冻结肩

(一)发病原因

肩关节周围炎病因至今不清，一般认为与下列因素有关：①由于肩关节以外的疾病，如冠心病、肺炎、胆囊炎等反射性地引起肩部疼痛，使肩关节活动受限;②因上肢骨折、颈椎病等使上肢固定于身旁过久;③肩关节周围软组织的退变，如肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、肱二头肌长头腱鞘炎等。

(二)发病机制

Depalma(1983)将冻结肩病理过程分为3期：早期为凝结期，此期病变主要位于肩关节囊。肩关节造影显示关节囊紧缩，关节囊下皱褶互相粘连而消失，肱二头肌长头腱与腱鞘间有薄的粘连。以后随着病变程度加剧，进入冻结期。此期除关节囊严重挛缩外，关节周围软组织均受累，退行性变加剧，滑膜充血、组织缺乏弹性。喙肱韧带挛缩限制了肱骨头外旋，冈上肌、冈下肌、肩胛下肌挛缩，肱二头肌长头腱鞘炎，使肩关节活动明显受限。经7～12个月后炎症逐渐消退，疼痛消失，肩关节活动功能逐渐恢复，称解冻期。Depalma在1例15年前患双侧冻结肩而自愈病人，尸体解剖中发现两侧肱二头肌长头腱在肱骨结节间沟均获得新的骨附着点，而肌腱关节囊内部分均已消失。作者认为肱二头肌长头腱鞘炎是引起冻结肩的主要原因，一旦长头腱黏附于结节间沟获得新的骨附着点，而肌腱关节囊内部分发生病理性撕裂，则肩关节功能改善，冻结肩趋向好转。也有人发现长时间侧卧抱肩，喙突和肱骨头挤压关节囊出现肿胀或坏死是冻结肩病因。

本症发病过程分为3个阶段：

1.急性期 又称冻结肩进行期(freezing phase)。起病急骤，疼痛剧烈，肌肉痉挛，关节活动受限。夜间疼痛加重，难以入眠。压痛范围广泛，喙突、喙肱韧带、肩峰下、冈上肌、肱二头肌长头腱、四边孔等部位均可出现压痛。X线检查一般无异常发现。关节镜观察可见滑膜充血，绒毛肥厚、增殖，充填于关节间隙及肩盂下滑膜皱襞间隙，关节腔狭窄，容量减少。肱二头肌长头腱为血管翳覆盖。急性期可持续3～10周。

2.慢性期 又称冻结期(frozen phase)。此时疼痛症状相对减轻，但压痛范围仍较广泛。由急性期肌肉保护性痉挛造成的关节功能受限发展到关节挛缩性功能障碍。关节僵硬，梳头、穿衣、举臂托物、向后结腰带等动作均感困难。肩关节周围软组织呈“冻结”状态，冈上肌、冈下肌及三角肌出现挛缩。X线摄片偶可观察到肩峰，大结节骨质稀疏，囊样变。关节造影，腔内压力增高，容量减小至5～15ml(正常成人容量15～30ml);肩胛下肌下滑液囊闭锁不显影，肩盂下滑膜皱襞间隙消失，肱二头肌长头腱腱鞘充盈不全或闭锁。

3.功能康复期 盂肱关节腔、肩峰下滑囊、肱二头肌长头腱滑液鞘以及肩胛下肌下滑囊的炎症逐渐吸收，血液供给恢复正常，滑膜逐渐恢复滑液分泌，粘连吸收，关节容积逐渐恢复正常。在运动功能逐步恢复过程中，肌肉的血液供应及神经营养功能得到改善。大多数病人肩关节功能能恢复到正常或接近正常。肌肉的萎缩需较长时间的锻炼才能恢复正常。

根据临床表现，结合辅助检查及关节镜检查结果综合分析判断。

1.非手术治疗 冻结肩是慢性病，大多数病人能逐渐好转而痊愈，应使患者了解本病的过程和转归，树立战胜疾病的信心。病变早期，上肢应悬吊制动，每天轻度活动肩关节数次，口服水杨酸制剂或其他消炎止痛类药物。压痛局限者可用1%普鲁卡因5～10ml加醋酸氢化可的松25mg局部封闭，每周1次，共2或3次。理疗或热敷有助于解痉、消炎、止痛。适当的推拿按摩，不仅能减轻疼痛，而且也有利于增加活动范围。在疼痛能忍受的范围内，积极有计划地进行肩关节主动功能练习。随着活动范围的增加，疼痛亦逐渐减轻。侧卧时避免抱肩。

若经上述治疗肩关节功能仍无改善者，可在全麻下进行手法松解。方法是一手按住肩部，另一手握住上臂，先使肱骨头内外旋转，然后慢慢外展肩关节，整个过程中可感到肩关节粘连撕开声。手法由轻至重，反复多次，直至肩关节达到正常活动范围。操作中手法要轻柔，防止暴力活动而造成肩部骨折或脱位。手法完毕后，行关节腔内穿刺，抽出关节内积血，并注入1%普鲁卡因10ml加醋酸氢化可的松25mg。术后三角巾悬吊上肢，第2天即开始肩部活动练习，持续2～3个月，预后良好。Depalma(1983)认为全麻下手法松解目的是撕裂肱二头肌长头腱和关节囊下面肱骨附着处，而尽可能减少关节内其他结构的损伤。方法是一手放在肩部向下压肱骨头，另一手握住上臂外旋，使肱骨内髁朝前，并慢慢后伸，逐渐达到最大伸展度。如此反复多次，由轻到重，此时可听到或感觉到撕裂声和肩关节突然松解的感觉。施手法后按上述方法进行功能练习。

2.手术治疗 冻结肩经长期非手术治疗无效者，应考虑手术治疗，手术方法主要有2种。

(1)肱二头肌长头腱固定或移位术：冻结肩病人经长期、有计划保守治疗症状未改善，而临床检查病变主要位于肱二头肌长头腱者，可做肱二头肌长头腱固定术或移位术。若肱二头肌长头腱无明显退变，可将其从盂上结节附着处切断，从关节内抽出，固定至喙突。若肌腱已发生严重退变，则将其固定于肱骨结节间沟内，同时做前肩峰成形术。

(2)喙肱韧带切断术：正常上臂外展活动必然同时伴有肱骨头的外旋，以使肱骨大结节与喙肩穹步调一致。严重冻结肩病人，由于上臂长期处于内旋位，使喙肱韧带挛缩而限制了肱骨头的外旋，影响其外展功能。若经长期保守治疗无效者，可行喙肱韧带切断术，可望改善上臂外旋外展功能。

手术方法：沿三角肌胸大肌沟做肩关节前内侧弧形切口长6～8cm(若同时做前肩峰成形术，可将原切口自喙突向下延长3～4cm)。纵行分开三角肌，显露喙突。在喙突基部外侧可找到喙肱韧带，用力外旋上臂，可见该韧带挛缩紧张限制肱骨头外旋。确认后在紧靠喙突处将其切断，上臂外旋外展功能立即改善。然后按上述方法逐渐活动肩关节，直至正常为止。

本病有自愈倾向，自然病程达6个月至3年，合理的治疗可使肩关节功能提早得到康复。