老年癌症病人的急性感染

(一)发病原因

化疗放疗后粒细胞减少是癌症病人急性感染的主要原因，Bodey等报道铜绿假单胞菌败血症410例，中性粒细胞减少病人合并发热时在48h内未用抗生素治疗病死率可达70%，对粒细胞减少伴发热的病人经验性地应用抗生素，病死率可明显减少，现在，随着化疗和放疗剂量增大虽可增强抗肿瘤的作用，然而这些方法的广泛采用，必将导致更严重和更长期的中性粒细胞减少，以及脏器的损害，老年人更为突出，因此，对粒细胞减少应予高度重视。

(二)发病机制

发病机制尚未阐明，可能与免疫低下有关。

对化疗放疗后中性粒细胞减少伴发热的病人要详细了解病史和体格检查，这种病人反应迟钝，临床感染征象常常不强烈，也不易被发现，局部仅仅有红，肿，疼痛，胸部X线检查肺浸润性病变可延迟发生，啰音可能为肺炎的早期体征，有报道25%粒细胞减少病人和白血病病人肺炎时体检都是正常的，1/3以上病人无咳嗽，咳痰，泌尿系感染时，尿频可不伴尿痛，口腔，鼻腔和牙齿可存在隐性感染，必须仔细检查，对首次或反复发热的病人必须注意检查直肠周围区域，有时有严重的肛周感染，身体任何部位都可以有隐性感染，而且感染临床表现常常不典型，对此必须重视

免疫缺陷患者感染的诊断：发热是感染的主要症状，但原发病本身(如癌肿，白血病)亦可有发热，输血，药物反应，局部出血，血栓性静脉炎等均可引起发热，对这类病人应详细询问病史和进行详细体检，特别要注意容易发生感染的部位。

在开始应用抗生素治疗前，应进行下列化验检查：血培养(包括厌氧菌培养至少2次)，按感染可能发生的部位取痰，尿，鼻咽部分泌物，粪，脑脊液，创口分泌物等做细菌培养及药物敏感试验，取血清进行血清学试验(最好取急性期，恢复期两份标本)，为防止污染，最好作气管穿刺或用纤维支气管镜取痰，耻骨上缘穿刺取尿进行培养。

积极治疗原发性疾病，予以免疫增强剂，提高免疫水平。

(一)治疗

同时伴发热时应高度警惕。病人的内源性菌丛一般是感染的主要来源。分离出的细菌主要是肠道致病菌及铜绿假单胞菌等。及时的抗生素治疗是必须的，但选用哪些抗生素，治疗多长时间还需进一步积累经验。一般认为粒细胞减少合并发热，联合使用氨基苷类抗生素及广谱青霉素或头孢菌素类比较合适。这不仅强调了对革兰阴性菌的治疗，也对革兰阳性菌有针对性。有报道认为，粒细胞减少发生革兰阴性杆菌感染时，如果细菌对两种而不是对一种药物敏感时，有效率从40%增加到100%。单药物敏感的抗生素比双药物敏感的抗生素联合应用效果差。对培养阴性或粒细胞减少可能是暂时的，应用单药较为合理。严重的中性粒细胞减少应用抗生素需要考虑两个主要问题：

①何时停止抗生素治疗;

②何时扩大抗生素应用范围。白细胞数恢复到一定范围(4109/L)培养阴性或伴体温正常，抗生素治疗可以停用，但在白细胞偏低的情况下，培养阴性或伴体温正常，抗生素治疗也不能马上停止。

一些研究表明，对持续粒细胞减少但无发热的病例，长期应用抗生素无意义。经验表明，革兰阳性菌感染者仍有革兰阴性菌感染的机会，因此应用的抗生素抗菌谱应针对这些细菌。有些部位的感染，如肺炎、直肠周围脓肿等，即使白细胞恢复正常也要继续强有力的抗生素治疗3～7天。

对持续发热的中性粒细胞减少的病人的治疗更为复杂，除了细菌感染之外，通常还合并真菌感染。因此，对持续发热中性粒细胞减少的病人用抗生素治疗并给予经验性的抗真菌药物是恰当的。严重的粒细胞减少的时间越长，侵入性真菌感染可能性越大，特别是曲霉菌属感染。早期用两性霉素B是有效的，但对耐药的真菌无效。在这种情况下可增用其他抗真菌药物，如氟胞嘧啶(5-氟胞嘧啶)、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑(埃他康唑)等。输注粒细胞可改善革兰阴性菌败血症病人的生存期。但输注粒细胞常伴相当多的传递感染(如巨细胞病毒)。目前无资料支持预防性输入粒细胞的价值。

总之，肿瘤病人在治疗中出现粒细胞减少是严重的内科问题。一旦合并发热反应需加倍警惕，应迅速地鉴别感染和给予积极的首次治疗。治疗要依据经验，对感染的来源和类型要调查清楚，必要时增加抗生素和抗真菌药物。

近几年，由于基因重组人体粒细胞-集落刺激因子(G-CSF)和粒细胞巨噬细胞-集落刺激因子(GM-CSF)成功地应用在临床之后，对肿瘤病人引起的骨髓抑制有非常明显的治疗作用。对提高化疗疗效预防或治疗感染有巨大的推动作用。重组人粒细胞巨噬细胞-集落刺激因子的商品有莫拉司亭(生白能，Leucomox)，重组粒细胞-集落刺激因子的商品有非格司亭(惠尔血，Gran)注射剂。

(二)预后

感染是癌症病人死亡的主要原因。

中性粒细胞减少，尤其白细胞总数1109/L(中性粒细胞0.5109/L)时应予注意。

X线检查，活组织病理检查等，有助于及时确诊。

诊断标准

必要时，尚需做X线检查，内镜检查，免疫学检查，活组织病理检查等，有助于及时确诊。

有下列情况时应特别警惕免疫缺陷者感染：

①患有癌肿或血液病;

②器官移植后使用免疫抑制剂;

③中性粒细胞数0.5109/L;

④应用广谱抗生素治疗;

⑤长期使用肾上腺皮质激素。

鉴别诊断

临床癌肿与白血病相鉴别。

并发症有发热，感染，肺炎，败血症等。