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上肢水肿

乳腺癌是我国女性最常见的恶性肿之一。随着医技术的进步,乳腺癌的治疗效果已有了明显提高,相当部分患者可望获得长期生存。然而,不容忽视的是治疗后遗症则不同程度地影响了患者的生活质量。其中上肢水肿最为常见,并且水肿后可关节活动受限、肢体乏力等上肢功能障碍,麻木、疼痛等感觉异常,从而严重影响广大患者的日常生活。上肢水肿的发生要是由于腋窝手术和/或放射治疗后淋巴组织的正常结构遭受破坏,使淋巴液回......
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原因

上肢水肿的发生要是由于腋窝手术和/或放射治疗后淋巴组织的正常结构遭受破坏,使淋巴液回流障碍而积聚于皮下组织中,故在性质上属于淋巴水肿淋巴水肿一旦发生,往往产生自加重的恶性环。因为富含蛋白的淋巴液积聚组织间隙后,一面使组织体渗透压明显增加从而导致水肿加重,另一面刺激间质中纤维母细胞增殖和释放原蛋白,使皮下组织纤维化从而加重淋巴回流障碍。淋巴回流障碍后淋巴管扩张,还可使其瓣膜功能失效,淋巴流进一步受阻。并且,淋巴水肿的上肢极易反复发生细菌感染,淋巴管炎和蜂窝织炎,加重淋巴管硬化和梗阻,于是恶性环愈发加剧。

检查

询问病史可获得有水肿病因分析、发病过程、诊断和鉴诊断、治疗及预后等资料。除询问一般病史资料外,对于水肿患者应注意追问以下情况:

①过去有无水肿水肿的发展情况,是持久性或间歇性,前是趋向好转或恶化;

水肿出现的部位,是全身性还是局限性,如为全身性则应注意询问有无心脏病、脏病。肝脏病、养不良以及分泌功能失常等病史;如为局限性则往往与炎症感染、创伤、手术、肿管疾患和变态反应有;

③最近有否接受过某些制或药物治疗,如大量盐水注射、上腺皮质激素睾丸酮、激素等等。

二、体格检查

水肿患者应进详细的全身检查,因为许多系统、器官组织的疾患都可造成水肿。全身检查有助于了解水肿的来源及其特征,有助于诊断和鉴诊断。端坐呼吸率或搏增快,心脏扩大,室收缩或舒张功能障碍,中压增高,大静颈静怒张,增大等,提示存在功能衰竭,水肿是由心脏疾患起的;脾脏肿大,壁侧支环静怒张,高压腹水者,提示硬化;如表情迟钝毛发稀少皮肤粗糙,提示有甲状腺功能低下即鼓液性水肿的可能。此外,病患者和脏病患者的面容及皮肤色素等面也有不同的表现。

水肿患者体检时还应注意水肿的表现和以下特征:

1、水肿的分布注意是全身水肿还是局部水肿水肿分布的不同可初步提示水肿的可能原因。全身性水肿常为对称性,一般以下垂部位最为显著,且多表现在组织松弛的部位,如眼睑、面颊、部及阴囊等处。局部性水肿则可发生在身体任何的部位。

2、水肿的部位特征晨起时仅表现眼睑或面部水肿者常为脏病患者;水肿仅限于胸廓以上伴有静扩张充盈者,可见于上腔静压迫征。此时应注意其颈腋部有无肿大的淋巴结;上体有持久和渐进性水肿时应想到上腔静的压迫,如纵隔肿动脉栓等颈水肿常见于丹毒、卢德维峡炎等;胸、壁、部等处的水肿,如伴有压痛和发热常提示有脓胸周围炎等;如水肿仅限于两侧下肢应考虑全身性水肿患者由于站立体位所致,如仅一侧下肢水肿者往往为静栓、丝虫病淋巴管阻塞等,常伴有阴囊水肿。由于淋巴管阻塞而起者水肿部位无指压性,皮肤较厚较坚韧称之为象皮腿。此外,局部性水肿可发生在身体的任何局部,常见为炎、创伤变态反应性疾病。炎症及创伤常伴有红、肿、热、痛,此为急性期炎症的特征;变态反应性水肿往往发病急剧,可并发痒,常有接触史和过敏史。

3、水肿的指压特性据指压可区分为指压性水肿(凹陷性水肿)和非指压性(非凹陷性)水肿两大类。用手指水肿部位出现的凹陷,抬手后几秒钟不消失者称凹陷性水肿。凹陷性水肿在临床上最为常见,而非凹陷性水肿少见,仅见于甲状腺功能低下所致的黏液性水肿淋巴管阻塞所致的水肿,这些水肿液中含有大量蛋白,因而不表现指压性。

4、水肿部位的表现水肿部位由于组织间液增多,因而表现肿胀、皮肤绷紧、弹性降低、组织重量增加。非炎症性水肿还表现水肿部位色苍白、温度偏低,在凹陷性水肿的部位皮肤破损处可有组织液溢出。水肿程度加重在一定意义上表示病情加重,但这不是一个确切的指标。水肿本身的轻重程度并不决定预后的好坏,有些疾病水肿表现可以很严重,出现非常明显的水肿肾病征的病人,但预后不一定就坏,采用理治疗后可以基本痊愈;有些严重水肿的病人,应用利尿水肿可以迅速消退,但其原发疾病并没有改善。

5、水肿病人体重的变化在条件适当控制的情况下多次检测体重,观察体重的增减,是判定病人水肿消长的相当敏感和最有价值的指标,它比临床上通常应用指压观察体表凹陷的程度要敏感得多。特发性水肿患者每天午后始出现水肿,次日晨起又消退,每天水肿时体重可增长1.4kg,故一日多次测量体重可作为诊断的依据。此外还可在应用利尿的前后,称量体重,以了解病人对利尿的反应及病人水肿积聚和消退的程度。

三、实验室检查

水肿原因不同,需要进的实验室检查也不尽相同。临床常见的水肿往往由于一些重要的系统或器官的疾病所起,故除水肿的一般实验室检查外,还需要针对其原发病进检查,以确定水肿的治疗和估计水肿的预后。对于全身性水肿的患者一般应考虑进下列的实验室检查。

1、二浆蛋白与清蛋白的测定如浆蛋白低于55/gL或清蛋白低于23g/L,表示体渗透压降低。其中清蛋白的降低尤为重要。浆蛋白与清蛋白降低常见于硬化肾病征及养不良。

2、尿检查与功能试验有全身性水肿时应检查尿是否有蛋白、红细胞及管型等。如无蛋白尿很可能水肿不是由心脏脏病起。力衰竭患者常有轻度或中度蛋白尿,而持久性重度蛋白尿肾病征的特征。持久性蛋白尿,尿中红细胞与管型增多,伴有功能明显减退者常提示水肿脏病所致;力衰竭患者虽亦可有上述表现,但尿检查和功能的改变在程度上一般都比较轻。与水肿功能试验,常选用酚磺肽亦称酚红(phenolsul-fonphthalein)试验、尿浓缩和稀释试验、脲澄清试验等,的是测定脏的排泄功能。

3、血红细胞计数和血红蛋白含量测定如血红细胞计数和血红蛋白含量明显减少者应考虑此水肿可能与贫血

4、计算水和钠盐的每日摄入量和排出量计算每日水和钠盐的摄人量和排出量,必要时测定氯化钠含量,有助于了解体水、盐的潴留情况。

鉴别诊断

上肢水肿的鉴诊断:

据病史、水肿的表现及上述的各项检查,一般水肿的鉴即确定是哪种类型的水肿或什么原因起的水肿不会有很大困难。个情况表现不典型或多种原因混存在,也可能造成诊断困难。现将常见的几种全身性水肿和局限性水肿表现的特点及要的诊断依据简述如下:

一、全身性水肿

(一)源性水肿

指原发的疾病为心脏病,由于心脏功能障碍而起的水肿。轻度的源性水肿可以仅表现部有些水肿,重度的病例不仅两下肢有水肿,上肢、胸部、部、面部均可发生,甚至出现胸腔、腔及心包腔积液。心脏病患者由于功能障碍,多呈现端坐呼吸,被迫采取坐位或半坐位。因此源性水肿多出现在两下肢的足部、部、骶部及阴囊等处,明显受体位的影响。

源性水肿的诊断应具备以下的要特点:①有心脏病的病史及症状表现。如表现有心悸呼吸困难气急端坐呼吸咳嗽、吐白色沫样症状。②心脏病的体征。如心脏扩大,心脏器质性杂音、颈静扩张、肿大。中压增高、环时间延长、湿性?音等。③水肿的表现。为全身性凹陷性水肿,两下肢最为明显,与体位有水肿的程度与功能的发展和变化密切相力衰竭好转水肿将明显减轻。

(二)源性水肿

由于脏疾病的不同,所起的水肿表现及机制都有很大差异。

源性水肿初起时,低垂部位的水肿往往不如眼睑部或面部显著。病人常发现晨起时眼睑或面部浮肿肿胀,后来才扩布至全身。与源性水肿不同,它没有明显的环动力障碍,无体环静,外周毛细的流体静压无明显增高,患者一般能平卧,无明显的下垂部位和体位的影响,因而水肿时,机体潴留的过多的体液,首先分布在皮下组织疏松和皮肤松软的部位。而实验明眼睑正是组织间隙压力很低、皮肤伸展度很大的部位。

源性水肿在临床常见于肾病征、急性小球肾炎和慢性小球肾炎的患者。

1、肾病征的水肿源性水肿常表现为全身高度水肿,而眼睑,面部更显著。尿液中含大量蛋白质并可见多量脂性和蜡样管型,但无血尿浆白蛋白减少,固醇增加,非蛋白氮正常,压正常。

肾病征可由多种脏疾病起,包括有:脂性肾病膜性小球肾炎、膜性增生性小球肾炎淀粉样变性等。源性水肿发生的要机制是低蛋白血症和继发性的钠、水滞留。

2、急性肾炎水肿水肿的程度多为轻度或中度,有时仅限于面或眼睑。水肿可以骤起,迅即发展到全身。急性期(2-4周)过后,水肿可以消退。

水肿的发病机要为小球病变所致小球滤过率明显降低,球-管失衡致钠、水潴留所致。

3、慢性肾炎水肿一般不如急性肾炎水肿明显且多见。有时水肿仅限于眼睑。患者除水肿外常见有轻度血尿、中度蛋白尿管型尿功能显著受损,非蛋白氮增高。压升高,特是舒张压升高。

(三)源性水肿

源性水肿往往以腹水要表现,而两下肢足、等部位表现却不明显。

腹水最常见的原因是硬化,且多见于失偿期的硬化患者。此时由于回流受阻及高压,特压力明显升高,滤出的液体包膜渗出并滴入腔;加之肝脏蛋白质成障碍使浆白蛋白减少,醛固酮和抗利尿激素等在灭活减少可使钠、水滞留,均为源性水肿发生的重要因素。

源性水肿的诊断一般不难,多有慢性炎的病史,肿大,质硬,壁有侧支环,食管张,有些患者皮肤可见蜘蛛德和肝掌。实验室检查可见功能明显受损,浆清蛋白降。

(四)养不良性水肿

养不良性水肿亦称养性水肿,是由于养物质缺乏所起。水肿发生较慢,其分布一般是从组织疏松处始,然后扩展到全身皮下。当水肿发展到一定程度之后,低垂部位如两下肢水肿表现明显。养性水肿的程度与低蛋白血症没有一致的系,其机理尚待进一步探讨。

养性水肿患者浆清蛋白降低,尿液正常,压不高,常并有贫血及乏力,养改善后水肿应消退。维生素B1;缺乏可致脚病。湿型脚病常伴有全身性水肿。患者液和尿液中维生素B1含量减少,水肿时尿量减少,但无蛋白尿。其症状食欲缺乏、手足麻木感、运动无力训肠压痛、膝反射消失。重者可出现功能不全的症状

(五)妊娠水肿

妊娠水肿一般可分为生理性和病理性两大类。在妊娠后半期孕妇常出现两下肢轻度水肿,休息后减轻多属生理性;休息后不消退,且日趋严重者,应考虑病理性。妊娠压综征的患者其临床三大特征即压、蛋白尿水肿妊娠水肿患者体重的增加应考虑妊娠本身导致体重增加的因素。判断有无妊娠水肿,必须对体重的增长划定出一个标准,前公认的标准是:一周之间体重增加超过0.5kg,2周超过Ikg或一个月超过2kg以上,均为体重的异常增加。如无其他原因,可考虑妊娠水肿

(六)结统组织疾病所致的水肿

结缔组织病包括许多种类,病情多表现迁延、反复。前认为多数为自家免疫性疾病。其中有水肿表现的要有:

1、播红斑狼疮此病可出现轻度水肿,以面部及部多见。其水肿成与全身性管病变及清清蛋白降低有。如伴有狼疮性肾炎,则水肿成又与脏的因素有。此病如表现有典型的特征性皮疹,液检查狼疮细胞阳性,抗核抗体阳性且滴度1:80,可以确诊。

2、硬皮病及成人硬肿病硬皮病包括系统性硬化症、局限性硬皮病等,前者又分弥漫性硬化症和肢端硬化症两型。它们的病变特点是退性及炎性改变,纤维母细胞过度生成原并最后发展成纤维化。早期皮肤的改变款为皮肤肿胀,为非凹陷性水肿皮肤肥厚,紧张度增加,硬度增加。先由手部和(或)足部始,逐渐及颈、面及躯干部。后期纤维性变的程度逐渐加重,皮肤、皮下组织肉均萎缩,毛发落。皮肤硬化的表现特征,皮肤活组织检查及免疫检测如抗核抗体、抗硬皮病-70抗体(抗Scl-70抗体)等阳性,可以明确诊断。

成人硬肿病的症状表现与硬皮病类似。但其发病、病程及预后不同,在发病前数周常有上呼吸道感染史。皮肤症状常先起于头、面、颈、部,且在2-4周发展到高峰,数月到数年可自消退,大多预后良好。

3、炎是一种亚急性或慢性结缔组织病,它不仅侵犯皮肤、皮下,并侵犯横纹。病在以非感染性弥漫性炎症为要特征,并伴有广泛性管炎。多数病人起病缓慢,有食欲缺乏周身不适,乏力,轻度发热等。皮肤的症状可有水肿,为非凹陷性水肿水肿可出现在面、四肢,但眼眶周围水肿为其典型表现。皮肤多有弥漫性或斑点状红斑、荨麻疹、多性或性红斑。后期可出现皮肤萎缩,多侵犯指、肘、膝等关节的伸面,活动受限,肉萎缩或挛缩畸。实验室检查谷草氨基转移酶(GOT)、乳酸氢酶(LDH)、酸磷酸激酶CPK)和尿酸含量明显增高,电图有明显改变,肉活体发组织检查可确诊。

(七)变态反应性水肿

此型水肿往往有过敏史,水肿多突然发生。尿检查可有短暂的蛋白尿与少数管型,但功能多正常。一般给予对症治疗后水肿迅速消退。

(八)分泌性水肿

分泌性水肿系指分泌激素过多或过少干扰水盐代谢或体液平衡而起的水肿

1、利尿激素分泌异常综征患者抗利润素分泌过多,可导致钠、水储留及低钠血症。此征可见于肺癌腺癌等恶性肿;脓肿成、颅骨骨折、硬膜下及蜘蛛膜下腔出结核性膜炎和化脓性膜炎等中枢神经系统疾病,以及肺炎结核、脓肿等。

2、垂体前功能减退症此症多由产后大出起。国报告此症病人45%表现有水肿,并有皮肤增厚、干而有鳞屑毛发落。

3、上鹏质功能亢进糖皮质激素以皮质醇为代表,皮质醇分泌过多的综征即库欣综征。皮质醇可促进小管及肠壁等对钠的重吸收,因而分泌过多可致水肿。盐皮质激素的醛固酮为代表。原发性醛固酮增多(Conn综征)要见于上腺皮质肿,这种病人仅少数出现水肿;而继发性醛固酮分泌增多往往是许多全身性水肿(如源性水肿源性水肿等)发病的重要因素之一。

4、甲状腺功能异常甲状腺功能低下及甲状腺功能亢进二者均可出现水肿,且均为黏液性水肿甲状腺功能低下时,水、钠和黏蛋白的复体在组织间隙中积聚,患者常表现面和手足水肿,皮肤粗厚,呈苍白色甲状腺功能亢进患者可出现眼睑和眼窝周围组织肿胀,眼裂增宽,且眼球突出,结膜可有水肿,胫前区局部皮肤增厚,称胫前区部液性水肿

5、前期水肿妇女在月经前期周期性地出现水肿,并伴有精神症状(如烦躁不安、头痛失眠)和乳房胀痛者称前期水肿水肿多在月经来潮前7-15d始,一周加重,体重可增加2-3kg,月经水肿消退。持续的时间长短不一,1-5年者最多见。

(九)蛋自丢失性肠病

此病为大量浆蛋白渗人肠道,而致低蛋白血症水肿的综征,常见于肠道肿黏膜肥大症、肠道淋巴管病、慢性肠炎吸收不良综征等等。

(十)药物所致的水肿

临床上常见应用药物起的水肿,其特点是水肿在用药后发生,停药物后水肿消失。如应用上腺皮质激素睾丸酮、激素胰岛素、硫豚、过氯酸钾、甘草萝芙木等。

(十一)特发性水肿

特发性水肿为一种原因尚不明的全身性水肿特发性水肿几乎只见于女性,且以中年妇女占多数。水肿受体位的影响且呈昼夜周期性波动。病人在晨起时仅表现轻微的眼睑、面部及两手水肿,随着起立及白日时间的推移,水肿将移到身体下半部,足、部有明显凹陷性水肿,一般到傍晚时水肿最为明显。一昼夜体重的增减可超过1.4kg,因此每天多次称量体重是诊断的重要依据之一。特发性水肿发生的机理尚未阐明,但已发现患者有微管的变化,电镜观察明其皮肤和肉的微管基底膜增厚。这种变化导致管壁的通透性增高;前一些者发现许多体液因子在此病的发生中具有一定作用,研究较多的有儿茶酚胺、素-管紧张素一醛固酮系统、抗利尿激素和缓激肽等。特发性水肿的诊断必须除外等脏器疾病和养缺乏病。立卧位水试验有助于此病的诊断,立位时的尿量低于卧位时尿量的50%以上即可认为异常,有诊断意义。

(十二)其他原因所致的全身性水肿日常生活中也可见到一些水肿不属于上述范畴。如在高温环境下有人发生轻度水肿肥胖者容易有水肿,还有所谓水肿,后者为缺乏锻炼的人长途跋涉后两下肢出现水肿,但过锻炼后水肿的现象可以消失,此外还有老年性水肿

二、局限性水肿

(一)炎症性水肿

炎症性水肿是临床最常见的局限性水肿。特另是急性炎症一般在炎症区域都有水肿。红、热、痛是急性炎症灶的四大特征,因此易与其他局限性水肿。炎症区的水肿液中不的仅体液增多,且含有大量的蛋白及炎性细胞,故炎症性水肿水肿液为渗出液,而非漏出液。

(二)静阻塞性水肿

此型水肿常发生于肿压迫或肿转移。成,栓性炎等情况。水肿的程度及其后果视其发生的部位和持续时间不同而异。床上较常见的静阻塞性水肿有:

1、上腔静阻塞综征上腔静阻塞早期的症征是头痛,眩晕和眼睑水肿,以后面部发组上腔静分布处如头、颈、上肢及胸壁上部静扩张,而水肿是上腔静阻塞综征的要体征。本综征大多由恶性肿起,据统计肺癌是最常见的原因,占50%-80%,其次是淋巴动脉、慢性纤维纵隔炎、胸的良性或恶性肿,以及栓性炎。

2、下腔静阻塞综征其特点是下肢水肿,其症状和体征与下腔静阻塞的部位或水平有。如阻塞发生在下腔静的上段,在的上,则出现明显腹水,而双下肢水肿相对不明显;阻塞如发生在下腔静中段,的上,则下肢水肿部疼痛;阻塞如在下腔静的下段,则水肿仅限于两下肢。下腔静阻塞的原因有肿腔包块压迫,盆腔炎症或创伤波及下腔静炎等。

3、肢体成及检院炎在体表即浅层组织成与栓性炎的区是后者除有水肿外局部还有炎症的表现。而深层组织炎与成则很难鉴,因二者除水肿外都有疼痛及压痛,只是前者常有发热,而后者很少有发热

4、慢性静功能不全慢性静功能不全一般是指静的慢性炎症、张、静的瓣膜功能不全和动静瘘等所致的静回流受阻或障碍。水肿慢性静功能不全的重要临床表现之一。水肿起初常在下午出现,夜间卧床后可消退,长期发展后还可致皮下组织纤维化,有的病人部及小腿下部的皮肤出现猪皮样硬化。由于静,局部可显青紫、色素沉着,可湿疹溃疡

(三)淋巴性水肿

淋巴性水肿为淋巴回流受阻所致的水肿病因不同,可分为原发性和继发性两大类。原发性淋巴性水肿原因不明,故又称特发性淋巴水肿,可发生在一侧下肢,也可发生在其他部位。发生这种水肿的皮肤和皮下组织均变厚,皮肤表面粗糙,有明显的色素沉着。皮下组织中有扩张和张的淋巴管。继发性淋巴水肿多为肿、手术、感染等造成淋巴管受压或阻塞而起。感染的病因可以是细菌也可以是寄生虫。在细菌中最常见的是溶血性链球菌所起的反复发作的淋巴管炎和蜂窝织炎。在寄生虫中最多见为丝虫寄生淋巴系统淋巴管炎和淋巴结炎,称为丝虫病丝虫病以下肢受侵最多见,且最后演变成象皮肿。象皮肿的皮肤明显增厚,皮肤粗糙如皮革样,有皱褶。据病人的临床表现,中检出微丝蚴和病变皮肤活分一组织检查,一般诊断不难。

(四)变态反应性水肿

变态反应性水肿变态反应起的局部性水肿,临床多见的是荨麻疹。变态反应性水肿)实际上是过敏反应,是抗原抗体反应的一种表一现式。它要是通过肥大细胞释放组胺,激活激肽生成系统释放激肽和促进前列腺素的,成和释放等机制,动脉和微管壁通透性增高,导致水肿成。变态反应性水肿可以迅速发生并可伴有痒、痛等异常感觉。

(五)神经水肿

前认为可有两种类型。一种为发型,病人往往有过敏史,可由感情冲动或精神刺激诱发,好发于面部,呈隆起的肿块,如位置较深层,皮肤表面的红、肿可以不明显,发展迅速而消退刀比较快。另一型为家族型,为常染色体显性遗传,局部组织水肿病理改变及其表现与发型相似,但与过敏要为补体CI酯酶面的缺陷。此种患者的清中补体CI酯酶抑制物明显低于正常。CI酯酶抑制物也是浆激肽释放酶的抑制物,此缺乏将使浆激肽释放酶活性增强,浆中一缓激肽的浓度增高,结果导致微管壁通透性增高并发生水肿。此型患者可出现团样皮疹,还可有腹痛呕吐症样症状神经水肿的后果要视其发生的部位而定。如病变发生在,迅速发生的水肿,可因窒息造成死亡。

询问病史可获得有水肿病因分析、发病过程、诊断和鉴诊断、治疗及预后等资料。除询问一般病史资料外,对于水肿患者应注意追问以下情况:①过去有无水肿水肿的发展情况,是持久性或间歇性,前是趋向好转或恶化;②水肿出现的部位,是全身性还是局限性,如为全身性则应注意询问有无心脏病、脏病。肝脏病、养不良以及分泌功能失常等病史;如为局限性则往往与炎症感染、创伤、手术、肿管疾患和变态反应有;③最近有否接受过某些制或药物治疗,如大量盐水注射、上腺皮质激素睾丸酮、激素等等。

二、体格检查

水肿患者应进详细的全身检查,因为许多系统、器官组织的疾患都可造成水肿。全身检查有助于了解水肿的来源及其特征,有助于诊断和鉴诊断。端坐呼吸率或搏增快,心脏扩大,室收缩或舒张功能障碍,中压增高,大静颈静怒张,增大等,提示存在功能衰竭,水肿是由心脏疾患起的;脾脏肿大,壁侧支环静怒张,高压腹水者,提示硬化;如表情迟钝毛发稀少皮肤粗糙,提示有甲状腺功能低下即鼓液性水肿的可能。此外,病患者和脏病患者的面容及皮肤色素等面也有不同的表现。

水肿患者体检时还应注意水肿的表现和以下特征:

1、水肿的分布注意是全身水肿还是局部水肿水肿分布的不同可初步提示水肿的可能原因。全身性水肿常为对称性,一般以下垂部位最为显著,且多表现在组织松弛的部位,如眼睑、面颊、部及阴囊等处。局部性水肿则可发生在身体任何的部位。

2、水肿的部位特征晨起时仅表现眼睑或面部水肿者常为脏病患者;水肿仅限于胸廓以上伴有静扩张充盈者,可见于上腔静压迫征。此时应注意其颈腋部有无肿大的淋巴结;上体有持久和渐进性水肿时应想到上腔静的压迫,如纵隔肿动脉栓等颈水肿常见于丹毒、卢德维峡炎等;胸、壁、部等处的水肿,如伴有压痛和发热常提示有脓胸周围炎等;如水肿仅限于两侧下肢应考虑全身性水肿患者由于站立体位所致,如仅一侧下肢水肿者往往为静栓、丝虫病淋巴管阻塞等,常伴有阴囊水肿。由于淋巴管阻塞而起者水肿部位无指压性,皮肤较厚较坚韧称之为象皮腿。此外,局部性水肿可发生在身体的任何局部,常见为炎、创伤变态反应性疾病。炎症及创伤常伴有红、肿、热、痛,此为急性期炎症的特征;变态反应性水肿往往发病急剧,可并发痒,常有接触史和过敏史。

3、水肿的指压特性据指压可区分为指压性水肿(凹陷性水肿)和非指压性(非凹陷性)水肿两大类。用手指水肿部位出现的凹陷,抬手后几秒钟不消失者称凹陷性水肿。凹陷性水肿在临床上最为常见,而非凹陷性水肿少见,仅见于甲状腺功能低下所致的黏液性水肿淋巴管阻塞所致的水肿,这些水肿液中含有大量蛋白,因而不表现指压性。

4、水肿部位的表现水肿部位由于组织间液增多,因而表现肿胀、皮肤绷紧、弹性降低、组织重量增加。非炎症性水肿还表现水肿部位色苍白、温度偏低,在凹陷性水肿的部位皮肤破损处可有组织液溢出。水肿程度加重在一定意义上表示病情加重,但这不是一个确切的指标。水肿本身的轻重程度并不决定预后的好坏,有些疾病水肿表现可以很严重,出现非常明显的水肿肾病征的病人,但预后不一定就坏,采用理治疗后可以基本痊愈;有些严重水肿的病人,应用利尿水肿可以迅速消退,但其原发疾病并没有改善。

5、水肿病人体重的变化在条件适当控制的情况下多次检测体重,观察体重的增减,是判定病人水肿消长的相当敏感和最有价值的指标,它比临床上通常应用指压观察体表凹陷的程度要敏感得多。特发性水肿患者每天午后始出现水肿,次日晨起又消退,每天水肿时体重可增长1.4kg,故一日多次测量体重可作为诊断的依据。此外还可在应用利尿的前后,称量体重,以了解病人对利尿的反应及病人水肿积聚和消退的程度。

三、实验室检查

水肿原因不同,需要进的实验室检查也不尽相同。临床常见的水肿往往由于一些重要的系统或器官的疾病所起,故除水肿的一般实验室检查外,还需要针对其原发病进检查,以确定水肿的治疗和估计水肿的预后。对于全身性水肿的患者一般应考虑进下列的实验室检查。

1、二浆蛋白与清蛋白的测定如浆蛋白低于55/gL或清蛋白低于23g/L,表示体渗透压降低。其中清蛋白的降低尤为重要。浆蛋白与清蛋白降低常见于硬化肾病征及养不良。

2、尿检查与功能试验有全身性水肿时应检查尿是否有蛋白、红细胞及管型等。如无蛋白尿很可能水肿不是由心脏脏病起。力衰竭患者常有轻度或中度蛋白尿,而持久性重度蛋白尿肾病征的特征。持久性蛋白尿,尿中红细胞与管型增多,伴有功能明显减退者常提示水肿脏病所致;力衰竭患者虽亦可有上述表现,但尿检查和功能的改变在程度上一般都比较轻。与水肿功能试验,常选用酚磺肽亦称酚红(phenolsul-fonphthalein)试验、尿浓缩和稀释试验、脲澄清试验等,的是测定脏的排泄功能。

3、血红细胞计数和血红蛋白含量测定如血红细胞计数和血红蛋白含量明显减少者应考虑此水肿可能与贫血

4、计算水和钠盐的每日摄入量和排出量计算每日水和钠盐的摄人量和排出量,必要时测定氯化钠含量,有助于了解体水、盐的潴留情况。

缓解方法

由于上肢水肿的治疗效果欠佳,因此如何预防具有重要意义。理论上应遵两个原则:①避免上肢流过高,因为流的增加必定使淋巴液的产生增加,从而使淋巴环负担加重。比如高强度的上肢锻炼、感染、以及高温等。②避免淋巴回流阻力增加。比如过紧的衣服可压迫锁骨上区,上肢的感染可使局部组织纤维化、淋巴管狭窄。基于以上两个原则,乳腺癌患者在治疗后需注意:

1)预防患侧上肢损伤、感染。

2)避免患侧上肢药物注射、抽、免疫接种以及压测量。

3)避免患侧上肢高温,如热水浸泡、日光暴晒、桑那等。

4)避免穿戴过紧的衣、项链和吊带胸罩。

5)避免患侧上肢作高强度的运动、搬运重物等活动。

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