颅内高压

　　颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁产生的压力，是由液体静力压和血管动压两因素组成。由于颅腔总容积相对固定，颅内压保待相对稳定。正常人平卧位颅内压约为l.33kPa（10mmHg）。当脑组织肿胀、颅内占位性病变或脑背液分泌过多、吸收障碍、循环受阻或脑血流灌注过多导致颅内压持续保待在2.0kPa（l5mmHg）以上时称颅内高压（inreacranial hypertension）。

　　1.脑组织体积增加，最常见原因为脑水肿，

　　（l）血管源性脑水肿，脑外伤、颅内血肿、颅脑手术后和脑膜血管意外等。

　　（2）细胞中毒性脑水肿，脑缺血、缺氧，毒血症。

　　（3）混合性脑水肿。

　　2.颅内血容量增加，二氧化碳蓄积，丘脑下部或脑干部位手术刺激血管运动中枢。

　　3.脑脊液量增加，脑脊液吸收障碍和（或）脑脊液分泌过多。

　　4.颅内占位性病变，颅内肿瘤、脓肿等，病变本身占有一定体积，同时病变周围脑水肿或阻塞脑背液循环通路，可致梗阻性脑积水。

　　1.头痛，是颅内高压最常见的症状，颅内压愈高，头痛愈明显，多为弥漫性钝痛。疼痛好发于晨起时，常呈待续性或阵发性加重。任何引起颅内压增高的因素如咳嗽、排便等均可使疼痛加剧。呕吐或过度换气可使头痛减轻。急性颅内压增高头痛剧烈，坐立不安，往往伴有喷射性呕吐。

　　2.呕吐，一般与饮食无关，呕吐前有或无恶心，常呈喷射性，且多伴有剧烈头痛、头昏，头痛剧烈时呕吐症状也较重。

　　3.视力障碍，表现为一过性黑朦，逐渐发展为视力减退甚至失明。眼底检查可见视乳头水肿，静脉扩张、出血。压迫时可表现复视，急性颅内高压可无视乳头水肿表现.

　　4.意识障碍，烦躁、淡漠、迟钝、嗜睡，甚至昏迷。

　　5.癫痫或肢体强直性发作。

　　6.生命体征变化，血压升高，脉搏慢而洪大，呼吸慢而深即库欣（Cushing）三主征。严重颅内压升高者脉搏可在每分钟50次以下，呼吸每分钟l0次左右，收缩压可达24kPa（l80mmHg）以止，此为脑疝的先兆征象。

　　7.脑疝的表现，颅内压升高到一定程度，部分脑组织发生移位，挤人硬脑膜的裂隙或枕骨大孔压迫附近的神经、血管和脑干，产生一系列症状和体征。常见脑疝有两种.

　　（1）小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝），同侧动眼神经麻痹，表现为眼睑下垂，瞳孔扩大，对光反射迟钝或消失，不同程度的意识障碍，生命体征变化，对侧肢体瘫痪和出现病理反射。

　　（2）枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝），后颈部及枕部疼痛，颈肌强直，强迫头位嗜睡，意识障碍，大、小使失禁甚至深昏迷，双侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，呼吸深慢或突然停止。

　　8.辅助检查:

　　（1）腰穿测压，在Ｌ2～3间隙穿刺测压，若压力>I.8kPa（l3.5mmHg或l80cmH2O）即可确诊。疑有脑疝形成者，不宜做腰穿。

　　（2）颅内压监测.较腰穿测压准确，可动态了解颅内压变化。

　　a.轻度升高.压力为2.0～2.7kP.（15～20mmHg）。

　　b.中度升高，2.8～5.3kP（21～40mmHg）。

　　c.重度升高，>5.3kP（40mmHg）。

　　（3）脑血管造影、CT和磁共振等可间接诊断颅内高压。

　　　颅内高压症的治疗取决于病因、颅内高压的程度和持续时间，颅内高压的程度与颅内病变的部位和范围密切相关。因此，应尽快弄清病因，从根本上解决颅内高压问题。

　　颅内高压症的治疗目标是：应将颅内压至少控制在250～300mmH2O以下;通过维持适宜的平均动脉压使脑灌注压达到60mmHg以上，保证脑部的正常功能活动;避免一切能够加重或促发颅内高压的不利因素。

　　1.一般措施 任何原因造成急性颅内高压症是导致患者死亡的主要原因之一，有条件的情况下应当立即收入ICU积极抢救治疗。及时、适量的给予脱水治疗，有效的降低颅内压，使患者平稳渡过急性期，是急性颅内高压症抢救成功的关键。

　　急性颅内高压症的患者应绝对卧床休息，抬高床头位置可降低脑静脉压和脑血容量，这是降低颅压的简单方法。理想的头位角度应依据患者颅内压监测的个体反应而定，头抬高15～30°是比较安全的，可使颅内压持续降低。保持颅内静脉回流通畅，应避免头部过高或颈部衣带过紧、头部位置不正和患者躁动不安现象，以防颅内压增高。保持环境安静、舒适，生命体征不稳者，并密切观察病情变化。呕吐时将患者的头颈保持侧位，以防误吸;保持气道通畅，防止气道阻塞、低氧血症和高碳酸血症，并保证血氧饱和度实时监测，及时吸氧。呼吸停止的患者除立刻进行人工呼吸，应迅速进行经口气管插管，气管内加压吸氧，并同时给予脱水剂，还需使用呼吸兴奋剂。心跳、呼吸同时停止者除立即进行气管加压吸氧，心室内注射盐酸肾上腺素外，应立即行心外按压。每日进液量不宜过多，一般控制在2000ml左右，静脉补液宜用5%葡萄糖液和0.45%氯化钠混合的低钠糖盐水，每日补钠量控制在5.6g为宜，注意监测水、电解质和酸碱平衡，正确处理稀释性低钠综合征。合并应激性高血糖时可引起非酮性高渗性高血糖性脑病。

　　严重的高血压、低钠血症、贫血和癫痫发作都能引起颅内压增高，应给予相应的处理。

　　不是所有的颅内高压都能表现出来，例如TBI患者伴有昏迷时并不能表现出头痛、恶心和呕吐，一些急性颅内高压症患者的视神经乳头并无水肿，单纯根据临床表现很难准确判断，因此，颅内压监测显得尤为重要。目前颅内压监测的方法主要有两种，经侧脑室置管监测颅内压和经硬膜传感测量颅内压方法，两种方法各有优缺点。对重度脑损伤患者应考虑颅内压监护，以动态观察颅内压变化，根据后者的具体情况选择合适的治疗方法，并监测治疗效果。颅内压监护需要较多的人力和物力，即使在有条件的医院，也应严格选择病例，适时适度的采用这一监测技术。

1.按神经外科一般护理常规。

2.病人应该保持安静，绝对卧床休息，抬高床头15～30度。

3.呕吐者头偏向一侧，以防窒息，并观察记录其次数，内容物的颜色与量。

4.注意观察生命体征，神志，瞳孔及肢体运动改变，如发现头痛剧烈，呕吐频繁，血压升高，脉搏减慢，呼吸深慢，瞳孔不等大，对光反射迟钝，甚至意识不清，表示脑疝形成，及时报告医生处理。

5.搬运及翻身时，动作要轻柔，防止颈部过屈，过伸及受压.坐起或大小便时切勿用力过猛，以免颅内压增高及脑疝形成。

6.凡有急性脑水肿，需要限制液体摄入量，成人每日入水量一般在2000ML以内，静脉补液速度不宜过快，20-30滴/分。

7.高热，尿崩，呕吐频繁及使用利尿脱水剂，激素药，应注意电解质平衡，按医嘱记录出入水量。

8.凡安放脑室引流管，形颅内压监护者，注意引流是否同畅，并按医嘱观察记录颅内变化，发现引流不通畅或颅内压急骤升高25-30MMHG.以上要及时通知医生。

9.保持大便通畅，3天未排大便者，根据医嘱予轻泻剂，或低压灌肠，禁用高压及大量液体灌肠。