咳痰
症状起因
气管、支气管与肺实质受到物理的或化学的刺激，或由于感染或过敏，都可以发生炎症而形成痰液。胸膜、横膈、纵隔病变由于压迫支气管或通过反射引起的咳嗽、可以无痰或仅有少量黏液或浆液痰。这是由于呼吸道正常分泌物积储而成，或由于呼吸道本身已有炎症所致。
急、慢性气管支气管炎、支气管哮喘、内膜结核、异物、肿瘤、支气管扩张、肝脓肿向胸腔溃穿形成支气管瘘等。
（二）肺部疾患
各类肺部感染(细菌性、病毒性、肺支原体、真菌、寄生虫等)、肿瘤、尘肺、肺气肿、肺水肿、肺梗死、单纯性肺嗜酸细胞浸润症、热带嗜酸粒细胞增多症、外源性变应性肺泡炎、含铁血黄素沉着症、结节病、弥漫性肺间质纤维化、肺泡蛋白沉着症等。
（三）其他
常见疾病
急、慢性气管支气管炎、支气管哮喘、内膜结核、异物、肿瘤、支气管扩张、肝脓肿向胸腔溃穿形成支气管瘘、肺部感染、肿瘤、尘肺、肺气肿、肺水肿、肺梗死、单纯性肺嗜酸细胞浸润症、热带嗜酸粒细胞增多症、外源性变应性肺泡炎、含铁血黄素沉着症、结节病、弥漫性肺间质纤维化、肺泡蛋白沉着症、风湿病、红斑狼疮、多发性结节性动脉炎、白血病、Hodgkin病、Wegener肉芽肿病。
诊断
伴有咳痰的咳嗽也称为湿性咳嗽。脓性痰常常是气管支气管树和肺部感染的可靠标志。急性疾病出现咳痰时，痰液的性状常常对诊断有提示作用。如铁锈色痰常常见于肺炎链球菌肺炎，但是在抗生素的广泛使用后目前已经很难见到；砖红色胶冻样痰见于肺炎克雷伯杆菌感染；带有臭味的脓性痰常常是厌氧菌感染，如肺脓肿。慢性支气管炎缓解期痰液的外观为白色，黏液性，合并急性感染后痰液常常变为黄绿色，重度咳嗽有时可以痰中带血。黏液性痰对诊断基本没有帮助，任何原因所致的长期支气管刺激都可以产生黏液样痰。但如果痰液转为脓性或颜色发生改变，则提示继发了细菌感染。持续咳脓性痰见于支气管扩张继发感染及其他的肺化脓性病变。支气管扩张以及肺脓肿的痰液往往较多，留置后有可出现分层，上层为泡沫，中层为半透明的黏液，下层为坏死性物质。咳大量粉红色泡沫样痰见于急性左心衰竭。大量的白色泡沫样痰是肺泡癌一种少见但是具有特征性的表现。虽然咳嗽常常是器质性疾病的表现，但有时也可以见到心因性咳嗽，常常为干咳，患者因为精神紧张而反复咳嗽，在注意力分散或紧张解除后咳嗽可以明显减轻或消失。器质性病变所致的咳嗽也会因为精神紧张而加剧。
鉴别诊断
观察痰的量、色、气味、性质及粘稠度可提示诊断线索。有时，显微镜检查的发现或细菌培养的鉴定结果是明确诊断的重要依据，如痰中找到结核杆菌、肺吸虫卵、阿米巴滋养体、放线菌、癌细胞；痰培养有结核杆菌、克雷伯肺炎杆菌、金黄色葡萄球菌等生长。
（一）性状
1、浆液性痰或泡沫性痰：稀薄而多泡沫，以浆液为主，细胞较少、是肺淤血或肺毛细血管通透性增高,毛细血管内液体渗入肺泡所致。如肺水肿。
2、黏液性痰：质粘稠、无色透明或稍白。多见于急性炎症、支气管炎、支气管哮喘、大叶性肺炎的初期。
3、黏液脓性痰：介乎黏液性痰与脓性痰之间。痰内除黏液外有一部分脓、带黄白色，富黏性，是由肺组织受化脓性细菌的感染在炎症过程中形成脓液。同时有大量黏液分泌物相混形成，如见于支气管炎、肺结核等。
4、脓性痰：呈黄色或绿色，视不同致病菌而异，质粘稠，主要成分是脓细胞、组织残渣、弹力纤维和化脓性细菌等。由于化脓性细菌（包括葡萄球菌、链球菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、结核杆菌等)、真菌、菌体蛋白质、细菌毒素、化学剂或毒气如光气、芥子气的刺激侵蚀所致炎症都可产生脓性痰；厌氧菌感染可造成肺组织坏死，产生大量带臭味的脓性痰。由于脓胸或肝、脊椎、纵隔脓肿溃穿肺部造成支气管瘘，则咳出大量脓液和痰的混合物。
5、血性痰：以上各种痰都可带血，这是由于呼吸道及其黏膜受损，毛细血管破损、血液渗入肺泡而产生。
（二）痰量
健康人很少有痰。反射性干咳也常无痰。痰量多的疾病有肺水肿、支气管扩张、肺脓肿、肺坏疽、肺泡细胞癌、脓胸或肝脓肿并发支气管瘘等；典型的支气节管扩张及慢性肺脓肿病人有大量脓性痰，每日多达数百毫升。静置数小时后可分为四层:上层为泡沫，下悬脓性成分，中层为混浊液体，底层为坏死组织沉淀物。
（三）气味
一般的痰无臭味；放置时久，由于痰内细菌的分解作用产生臭味。炎症由厌氧菌所致者痰有恶臭，见于肺脓肿、肺坏疽、支气管扩肺癌的晚期。
（四）颜色
由痰中所含物质的色泽而定。无色透明或灰白色黏液见于健康人或支气管黏膜轻度炎症者。化脓性炎症所产生的痰常带黄色。绿色痰常常因含胆汁、变性血红蛋白或绿脓素所致，见于黄疸、吸收缓慢的大叶性肺炎及肺部绿脓杆菌感染。进展期肺结核或慢性支气管炎的脓性痰在肺内潴留过久也可带黄绿色。肺癌、肺结核、肺梗死等痰内含有血液或血红蛋白，痰呈红色或红棕色。急性肺水肿则咳粉红色或血色泡沫痰。大叶性肺炎时，有铁锈色痰者为典型表现之一。肺阿米巴病的痰是阿米巴肝脓肿溃穿入肺所致，痰内血和脓均匀混合，含有肝组织和阿米巴滋养体、常呈红褐色或巧克力色。烂桃样或果酱样痰是由肺组织坏死分解而成，见于肺吸虫病，镜检痰中有虫卵，心脏病患者肺部慢性淤血或出血后，红细胞在肺泡内被巨噬细胞吞噬，红细胞溶解产生游离的血红蛋白形成含铁血黄素，使痰带棕色。各类尘肺，尤其是吸入煤尘后，痰呈灰色或黑色。
检查
（一）痰液显微镜检查
1、大量脓细胞表示呼吸道有化脓性感染。
2、慢性支气管炎常有来自气管与支气管的柱状与杯状细胞。支气管哮喘、过敏性支气管炎、嗜酸性粒细胞增多症患者痰中可见大量嗜酸性粒细胞。
3、痰中有大量红细胞提示呼吸道出血，它可发生于呼吸道疾病，亦可见于出血性疾病引起呼吸道出血。
4、心力衰竭细胞为吞噬含铁血黄素的巨噬细胞，见于心力衰竭引起肺淤血的病人。
5、寄生虫及寄生虫卵如肺吸虫卵、溶组织阿米巴滋养体、包虫的头节或小钩等。
6、结晶：Charcot一Leyden结晶为无色透明两尖型八面体状结晶，可能来自嗜酸性粒细胞，可见于支气管哮喘及肺吸虫病。
7、Curschmann螺旋体有黏液丝扭转而成，中心有一无色发亮的纤维，周围绕以一层柔细纤维，见于支气管哮喘。
8、放线菌块为黄色小粒块，如硫磺颗粒状，压碎后镜检可见菌丝呈放射状排列，线条有光泽，末端膨大，见于放线菌病。
9、肿瘤细胞：痰中出现癌细胞是肺癌诊断的重要依据，对可疑患者则须留取新鲜、来自支气管内的痰，多次检查。
（二）微生物学检查
治疗
由于咳嗽具有排痰和清洁气道的重要作用，对有大量排痰的咳嗽一般不要止咳，进行病因治疗更为重要，如应用抗生素控制感染，引流肺内液体，或应用抗组胺药物控制过敏反应等。
（一）病因治疗
吸烟引起者应戒烟。过敏性鼻炎刺激性鼻涕引流于咽后部所致的咳嗽可采用抗组胺药物或缩血管药物治疗，如氯苯那敏4mg，每日3次口服。支气管肺感染者，应采用抗生素治疗。支气管哮喘所致者，应采用支气管扩张剂和糖皮质激素治疗。
（二）镇咳治疗
如果干咳难受，可使用镇咳药物。在某些情况下，即使患者存在咳痰，但因咳嗽影响睡眠时，亦可使用镇咳药物控制咳嗽。治疗咳嗽的药物有两类:即镇咳药物和祛痰药。
1、镇咳药：可抑制咳嗽，用于无痰或痰液较少者。如可待因、喷托维林、右美沙芬、苯哌丙烷。
2、刺激缓和剂:对由于喉以上部位受刺激所致的咳嗽有效，如各种喉片、棕色合剂、复方甘草片等。
注意事项
1、采取措施避免抑制咳痰，因为痰液潴留可能会干扰或损害肺泡通气，导致肺抗感染能力下降。通过使痰液稀释和祛痰剂以减轻支气管痉挛和使气道开放，抗生素可从根本上治疗感染。
2、湿润患者周围的空气，这将减轻黏膜炎症并可稀释分泌物。对肺部进行物理疗法，如体位引流并同时叩击背部，以使分泌物疏松，雾化疗法是必需的。
3、为患者提供安静的休息环境。保持患者的呼吸道不受刺激物刺激。如果患者绝对卧床，嘱其经常改换体位，以促进分泌物排出。
日常护理
1、观察咳嗽咳痰的情况，准确记录痰的性质，及时和正确留取痰标本，以提供可靠的诊断依据。
2、指导深呼吸和有效咳嗽。每2—4h进行数次深呼吸、有效性咳嗽。
3、协助排痰:卧床患者定时给予翻身、拍背。按体位引流的原则采用扣击和震颤的方法，使痰液从细支气管引流到大气管，以利排出。体位引流用于肺脓肿、支气管扩张等大量痰液者。按照发病部位，采取便于肺段支气管引流体位，使气管内痰液借体位顺利经支气管气管咳出。
4、补充营养及水分。若无治疗性限制时，每天补充水分1500ml以上，以达到液化痰液的效果。尤其是慢性咳嗽咳痰的患者其热量消耗增加，应保证营养物质的摄入，进食高蛋白、高维生素的膳食，根据患者的具体情况可少食多餐。
6、配合胸部X线、听诊结果，在雾化治疗后施行背部扣击、震颤等呼吸治疗。
（二）去除诱因
1、避免进出空气污浊、人潮拥挤的公共场所，如车站、娱乐场所等。
3、避免剧烈性活动，可采取散步、太极拳等较平缓的活动。
（三）心理护理
严重的咳痰，可使患者呼吸肌疲劳及腹肌酸痛，使患者不敢作有效的咳嗽、咳痰，情绪低落；由于咳嗽而失眠、头痛，白天注意力不集中，患者往往极度焦虑、烦躁、食欲下降。在积极改善症状的同时，安慰患者，讲解咳嗽、咳痰的必要性，使患者保持良好的心理状态，配合治疗。
（四）健康教育
教育患者不随地吐痰，防止病菌污染空气传染给他人。对缺乏健康知识的吸烟者劝其戒烟，并告知吸烟可引起支气管上皮纤毛功能减退分泌物增加，以及支气管痉挛增加通气阻力，使痰液不易咳出；让患者了解缓解咳嗽咳痰常用的药物名称、剂量、用法及常见的不良反应，使疾疲在早期得到控制。
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