中度昏迷

昏迷(coma)是处于对外界刺激无反应状态，而且不能被唤醒去认识自身或周围环境，是最严重的意识障碍，即持续性意识完全丧失;也是脑功能衰竭的主要表现之一，颅内病变和代谢性脑病是常见二大类病因。

(一)发病原因

在对昏迷的病因进行分类的问题上，国内外学派很多，其中比较著名的分类有下列3种。

1.Adams的昏迷病因分类本分类主要根据有无脑局灶症状，脑膜刺激征和脑脊液改变，将昏迷的病因分为三大类，它由Adams(1977)所提倡使用，此种分类能较客观地对昏迷的病因做出鉴别诊断，适宜于有一定临床经验的医生使用。

(1)无局灶症状和脑脊液改变：

①中毒：如酒精，巴比妥，鸦片等。

②代谢障碍：糖尿病酸中毒，尿毒症，艾迪生病危象，肝性脑病，低血糖，脑缺氧，肺性脑病等。

③严重感染：肺炎，伤寒，疟疾，华弗综合征等，脑脊液血性或白细胞增多，常无局灶性症状。

④循环休克。

⑤癫痫。

⑥高血压病及子痫。

⑦高温及低温。

⑧脑震荡。

(2)有脑膜刺激征，脑脊液血性或白细胞增多，常无局灶性症状：

①蛛网膜下隙出血。

②急性脑膜炎。

③某些脑膜炎。

(3)有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变：

①脑出血。

②脑梗死。

③脑脓肿。

④硬膜下或硬膜外血肿，脑挫伤。

⑤脑肿瘤。

⑥其他：颅内静脉炎，某些病毒性脑炎，播散性或疫苗接种后脑炎。

2.Plum学派的分类Plum学派(1979)对昏迷病因的分类，是应用最广的一种分类方法，他们根据瞳孔改变，眼球运动，呼吸型式，运动功能等脑功能的床旁监测，从神经定位诊断的观点出发，将昏迷的病因归纳为3类：

(1)幕上肿块性病变：

①脑出血。

②脑梗死。

③硬膜下血肿。

④硬膜外血肿。

⑤脑肿瘤。

⑥脑脓肿。

⑦脑寄生虫病。

(2)幕下肿块或破坏性病变：

①小脑或脑桥出血。

②脑干梗死。

③小脑脓肿。

④小脑或脑干肿瘤。

(3)弥漫性及代谢性病因所致：

①颅内弥漫性病变：

A.颅内感染(脑炎，脑膜炎)。

B.广泛性脑挫伤。

C.蛛网膜下隙出血。

D.高血压脑病。

E.癫痫。

②代谢性脑病：

A.缺氧或缺血。

B.低血糖。

C.辅酶缺乏。

D.内源性脏器功能衰竭。

E.外源性中毒。

F.内分泌病。

G.体温调节障碍。

3.国内四川医学院于1980年提出的昏迷分类将昏迷分为全身性疾病和颅内病变两大类。

(1)颅内疾病：

①局限性病变：

A.脑血管病：脑出血，脑梗死，短暂性脑缺血发作等。

B.颅内占位性病变：原发性或转移性颅内肿瘤，脑脓肿，脑肉芽肿，脑寄生虫囊肿等。

C.颅脑外伤：脑挫裂伤，颅内血肿等。

②脑弥漫性病变：

A.颅内感染性疾病：各种脑炎，脑膜炎，蛛网膜炎，室管膜炎，颅内静脉窦感染。

B.弥漫性颅脑损伤。

C.蛛网膜下隙出血。

D.脑水肿。

E.脑变性及脱髓鞘性病变。

F.癫痫发作。

(2)颅外疾病(全身性疾病)：

①急性感染性疾病：各种败血症，感染中毒性脑病等。

②内分泌与代谢性疾病(内源性中毒)：如肝性脑病，肾性脑病，肺性脑病，糖尿病性昏迷，黏液水肿性昏迷，垂体危象，甲状腺危象，肾上腺皮质功能减退性昏迷，乳酸酸中毒等。

③外源性中毒：包括工业毒物，药物，农药，植物或动物类中毒等。

④缺乏正常代谢物质：

A.缺氧(脑血流正常)：血氧分压正常而含氧量降低者有一氧化碳中毒，严重贫血及变性血红蛋白血症等;血氧分压及含氧量降低者有肺部疾病，窒息及高山病等。

B.缺血(脑血流量降低)：见于心输出量减少的各种心律失常，心力衰竭，心脏停搏，心肌梗死;脑血管阻力增加的高血压脑病，高黏血症;血压降低的各种休克等。

C.低血糖：如胰岛素瘤，严重肝脏疾病，胃切除术后，胰岛素注射过量及饥饿等。

⑤水，电解质平衡紊乱：如高渗性昏迷，低渗性昏迷，酸中毒，碱中毒，高钠血症，低钠血症，低钾血症等。

⑥物理性损害：如日射病，热射病，电击伤，溺水等。

(二)发病机制

意识是指人们对自身和周围环境的感知状态，可通过言语及行动来表达，意识的内容包括觉醒状态及意识内容与行为，觉醒状态有赖于所谓开关系统-脑干网状结构上行激活系统的完整，意识内容与行为有赖于大脑皮质的高级神经的完整。

当脑干网状结构上行激活系统抑制，或丘脑的非特异性投射系统受损，或两侧大脑皮质广泛性损害时，觉醒状态减弱，意识内容减少或改变，即可造成意识障碍。

颅内病变可直接或间接损害大脑皮质及网状结构上行激活系统，如大脑广泛急性炎症,幕上占位性病变造成钩回疝压迫脑干和脑干出血等，均可造成严重意识障碍。

颅外疾病主要通过影响神经递质和脑的能量代谢而影响意识。

例如：颅外病变所引起的缺血缺氧，可致脑水肿，脑疝形成，或使兴奋性神经介质去甲肾上腺素合成减少或停止,均可间接影响脑干网状结构上行激活系统，丘脑或大脑皮质;肝脏疾病时的肝功能不全，代谢过程中的苯乙胺和?胺不能完全被解毒，形成假介质(去甲新福林，苯乙醇胺)，取代了去甲肾上腺素(竞争性抑制)，从而发生肝性脑病;各种酸中毒情况下，突触后膜敏感性降低，亦可致不同程度的意识障碍;低血糖时由于脑部能量供应降低及干扰了能量代谢，可致低血糖性昏迷等。

诊断标准

昏迷诊断的标准主要是指高级神经活动抑制的状态，表现为对声音、光线、疼痛以及其他刺激的意识反应均消失。

一、病史提问

1、重点了解昏迷起病的缓急及发病过程。急性起病者常见于外伤、感染、中毒、脑血管病及休克等。

2、了解昏迷是否为首发症状，若是病程中出现，则应了解昏迷前有何病症。如糖尿病人可出现高渗昏迷和低血糖昏迷，肝硬化病人可出现肝昏迷，甲亢病人可出现甲亢危象等。

3、有无外伤史。

4、有无农药、煤气、安眠镇静药、有毒植物等中毒。

5、有无可引起昏迷的内科病，如糖尿病、肾病、肝病、严重心肺疾病等。

6、对短暂昏迷病人，应注意癫痫或晕厥等疾病。

二、查体发现

1、应仔细观察体温、呼吸、血压、脉搏、皮肤及头颈情况。高热者应注意严重感染、中暑、脑桥出血、阿托品中毒等，低体温者需注意休克、粘液水肿、低血糖、镇静剂中毒、冻伤等;脉搏过缓要注意颅内高压、房室传导阻滞或心肌梗塞，心率过快者常见于心脏异位节律、发热及心衰等;呼吸节律改变类型有助于判定脑部病损部位，要注意呼吸气味(糖尿病酸中毒有水果气味、尿毒症有尿臭味、肝昏迷有腐臭味、酒精中毒有酒味，有机磷中毒有蒜臭味);高血压可见于脑出血、高血压脑病及颅内高压等，低血压常见于休克、心肌梗塞、安眠药中毒等;皮肤呈樱桃红色为CO中毒，皮肤瘀点见于败血症、流行性脑膜炎，抗胆碱能药物中毒或中暑时皮肤干燥，休克时皮肤湿冷多汗;注意耳、鼻、眼结膜有无流血或溢液等外伤证据。

2、神经系统检查应注意有无局灶性神经系统体征，瞳孔及眼底情况，重压眶上缘有无防御反应及表情反应，重刮足底有无肢体逃避反应，注意眼球位置，腱反射是否对称及病理反射;颅内高压及蛛网膜下腔出血病人，常有视乳头水肿出血;双侧瞳孔散大见于脑缺氧、阿托品类药物中毒、中脑严重病变。双侧瞳孔针尖样缩小见于脑桥被盖部出血、有机磷和吗啡类药物中毒。一侧瞳孔散大见于同侧大脑钩回疝;一侧缩小见于霍纳氏征或同侧大脑钩回疝早期。

3、注意有无脑膜刺激征，常见于中枢神经系统感染和颅内出血性疾病。

中度昏迷的鉴别诊断：

一、轻度昏迷

也称浅昏迷或半昏迷。病者随意运动丧失，对周围事物以及声、光等刺激全无反应，但强烈的疼痛刺激(如压迫眶上神经)可见病者有痛苦表情、呻吟和下肢的防御反射。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。呼吸、脉搏、血压一般无明显改变。大小便潴留或失禁。有些病者伴有谵妄和躁动。

二、中度昏迷

对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现防御反射;角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动;呼吸、脉搏、血压已有改变;大小便潴留或失禁。

三、深度昏迷

全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应;腱反射、吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射和瞳孔对光反射均消失;呼吸不规则，血压或有下降，大小便失禁，偶尔潴留;生命体征极不稳定。

某些部位的病变可出现一些特殊的昏迷：

①醒状昏迷。又称去皮质状态。两侧大脑半球广泛性病变。

②无动性缄默症。网状结构及上行激活系统病变。

③闭锁综合征。桥脑腹侧病变。染、中毒、脑血管病及休克等。

2、了解昏迷是否为首发症状，若是病程中出现，则应了解昏迷前有何病症。如糖尿病人可出现高渗昏迷和低血糖昏迷，肝硬化病人可出现肝昏迷，甲亢病人可出现甲亢危象等。

3、有无外伤史。

4、有无农药、煤气、安眠镇静药、有毒植物等中毒。

5、有无可引起昏迷的内科病，如糖尿病、肾病、肝病、严重心肺疾病等。

6、对短暂昏迷病人，应注意癫痫或晕厥等疾病。

二、查体发现

1、应仔细观察体温、呼吸、血压、脉搏、皮肤及头颈情况。高热者应注意严重感染、中暑、脑桥出血、阿托品中毒等，低体温者需注意休克、粘液水肿、低血糖、镇静剂中毒、冻伤等;脉搏过缓要注意颅内高压、房室传导阻滞或心肌梗塞，心率过快者常见于心脏异位节律、发热及心衰等;呼吸节律改变类型有助于判定脑部病损部位，要注意呼吸气味(糖尿病酸中毒有水果气味、尿毒症有尿臭味、肝昏迷有腐臭味、酒精中毒有酒味，有机磷中毒有蒜臭味);高血压可见于脑出血、高血压脑病及颅内高压等，低血压常见于休克、心肌梗塞、安眠药中毒等;皮肤呈樱桃红色为CO中毒，皮肤瘀点见于败血症、流行性脑膜炎，抗胆碱能药物中毒或中暑时皮肤干燥，休克时皮肤湿冷多汗;注意耳、鼻、眼结膜有无流血或溢液等外伤证据。

2、神经系统检查应注意有无局灶性神经系统体征，瞳孔及眼底情况，重压眶上缘有无防御反应及表情反应，重刮足底有无肢体逃避反应，注意眼球位置，腱反射是否对称及病理反射;颅内高压及蛛网膜下腔出血病人，常有视乳头水肿出血;双侧瞳孔散大见于脑缺氧、阿托品类药物中毒、中脑严重病变。双侧瞳孔针尖样缩小见于脑桥被盖部出血、有机磷和吗啡类药物中毒。一侧瞳孔散大见于同侧大脑钩回疝;一侧缩小见于霍纳氏征或同侧大脑钩回疝早期。

3、注意有无脑膜刺激征，常见于中枢神经系统感染和颅内出血性疾病。

引发本症状的病因有许多，没有特殊的预防措施，主要是针对病因进行相关的治疗和预防。在中度昏迷的病人积极治疗原发病的同时应该注意电解质的紊乱、呼吸循环功能，由于病人昏迷无法进食，应该适当的补液和营养支持治疗，以便于维持患者的能量带刺儿，促进疾病的回复。