烧伤休克

　　大面积烧伤后４８－７２小时内为休克期。休克的原因是由于烧伤组织毛细血管通透性增强，血浆渗出，有效回流量减少造成的。烧伤休克为低血容量休克，因此防治休克的有效手段是输液疗法。休克兴奋期较长而明显。这是因为烧伤后的体液外渗和有效循环血量的减少是逐渐发生的。伤员精神兴奋，烦躁不安，脉快而有力，血压可维持正常或偏高，这是烧伤休克兴奋期的表现，要抓紧治疗，切勿被暂时的假象所迷惑而忽略休克的诊治。烧伤休克的发生时间与严重程度与烧伤面积和烧伤深度有密切关系。烧伤面积越大，深度面积越广，休克发生越早越严重，持续时间越长。一般为2－3天。这期间血容量不断变化，因此必须严密观察病情，及时分析病情，积极坚持抗休克治疗。有明显的电解质紊乱与血浆渗透压改变。主要表现为血液浓缩，低钠血症，酸中毒或低蛋白血症。

　　1.脉搏（心率）增速：这是由于烧伤后儿茶酚胺分泌增多，使心率加快，严重时可增至130次／分以上，脉搏细弱。

　　2.尿量减少（一般指成人尿量每小时在20毫升以下）：是烧伤休克的重要且较早的表现，如果肾功能未严重损害，尿少一般能反映组织血液灌流情况和休克的严重程度。尿少的主要原因是血容量不足，肾血流量减少所致。当然尚与抗尿激素和醛固酮增多有关。如出现无尿，多示收缩压在10.7kPa以下。

　　3.口渴：为烧伤休克较早的表现。

　　4.烦躁不安：出现较早，是脑细胞因血液灌流不良，缺氧的表现。

　　5.恶心呕吐：出现也较早，如频繁呕吐常示休克较重。其原因也是脑缺氧。

　　6.末稍循环不良：较早的表现是浅静脉充盈不良。皮肤发白肢体发凉。

　　一般根据临床表现足可作出烧伤休克的诊断。如条件许可。必要的化验检查如血浆渗透压，血细胞压积，红细胞计数，血红蛋白计数，血红蛋白等，有助于烧伤休克的早期诊断，亦可作治疗参考。

　　治疗原则：烧伤休克的防治，当前仍取补液疗法为主的综合措施。伤后２－３天的休克期内补充血容量，纠正电解质紊乱、酸中毒和低蛋白血症，持续监测心、肺、肾、胃肠、血液系统的变化，预防并发症。 (a)补液疗法：1.按全国公式制订输液计划：烧伤后第一个２４小时输入胶晶体液量＝烧伤面积（Ⅱ度＋Ⅲ度）×体重（Ｋｇ）×１．５（小儿为１．８；婴儿为２．０）；另加生理量２０００－３０００ｍｌ。（小儿生理量为６０－８０ｍｌ／Ｋｇ；婴儿为１００－２００ｍｌ／Ｋｇ）。胶体和晶体的比例为１:１，或１:２。输液速度在伤后８小时内均匀输入总液量的１／２；另１／２量在后１６小时内均匀输入。第二个２４小时补入的胶晶体量为第一个２４小时的一半，生理量仍为２０００－３０００ｍｌ。第三个２４小时输入的胶晶体量则为第二个２４小时的一半，生理量仍为２０００－３０００ｍｌ。经常维持病人（成人）尿量３０－５０ｍｌ／小时。

2.、输液治疗注意点： (1)胶体液指血浆、全血、人体白蛋白溶液、低分子右旋糖酐、“７０６”代血浆等。后两种的用量不宜超过１０００ｍｌ。晶体液包括平衡盐溶液、等渗盐水和等渗碱性液（碳酸氢钠和乳酸钠溶液）。电解质液与碱性液之比一般为２:１，如有血红蛋白尿或严重酸中毒时，碱性液输入量可增至１:１。如缺少胶体液，可用电解溶液代替。基础生理量指５％或１０％的葡萄糖溶液，成人每日为２０００－３０００ｍｌ。如因暴露疗法、室内温度、天气炎热、创面用烤灯或热风机烘等，可增加输入量以经创面、皮肤和肺呼吸等不显性失水。 (2)成人烧伤＜２０％／Ⅱ度，小儿＜５％－１０％，无恶心呕吐者，应及早进量进食。幼儿可饮母奶。大部份伤员不需静脉输液。头面颈部组织较疏松，烧伤后水肿重，尤其小儿头面烧伤）５％要预防休克，应予输液。 (3)成人烧伤面积在２０％－３０％，可静脉输液加口服流质，补液以电解质为主，胶体液可用右旋糖酐：Ⅲ度烧伤者，胶体以全血、血浆为主，适量右旋糖酐。 (4)计算的补液与成份，必须切实按时、按质，按量输入。在烧伤休克期２－３天内，中断输液或输液过慢均可发生休克。 (5)进行输液治疗时，必须强调尿量监测。因尿量的减少先于血压、脉搏的变化。血压低，脉压差小，尿少，表示 血容量不足或已有休克，应先输入胶体液；血压、脉压差正常，尿少，应先输入电解质液或水份。输入右旋糖酐可使尿比重上升。 (6)输液抗休克时，注意采取保暖，更换潮湿敷料，减少搬动，充分止痛，吸氧，防感染综合治疗。

(b)特殊情况的处理： 1.来院时伤员已处于严重休克，应立即进行静脉切开，快速输液，成人每小时可输电解质液、全血、血浆约１０００ｍｌ左右，至病情改善，开始排尿，再按尿量、脉搏、血压，肺部有无罗音等调整输液量与速度。为减轻再灌注损伤，需给予给生素Ｃ、Ｅ、辅酶Ｑ１０等自由基清除剂。为改善心脏功能，及早输５％碳酸氢钠，纠正酸中毒，并给能量合剂。 2.少尿无尿：应先补充血容量抗休克，不给利尿剂。血容量基本补足，待血压上升时，可用甘露醇（０．５－１．０／Ｋｇ）。重复应用利尿剂仍然少尿或无尿者，应考虑有无急性肾衰。 3.血红蛋白尿与肌红蛋白尿：应增加输液量并输碱性溶液以碱化尿液，要求尿量达到８０－１００ｍｌ／小时，及早输甘露醇。记录尿颜色及尿量变化，直至尿液清亮为止。

　　用药原则：1.治疗原则补液及用“Ａ”＋“Ｂ”类抗菌素药物。 2.给予大量血浆及白蛋白治疗。

　　疗效评价：1.休克期安全度过。 2.过不了休克期，出现并发症。