肢体肿胀
肢体病因
淋巴水肿是一组系统性疾病表现的临床症状或体征的总称。其病因的多源性和发病机制的复杂性决定了很难将它分为简单类别继往国内各专业书籍阐述淋巴水肿均 未能很好地解决分类问题，甚至将先天性或后天性淋巴水肿与感染性淋巴水肿等混淆，造成概念不清肢体淋巴水肿可分为原发性淋巴水肿和继发性淋巴水肿2大类。 然后，按照具体病因不同进一步分类。值得一提的是，临床上不少肢体淋巴水肿患者，先天性淋巴管发育缺陷可与后天创伤或感染因素共同促成淋巴水肿形成。
(1)先天性淋巴水肿：先天性淋巴水肿有家族遗传史者，称为Nonne-Milroy病，出生时就存在淋巴水肿症状。此类患者占所有原发性淋巴水肿病例的10%～25%;且多见于女性，女性病例约为男性的2倍多;下肢多于上肢，上肢与下肢的发病率比为1∶3。除四肢外，外生殖器、小肠、肺部均可累及;并可与其他部位先天性畸形有关其发育障碍的分子生物学基础不明，淋巴淤滞的机制也缺乏深入的探讨。
(2) 先天性淋巴过度发育：此类淋巴水肿通常在患儿5～10岁时确诊，但回顾病史往往发现在其出生后即存在轻度水肿。淋巴回流淤滞的原因可能是乳糜池部位的阻塞，但尚缺乏客观依据。临床表现为整个下肢或双侧下肢肿胀，不过很少并发感染。它有别于其他类型的淋巴水肿的特点是，皮下淋巴管增粗和数量增加。这些淋巴 管扩张迂曲并存在瓣膜功能不全。乳糜反流常见。组织学检查可发现扩张的淋巴管肌层增厚。
(3)早发性和迟发性淋巴水肿：此类病例占所有原发性淋巴水肿的80%。早发性淋巴水肿多见于女性，发病年龄为20～30岁;迟发性淋巴水肿于35岁以后发生。水肿最初出现在足背和踝关节周 围，大约70%的患者水肿表现在单侧下肢。淋巴水肿经数月或若干年的病程发展波及整个小腿，而水肿上升至大腿却少见。通常此类淋巴水肿在发病几年后趋向稳定病程进展缓慢。对侧肢体约有30%在原发肢体出现水肿后数年后也累及。此类患者很少伴发急性发作性皮炎和淋巴管炎。组织学检查显示，淋巴管和引流淋巴结内膜增厚、内膜下胶原沉积、肌纤维变性提示炎症性病理改变。早发性淋巴水肿和迟发性淋巴水肿除了在发病时间上不同，实质并无差异 。
2.继发性淋巴水肿 引起继发性淋巴水肿的病因可归纳为以下几种：
(1)外伤性或损伤性：该病因包括医源性淋巴结活检和切除后造成的淋巴回流通路的阻断临床上常见的有腹股沟、腋窝淋巴结清扫而引起的肢体淋巴水肿。任何类型的外伤因素，包括烧伤，尤其是双侧腋窝和腹股沟区的损伤，以及大面积瘢痕形成，都可导致肢体淋巴回流障碍，诱发淋巴水肿的发生。
(2) 感染或炎症性：感染和炎症是引起淋巴管形态和功能障碍的重要因素。长期肢体慢性湿疹、足癣及其并发的细菌感染容易导致皮肤裂伤，链球菌与葡萄球菌通过裂口侵入肢体，若得不到适当的治疗可引起淋巴管炎的反复发作，出现高热、肢体肿胀，最后淋巴管回流功能失代偿造成肢体淋巴水肿。
(3)丝虫感染性：丝虫病是一种线虫感染，20世纪50年代前，在我国尤其是江南地区流行淋巴系统是丝虫感染的重要侵犯部位之一。我国虽已消灭丝虫病，但丝虫感染引起的淋巴水肿的患者仍为数不少。
(4)恶性肿瘤及其放射治疗后的淋巴水肿：乳腺癌根治术可引起上肢淋巴水肿;盆腔肿瘤、阴茎癌等手术切除、局部淋巴结清扫或术后的放射治疗，都容易并发下肢淋巴水肿。霍奇金病也可导致肢体淋巴水肿，这是因为淋巴肿瘤细胞侵犯淋巴管和淋巴结，造成淋巴通路阻塞或破坏。淋巴肉瘤和艾滋病因 其主要侵犯淋巴系统，发生淋巴水肿者也不少见。肿瘤引发淋巴水肿的特点是水肿起于肢体近端然后向远端扩展。淋巴显像检查可显示阻塞部位，有助于临床诊断肿瘤导致的淋巴水肿往往有比较明确的病史，如手术、放疗史，但不应忽视一些肿瘤的早期淋巴水肿表现，而延误肿瘤治疗的最佳时机。上海第二医科大学附属第九人 民医院整复外科研究所，早期诊治的肢体淋巴水肿1043例的病因分类如下：原发性淋巴水肿112例(10.74%);继发性淋巴水肿931例 (89.26%)，其中感染性487例(46.69%)丝虫性287例(27.52%)，外伤性78例(7.48%)，手术后53例(5.08%)，其他 26例(2.49%)。
淋 巴水肿的基本因素是淋巴液滞留造成淋巴液滞留的起始因素是淋巴回流通道受阻。有学者称淋巴水肿为“低产出衰竭”以区别于淋巴液生成增多淋巴循环负载超荷而 引起的组织水肿如低蛋白血症、静脉栓塞、下肢动静脉瘘等。后者又被称为“高产出衰竭”因为此类水肿发生的起始因素在淋巴系统之外，淋巴输出功能相对不足是静脉压升高，水分和蛋白质渗出过多的结果，这类水肿不属于淋巴水肿。
从解剖学观点看淋巴回流障碍可发生在各级淋巴通路上，如起始淋巴 管、真皮淋巴管网、集合淋巴管、淋巴结、乳糜池和胸导管。由于淋巴受阻的部位不同，所引发的淋巴水肿病理生理改变也各不同例如，盆腔大集合淋巴管受阻时的病理生理改变，完全不同于起始淋巴管闭塞此外，不同的发病因素，如外伤、感染放射线等所造成的淋巴管病变也有差异原发性淋巴水肿如Nonne- Milroy病的发病原因尚不清楚。
慢性淋巴水肿的病理过程分为3个阶段：水肿期脂肪增 生期和纤维增生期。发病初期，淋巴液回流受阻，淋巴管内压力增高，导致淋巴管扩张扭曲。瓣膜功能逐渐丧失，淋巴液反流，影响到毛细淋巴管吸收组织间液和大分子物质的能力，致使体液和蛋白质在组织间隙中积聚。下肢淋巴水肿肿胀首先从踝部开始由下而上逐渐扩张，肢体呈均匀性增粗，以踝部和小腿下1/3为甚，此 时皮肤尚光滑柔软，指压时有凹陷性水肿，抬高患肢就卧床休息后，肿胀可以明显消退，该阶段属于淋巴水肿期。水肿持续存在在脂质成分的刺激下，巨噬细胞和脂肪细胞吞噬淋巴液内的脂质成分，皮下脂肪组织增生，肢体韧性增加，皮肤角 化尚不明显，水肿过渡为非凹陷性，淋巴水肿进入脂肪增生期，此阶段的组织肿胀主要包括淤滞的淋巴液和增生的脂肪组织。在高蛋白成分的长期刺激下，皮肤和皮下组织产生大量纤维组织，淋巴管壁也逐渐增厚纤维化，这样组织液更难进入淋巴管内，高蛋白水肿进一步加重。高蛋白水肿液是细菌等微生物的良好培养基，局部 容易诱发感染，丹毒反复发作感染又增加局部组织纤维化，加重淋巴管阻塞，形成恶性循环称为纤维增生期。临床上表现为皮肤逐渐加厚表面过度角化粗糙坚硬如象皮，甚至出现疣状增生淋巴瘘或溃疡等肢体极度增粗形成典型的象皮肿。
诊断
临床上一般根据肢体水肿及继发性病变的程度将淋巴水肿分为4期。
Ⅰ期淋巴水肿健康搜索：肢体有轻、中度肿胀，无肢体纤维化或仅有轻度纤维化。
Ⅱ期淋巴水肿：局部水肿和纤维化明显 患肢明显增粗，但两侧肢体火罐网的周长相差不足5cm。
Ⅲ期淋巴水肿：局部水肿和纤维化明显，患肢明显增粗，两侧肢体的周长超过5cm。
Ⅳ期淋巴水肿：严重的晚期水肿 皮肤组织极度纤维化，常伴有严重肢体角化和棘状物生成，整个肢体异常增粗，形如大象腿 又称象皮肿。
根据病史和临床表现，淋巴水肿的诊断一般不困难。不同病因鶒，临床表现可略有差别，但也有共同之处：①从踝部开始并逐渐加重的柔软的凹陷性水肿，持续数月，不伴其他症状，是本病特点;②肢体直径增加使肢体重量增加，病人常主诉患肢疲劳;③随着皮下纤维化进展，肢体变硬，并发展成非凹陷性水肿 最后皮肤变硬并角化。
实验室检查：
包括鉴别性的白细胞计数。丝虫病时查嗜酸细胞，外周血涂片可查到吴策班丝虫。血浆蛋白、总蛋白电解质、肾功能试验肝功能试验、尿分析等可帮助排除引起肢体水肿的其他原因。
1.诊断性穿刺 诊断性穿刺检查有助于和深部血管瘤、静脉性水肿鉴别。检查只需要注射器和穿刺针头，方法简便，但不能了解淋巴管的病变部位与功能情况。淋巴水肿液蛋白质含量通常很高，一般在10～55g/L(1.0～5.5g/dl)而静脉淤滞、心源性水肿和低蛋白血症的水肿组织液蛋白质含量在1～9g/L(0.1～0.9g/dl)。
2. 淋巴管造影 淋巴管造影是将造影剂直接或间接注入淋巴管内使之显影摄片，观察淋巴管形态与回流功能的一种检查方法，分为直接淋巴管造影和间接淋巴管造 影。淋巴管造影由于造影剂存留于淋巴管内，加之淋巴回流障碍，造影剂对淋巴管造成继发性损伤，因此，现在多数人已不主张进行淋巴管造影。
(1)直接淋巴管造影：首先用活性染料如4%亚甲蓝2.5%～11%的酸性湖蓝、0.5%～3%的伊文思蓝注射到指(趾)蹼皮下，然后在引导注射点近侧5cm处 局麻下切开皮肤，找到真皮下蓝染的淋巴管，在手术显微镜或放大镜下用直径0.3～0.35mm的穿刺针刺入淋巴管内结扎固定缓慢注入碘剂，摄片。造影剂外溢或淋巴管受刺激易引起炎症反应术后常规应用抗生素，并抬高患肢，注意休息。
(2)间接淋巴管造影：是将造影剂注入体内被淋巴管吸收而显影的一种造影方法。早期研制的造影药物刺激性强，药物吸收不稳定，显影不规则，并与血管影像相混淆，未能在临床上推广应用。1988年新一代造影剂伊索显的问世使间接淋巴管造影得以临床应用。
造影方法是将造影剂注射到趾蹼间隙皮下，2～3min后淋巴管充盈，造影剂向心扩散，淋巴管逐渐显影一般注射后10min左右，腹股沟淋巴结已显影，摄片观察
正常淋巴管造影可以见到0.5～1mm的小管道，口径一致，行经呈波纹状，每间隔1cm显示纺锤状，为淋巴管瓣膜位置病变者不管原发性或继发性淋巴水肿，均可呈现以下表现：
①淋巴管显影数量减少，或不显影，或仅见到远端的毛细淋巴管，可以为先天性淋巴管发育不良也可为淋巴管继发性闭塞，不能显影。
②淋巴管增生、扭曲、扩张，瓣膜失效，真皮内反流，或淋巴管中断等。主要为继发性淋巴水肿，近端淋巴管阻断所致，也见于少数原发性淋巴水肿者。
3.放射性核素淋巴造影 大分子的放射性示踪剂注入组织间隙后，进入淋巴管，几乎全部经淋巴系统回流而被清除，应用显像设备可以显示淋巴回流的途径与分布，以及淋巴回流的动力学变化。先后有多种核素被临床使用，目前最常应用的是99mTc-Dextran。在趾(指)蹼间注入核素后，分别在1/2h，1h，2h和3h做静态图像扫描
放射性核素淋巴造影能清楚的显示肢体的淋巴干和淋巴结，并能表现淋巴回流情况但一旦放射性核素进入血液循环，迅速被肝、脾、肺等脏器摄取，影响到上腹部纵隔 淋巴干的显示放射性核素淋巴造影方法安全简便易行、重复性好、病人无痛苦，可用于治疗前后的比较，是目前对于肢体淋巴水肿最有价值的诊断方法。
鉴别
肢体淋巴水肿以其特征性的非凹陷性水肿和晚期组织纤维化造成的皮肤、皮下组织象皮样变，结合淋巴造影和淋巴显像健康搜索，临床诊断一般不困难，但是水肿作为一种症状和体征，多种疾病均可引起，涉及到临床多个科室，在诊断淋巴水肿时仍应与多种疾病相鉴别。
1.双侧肢体水肿时首先应区分是由于蛋白质含量高的淋巴液聚积引起的淋巴水肿，还是一般蛋白质含量低的体液聚积引起的水肿如心性 肝性、肾性、营养不良性等全身性水肿和局限性的静脉性或神经血管性水肿。这一般可以通过病史、查体和实验室检查来鉴别。
2.单侧肢体水肿时应注意与静脉疾病相鉴别。静脉疾病引起的肢体水肿通常有特征性的皮肤萎缩和极深的色素沉着以及长时期的静脉淤滞鶒，较易与淋巴水肿鉴别，同时血管造影也是区分静脉性和淋巴性水肿的有效手段。但应该注意，晚期静脉阻塞或回流不畅引起的肢体肿胀，绝大多数都合并有淋巴回流障碍，而淋巴回流障碍的出现会加重静脉回流障碍鶒 在处理时应引起重视。
3.女性患者出现肢体水肿时应注意与脂肪水肿相鉴别。脂肪水肿是影响妇女的、较为罕见的一种疾病 这种脂肪代谢障碍的特征是：弥漫性、对称性、非凹陷性的肢体皮下组织增多，但是其淋巴显像显示，淋巴管和淋巴回流功能无明显异常
4.有些淋巴水肿患者病史较短，短期内即出现明显的肢体肿胀，应警惕盆腔肿瘤转移的可能 如宫颈癌、前列腺癌转移到髂部淋巴结阻塞肢体淋巴管或同时压迫髂静脉引起下肢较严重的淋巴水肿，在诊断上应注意
临床上一般根据肢体水肿及继发性病变的程度将淋巴水肿分为4期。
Ⅰ期淋巴水肿健康搜索：肢体有轻、中度肿胀，无肢体纤维化或仅有轻度纤维化。
Ⅱ期淋巴水肿：局部水肿和纤维化明显 患肢明显增粗，但两侧肢体火罐网的周长相差不足5cm。
Ⅲ期淋巴水肿：局部水肿和纤维化明显，患肢明显增粗，两侧肢体的周长超过5cm。
Ⅳ期淋巴水肿：严重的晚期水肿 皮肤组织极度纤维化，常伴有严重肢体角化和棘状物生成，整个肢体异常增粗，形如大象腿 又称象皮肿。
根据病史和临床表现，淋巴水肿的诊断一般不困难。不同病因鶒，临床表现可略有差别，但也有共同之处：①从踝部开始并逐渐加重的柔软的凹陷性水肿，持续数月，不伴其他症状，是本病特点;②肢体直径增加使肢体重量增加，病人常主诉患肢疲劳;③随着皮下纤维化进展，肢体变硬，并发展成非凹陷性水肿 最后皮肤变硬并角化。
实验室检查：
包括鉴别性的白细胞计数。丝虫病时查嗜酸细胞，外周血涂片可查到吴策班丝虫。血浆蛋白、总蛋白电解质、肾功能试验肝功能试验、尿分析等可帮助排除引起肢体水肿的其他原因。
1.诊断性穿刺 诊断性穿刺检查有助于和深部血管瘤、静脉性水肿鉴别。检查只需要注射器和穿刺针头，方法简便，但不能了解淋巴管的病变部位与功能情况。淋巴水肿液蛋白质含量通常很高，一般在10～55g/L(1.0～5.5g/dl)而静脉淤滞、心源性水肿和低蛋白血症的水肿组织液蛋白质含量在1～9g/L(0.1～0.9g/dl)。
2. 淋巴管造影 淋巴管造影是将造影剂直接或间接注入淋巴管内使之显影摄片，观察淋巴管形态与回流功能的一种检查方法，分为直接淋巴管造影和间接淋巴管造 影。淋巴管造影由于造影剂存留于淋巴管内，加之淋巴回流障碍，造影剂对淋巴管造成继发性损伤，因此，现在多数人已不主张进行淋巴管造影。
(1)直接淋巴管造影：首先用活性染料如4%亚甲蓝2.5%～11%的酸性湖蓝、0.5%～3%的伊文思蓝注射到指(趾)蹼皮下，然后在引导注射点近侧5cm处 局麻下切开皮肤，找到真皮下蓝染的淋巴管，在手术显微镜或放大镜下用直径0.3～0.35mm的穿刺针刺入淋巴管内结扎固定缓慢注入碘剂，摄片。造影剂外溢或淋巴管受刺激易引起炎症反应术后常规应用抗生素，并抬高患肢，注意休息。
(2)间接淋巴管造影：是将造影剂注入体内被淋巴管吸收而显影的一种造影方法。早期研制的造影药物刺激性强，药物吸收不稳定，显影不规则，并与血管影像相混淆，未能在临床上推广应用。1988年新一代造影剂伊索显的问世使间接淋巴管造影得以临床应用。
造影方法是将造影剂注射到趾蹼间隙皮下，2～3min后淋巴管充盈，造影剂向心扩散，淋巴管逐渐显影一般注射后10min左右，腹股沟淋巴结已显影，摄片观察
正常淋巴管造影可以见到0.5～1mm的小管道，口径一致，行经呈波纹状，每间隔1cm显示纺锤状，为淋巴管瓣膜位置病变者不管原发性或继发性淋巴水肿，均可呈现以下表现：
①淋巴管显影数量减少，或不显影，或仅见到远端的毛细淋巴管，可以为先天性淋巴管发育不良也可为淋巴管继发性闭塞，不能显影。
②淋巴管增生、扭曲、扩张，瓣膜失效，真皮内反流，或淋巴管中断等。主要为继发性淋巴水肿，近端淋巴管阻断所致，也见于少数原发性淋巴水肿者。
3.放射性核素淋巴造影 大分子的放射性示踪剂注入组织间隙后，进入淋巴管，几乎全部经淋巴系统回流而被清除，应用显像设备可以显示淋巴回流的途径与分布，以及淋巴回流的动力学变化。先后有多种核素被临床使用，目前最常应用的是99mTc-Dextran。在趾(指)蹼间注入核素后，分别在1/2h，1h，2h和3h做静态图像扫描
放射性核素淋巴造影能清楚的显示肢体的淋巴干和淋巴结，并能表现淋巴回流情况但一旦放射性核素进入血液循环，迅速被肝、脾、肺等脏器摄取，影响到上腹部纵隔 淋巴干的显示放射性核素淋巴造影方法安全简便易行、重复性好、病人无痛苦，可用于治疗前后的比较，是目前对于肢体淋巴水肿最有价值的诊断方法。
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