指趾端干性坏死

糖尿病患者引起肢端缺血的主要原因是动脉或静脉病变，导致血流爱阻所致。受阻的部位不同所产生的临床症状和体征也不一样，急性受阻和慢性受阻所产生的临床表现也不相同。但它们的预后均可造成肢端缺血，坏疽或坏死。

结合国外分级标准，将糖尿病肢端坏疽病变程度划分为6级。

0级：皮肤无开放性病灶。表现为肢端供血不足、皮肤凉、颜色紫绀或苍白、麻木、感觉迟钝或丧失。肢端刺痛或灼痛，常兼有足趾或足的畸形等高危足表现。

一级：肢端皮肤有开放性病灶。水疱，血泡及鸡眼，冻伤或烫伤及其他皮肤损伤所引起的浅表溃疡，但病灶尚未波及深部组织。

二级：感染灶已经侵犯深部肌肉组织。常有轻度蜂窝织炎，多发性脓灶及窦道形成，或感染沿肌间隙扩大，造成足底、足背贯通性溃疡或坏疽，脓性分泌物较多。足或指趾皮肤灶性干性坏疽，但肌腱韧带无破坏。

三级：肌腱韧带组织破坏。蜂窝织炎融合形成大脓腔，脓性分泌物及坏死组织增多，足或少数指(趾)干性坏疽，但骨质破坏不明显。

四级：严重感染已造成骨质破坏，骨髓炎，骨关节破坏或已形成假关节，夏科关节，部分手足发生湿性或干性坏疽或坏死。

五级：足的大部分或足的全部感染或缺血，导致严重的湿性或干性坏疽，肢端变黑、尸干，常波及踝关节及小腿。一般需截肢术。

指趾端干性坏死的鉴别诊断：

1、趾端干枯发黑：趾端干枯发黑是闭塞性血栓性脉管炎的症状之一。血栓闭塞性脉管炎(thrombosisangiitisobliterans，tao)是一种有别于动脉硬化，节段分布的血管炎症，病变主要累及四肢远段的中、小动静脉，病理上主要表现为特征性的炎症细胞浸润性血栓，而较少有血管壁的受累。

2、足部坏疽：糖尿病足部病变是指：糖尿病患者因血管病变造成供血不足，因神经病变造成感觉缺失并伴有感染的足部改变。因糖尿病足部病变而截肢的患者是要比非糖尿病患者高5~10倍。实际上类似的病理改变也可以发生在身体的其他部分，只不过患者足部病变的发生率明显高于其他部位。糖尿病足的主要表现有下肢疼痛、皮肤溃疡，从轻到重可表现为间歇跛行、下肢休息痛和足部坏疽。病变早期，体检可发现下肢供血不足的表现，如抬高下肢时足部皮肤苍白，下肢下垂时又呈紫红色。足部发凉、足背动脉搏动减弱以至消失。间歇性跛行就是患者有时走着走着突然感到下肢疼痛难忍，以至不得不一瘸一拐地走路。休息痛则是下肢血管病变进一步发展的结果，不只行走时下肢供血不足，而且休息时下肢也因却血而疼痛。严重时患者可彻夜难眠。病情再进一步发展，下肢特别是双脚可出现坏死，创口久久不愈，严重者不得不截肢至残。

干性坏疽前期：常有患肢动脉供血不足，患者怕冷，皮肤温度下降，肢端干枯，麻木刺痛或感觉丧失。间歇跛行或休息痛，多为持续性。

干性坏疽初期：常见皮肤苍白，血泡或血泡，冻伤等浅表干性痂皮。多发生在指趾末端或足根部。

中度干性坏疽：常见少数手足指趾及足根局部较大块干性坏死，已波及深部组织。

重度干性坏疽：常见多个手或足多个指趾或部分手足由紫绀色逐渐变灰褐色，继而变为黑色坏死，并逐渐与健康皮肤界限清楚。

重度干性坏疽：手或足的大部分全部变黑坏死，呈木炭样尸干，部分患者有继发感染时，坏疽与健康组织之间有脓性分泌物。

糖尿病合并肢端坏疽，是一种慢性，进行性，全身性疾病。它既有糖尿病内科临床表现，又有肢端溃烂，感染，坏疽的外科症状和体征，常在发生坏疽之前或同时伴有血管病变，神经病变，局部感染及他相关心、脑、肾、眼底病变，肺部感染，酮症等急慢性并发症，主要解决糖尿病大血管病变所引起的肢端坏疽。但由于糖尿病坏疽大部分是由于微小血管病变，神经病变所致。因此，外科血管重建手术及介入放射学治疗，对微血管病变，神经病变，显得无能为力。所以糖尿病坏疽病人仍需要内科或中西医结合综合治疗方法，解决微小血管病变，感染及其他各种相关急慢性并发症问题，否则会严重影响坏疽愈合。通过多年的临床实践及大量糖尿病坏疽病人的治疗经验，总结出规律性的治疗方法。在内科综合治疗的整个过程中，需要掌握三个治疗阶段和五项治疗措施，才有利于糖尿病合并肢端坏疽早日愈合。医生治病好象作战一样，能否战胜疾病取决于对疾病的正确认识和发展规律，抓准时机，采用有效的治疗手段和方法。综合治疗的三个阶段是在治疗糖尿病坏疽过程中的战略原则。五项治疗措施是战胜疾病的具体方法和手段，同时要贯穿到三个治疗阶段之中，具体方法和内容如下：

综合治疗的三个阶段

(1)基础治疗阶段

主要内容包括控制糖尿病，改善微循环及大血管再疏通，抗感染，纠正各种相关急慢性并发症和支持疗法。此阶段的治疗用药，需要贯穿治疗整个过程的始终。但对坏疽局部除急性化脓切开引流外，不宜过分清创手术处理。此阶段是非常重要的，处理得当可使患者转险为安，坏疽顺利愈合。处理不当，可促使坏疽蔓延扩大，甚至导致截肢残废，危及生命。

(2)去腐阶段

时机的掌握，通过基础治疗阶段之后，患者一般情况好转，糖尿病及感染得到控制。循环与微循环得到改善，相关急慢性并发症得到基本控制。坏疽与健康组织界限比较清楚，可进入去腐阶段。此阶段重点是去腐，逐渐清除坏死组织，多采取蚕食的方法。加大引流力度，为坏疽生肌创造条件。

(3)生肌阶段

经过基础治疗，清创去腐二个阶段之后，患者全身情况明显好转。循环与微循环障碍得到明显改善，感染及糖尿病得到控制，相关并发症得到基本纠正，坏死组织逐渐清除，分泌物明显减少，新生肉芽组织开始生长。此阶段重点是运用各种生肌手段，促进坏疽局部生长，使创面早日愈合。

以上三个阶段不可能绝对分开，需要根据患者具体情况，掌握时机。基础治疗时间长短不一，少则10多天，多则数10天。如果不经过基础治疗，急于彻底清创或手术，坏疽可能蔓延扩大，甚至可能导致截肢残废危及生命。这就是糖尿病肢端坏疽的特殊性及划分为三个阶段处理的必要性和重要性。

综合治疗的五项措施

(1)控制糖尿病：运用饮食治疗，口服降糖药或注射胰岛素，将血糖控制在接近正常水平。

(2)扩血管、抗凝、溶栓、改善循环与微循环：使大血管及微循环再疏通，使肢端血流畅通，坏疽局部供血有良好的改善。

(3)抗感染：选用有效抗生素，控制全身和坏疽局部感染，减少坏疽局部蔓延扩大和毒血症、败血症的发生。

(4) 控制其他相关急慢性并发症：增强患者体质，为保证治疗坏疽顺利进行打好基础。

(5)坏疽局部分级处理，在基础治疗的同时多采取蚕食的方法，避免坏疽蔓延扩大。

疗效判定标准

(1)治愈：坏疽创面完全愈合，已形成痂皮或瘢痕者。

(2)好转：坏疽局部分泌物明显减少，坏疽、坏死组织大部分脱落或部分肉芽新生，创面明显缩小。

(3)无效：坏疽创面无明显缩小，分泌物无明显减少，坏疽局部无显著变化或恶化者。