓慢，语言发育落后，贫血等症状。在一些比较严重的维生素D缺乏病的患儿中，还会出现其他的骨骼变形，如鸡胸、漏斗胸、X型腿、O型腿、肋串珠、手镯和脚镯等。

药物治疗：　　

1.维生素D应用 　　

(1)口服法：活动早期，婴幼儿每天给维生素D 62.5～125μg(0.25万～0.5万U)，成人每天给125～250μg(0.5万～1万U)。活动极期，婴幼儿每天给维生素D 125～250μg(0.5万～1万U)，成人每天服维生素D 250～500μg(1万～2万U)，治疗量持续用1个月后改为预防量。恢复期可用预防量维持，婴幼儿每天10～20μg(400～800U)，成人25μg(1000U)。为防止同时摄入大量维生素A，宜用单纯维生素D制剂 (维生素D2片或胆维丁乳剂)。 　　

(2)肌内注射：凡有吸收不良、或婴幼儿不能坚持口服者可考虑采用肌内注射维生素D3 7500μg(30万U/支)作为突击疗法。活动早期或轻度患儿可肌内注射维生素D3 7500μg(30万U)1次。中度至重度者，可肌注维生素D3 7500μg(30万U)2～3次，每次间隔1～2个月。上述剂量完成后1个月，仍以预防量口服维持至2岁。成人在活动极期也可肌注维生素D3 1.5万μg(60万U);根据病情用1～2次，每次间隔1个月。以后继用预防量。治疗3个月后疗效不显著，应查明原因，除外抗维生素D佝偻病。 　　

2.钙剂 中国营养学会推荐每天膳食钙的参考摄入量为：0～6个月300mg，7个月～1岁400mg，1～3岁600mg，4～10岁800mg，青少年为1000mg。孕妇和乳母，绝经期妇女和老年人则需要1000～1200mg，奶制品是钙的最好来源，在膳食中注意补充小鱼、小虾、豆制品、海藻和绿叶蔬菜。在补充维生素D 时应适量给予钙剂。应选用含元素钙高、胃肠道刺激性小的钙剂。

正常情况下维生素D的代谢和血清钙、磷浓度的变化有一系列的反馈调节，所以一般不致使人中毒。长期服用大剂量维生素D，由于维生素D及其代谢物在血中过饱和可引起中毒。对维生素D敏感者也可导致中毒。一般认为超过正常生理需要量50～100倍，如小儿每天用维生素D500～125μg(2万～5万U)，连服数周或数月即可发生中毒，关于维生素D的耐受量和中毒量个体差异颇大。误服大量维生素D制剂也可引起急性中毒。维生素D中毒的表现主要是高血钙症，异位性钙化及纤维性骨炎。异位性钙化可发生于多种脏器如主动脉、心脏、软组织、较严重的为肾脏钙化导致肾功能衰竭，发生于骨髓使骨硬化。临床表现为厌食、恶心、呕吐、头痛、无力、低热、嗜睡、口渴、多尿，尿中出现糖、蛋白质、红细胞和管型、尿钙阳性。血钙＞3mmol/L(12mg/dl)。X线检查长骨干骺端临时钙化带密度增加及增宽，骨干皮质增厚，骨质疏松或骨硬化。如考虑有维生素D过量，应立即停药，限制钙和维生素D摄入。口服泼尼2mg/(kg?d)，也可使用降钙素50～100U/d，肌内注射或使用二磷酸盐及补充水分，大部分患儿能恢复。

维生素D缺乏病的预防应从围生期开始，孕妇应有户外活动，多晒太阳，供应丰富的维生素D、钙、磷和蛋白质等营养物质。妊娠后期7～9个月可每天服维生素D25μg(1000U)或给维生素D22500～5000μg(10万～20万U)一次口服，每天应由膳食中补充1000mg元素钙，不足的需用钙剂补充。新生儿期应提倡母乳喂养尽早开始户外活动，接触日光，由于紫外线不能穿透玻璃，因此应开窗晒太阳。目前认为新生儿即有维生素D缺乏或亚临床维生素D缺乏的危险。我国的维生素D膳食推荐量为10μg/d(400U/d)。婴幼儿需采取综合性预防措施，如提倡母乳喂养，及时添加辅食，每天1～2h户外活动、补充维生素D、增加维生素D强化奶制品的摄入等。对于早产儿、双胎、体弱儿、生长发育特别迅速的小儿可用维生素D37500μg(30万U)一次肌内注射，也可口服胆维丁乳剂(商品名为英康利)15mg/支，内含维生素D330万U。青少年、成年人、老年人和绝经期妇女亦应摄入维生素D和钙剂，以预防骨软化病和骨质疏松症的发生。