冷结节

(一)发病原因

甲状腺瘤的病因未明，可能与性别、遗传因素、射线照射、TSH过度刺激、可能与地方性甲状腺肿疾病有关。

1.性别甲状腺瘤在女性的发病率为男性的5～6倍，提示可能性别因素与发病有关，但没有发现雌激素刺激肿瘤细胞生长的证据。

2.癌基因甲状腺腺瘤中可发现癌基因c-myc的表达。腺瘤中还可发现癌基因H-ras第12、13、61密码子的活化突变和过度表达。高功能腺瘤中还可发现TSH-G蛋白腺嘌呤环化酶信号传导通路所涉及蛋白的突变，包括TSH受体跨膜功能区的胞外和跨膜段的突变和刺激型GTP结合蛋白的突变。上述发现均表明腺瘤的发病可能与癌基因有关，但上述基因突变仅见于少部分腺瘤中。

3.家族性肿瘤甲状腺腺瘤可见于一些家族性肿瘤综合征中，包括Cowden病和Catney联合体病等。

4.外部射线照射幼年时期头、颈、胸部曾经进行过X线照射治疗的人群，其甲状腺癌发病率约增高100倍，而甲状腺腺瘤的发病率也明显增高。

5.TSH过度刺激部分甲状腺腺瘤病人可发现其血TSH水平增高，可能与其发病有关。实验发现，TSH可刺激正常甲状腺细胞表达前癌基因c-myc，从而促使细胞增生。

(1)滤泡状腺瘤

典型的滤泡状腺瘤呈实质圆形或椭圆形，少数可呈部分囊性，有完整包膜;其中显微镜的图象上又分成5种亚型：

①胚胎型腺瘤。

②胎儿型腺瘤。

③胶性腺瘤。

④嗜酸性腺瘤或Hurthle细胞瘤。

⑤不典型腺瘤。

(2)乳头状腺瘤

是一种少见的良性上皮性肿瘤。有些病理学家认为良性乳头状腺瘤是不存在的，发现有乳头状结构就要诊断为低度恶性的乳头状腺癌，按乳头分枝的情况而分级。一般认为乳头状腺瘤的特点是乳头状结构和囊变倾向。

(二)发病机制

1.大体形态一般为单发的圆形或椭圆形肿块，包膜完整，表面光滑，质韧，多数为直径在1.5～5cm之间的实性肿块，部分可呈囊性。切面因组织结构不同，而呈黄白色或黄褐色，有的切面较细腻，有的切面呈蜂窝状或细颗粒状，瘤体可发生坏死、纤维化、钙化成囊性变。

2.组织学镜下观察发现，甲状腺腺瘤的组织学类型不同，可分为滤泡性腺瘤、乳头状腺瘤和不典型腺瘤，它们具有某些共同的组织学特点，又具有各自不同的病理表现。

(1)共同的组织学特点：

①常为单个结节，有完整的纤维包膜。

②肿瘤的组织结构与周围甲状腺组织不同。

③瘤体内部结构具有相对一致性(变性所致改变除外)。

④对周围组织有挤压现象。

(2)各种腺瘤的组织学表现：

①滤泡性腺瘤：是最常见的一种甲状腺良性肿瘤。根据肿瘤的组织形态又分：

A.胚胎型腺瘤：由实体性细胞巢和细胞条索构成，无明显的滤泡和胶体形成。瘤细胞多为立方形，体积不大，细胞大小一致。胞浆少，嗜碱性，边界不甚清;胞核大，染色质多，位于细胞中央。间质很少，多有水肿。包膜和血管不受侵犯(图1)。

B.胎儿型腺瘤：主要由体积较小而均匀一致的小滤泡构成。滤泡可含或不含胶质。滤泡细胞较小，呈立方形，胞核染色深，其形态、大小和染色可有变异。滤泡分散于疏松水肿的结缔组织中，间质内有丰富的薄壁血管，常见出血和囊性变(图2)。

C.胶性腺瘤：又叫巨滤泡性腺瘤，最多见，瘤组织由成熟滤泡构成，其细胞形态和胶质含量皆和正常甲状腺相似。但滤泡大小悬殊，排列紧密，亦可融合成囊(图3)。

D.单纯性腺瘤：滤泡形态和胶质含量与正常甲状腺相似。但滤泡排列较紧密，呈多角形，间质很少。

F.嗜酸细胞瘤：又称Hurthle细胞瘤。瘤细胞大，呈多角形，胞浆内含嗜酸颗粒，排列成条或成簇，偶成滤泡或乳头状。

②乳头状腺瘤：良性乳头状腺瘤少见，多呈囊性，故又称乳头状囊腺瘤。乳头由单层立方或低柱状细胞覆于血管及结缔组织来构成。细胞形态和正常静止期的甲状腺上皮相似。乳头较短，分支较少，有时见乳头中含有胶质细胞。乳头突入大小不等的囊腔内，腔内有丰富的胶质。瘤细胞较小，形态一致，无明显多形性和核分裂象。甲状腺腺瘤中，具有乳头状结构者有较大的恶性倾向。

③不典型腺瘤：较少见。腺瘤包膜完整，质地坚韧，切面细腻而无胶质光泽。镜下细胞丰富，密集，常呈片块状、巢状排列，结构不规则，多不形成滤泡。间质甚少。细胞具有明显的异形性，形状、大小不一致，可呈长方形、梭形;胞核也不规则，染色较深，亦可见有丝分裂像，故常疑为癌变，但无包膜、血管及淋巴管浸润。

临床表现

患者多为女性，年龄常在40岁以下，一般均为甲状腺体内的单发结节。病程缓慢，多数在数月到数年甚至时间更长，患者因稍有不适而发现或无任何症状而被发现颈部肿物。多数为单发，圆形或椭圆形，表面光滑，边界清楚，质地韧实，与周围组织无粘连，无压痛，可随吞咽上下移动。肿瘤直径一般在数厘米，巨大者少见。巨大瘤体可产生邻近器官受压征象，但不侵犯这些器官。有少数患者因瘤内出血瘤体会突然增大，伴胀痛;有些肿块会逐渐吸收而缩小;有些可发生囊性变。病史较长者，往往因钙化而使瘤体坚硬;有些可发展为功能自主性腺瘤，而引起甲状腺功能亢进。乳头状囊性腺瘤有时可因囊壁血管破裂而发生囊内出血。此时，肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部有胀痛感。

部分甲状腺腺瘤可发生癌变，癌变率为10%～20%。具有下列情况者，应当考虑恶变的可能性：

①肿瘤近期迅速增大。

②瘤体活动受限或固定。

③出现声音嘶哑、呼吸困难等压迫症状。

④肿瘤硬实、表面粗糙不平。

⑤出现颈淋巴结肿大。

甲状腺腺瘤病理上可分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤两种。前者较常见。切面呈淡黄色或深红色，具有完整的包膜。后者较前者少见，特点为乳头状突起形成。多为单发结节，发展慢，病程长。

诊断

甲状腺腺瘤的诊断主要根据病史、体检、同位素扫描及B型超声等检查确定。

1.颈前无痛性肿块，早期无症状，个别有吞咽不适或梗塞感。多见于中年妇女。

2.甲状腺内可触及单个圆形结节，个别为多发。表面光滑，界限清楚，与皮肤无粘连，随吞咽上下移动。质地不一，实性者软，囊性者则硬。部分病人因肿瘤出血而突然增大，出现局部胀痛和压痛，且有一过性甲亢症状。肿瘤增大后可引起邻近器官组织压迫症状。

3.核素扫描可为温结节，囊性者为冷结节。甲状腺吸收131碘率一般正常。

4.B型超声检查可辨别腺腺瘤实性或囊性。

5.甲状腺功能检查正常。

6.颈部淋巴结无肿大。

7.服用甲状腺激素3～6个月后肿块不缩小或更明显突出。

冷结节的鉴别诊断：

1、热结节：结节处吸收碘的能力大于正常甲状腺组织。多属良性之自主功能性甲状腺腺瘤。因结节处分泌大量甲状腺激素，抑制了TSH的分泌，导致结节以外的甲状腺组织吸收131I下降。故结节周围，甚至全部甲状腺组织无吸收131I的现象。

2、温结节：结节处之放射强度与其它甲状腺组织无差异。大多为良性肿瘤。

3、凉结节：结节组织无吸收碘的功能，故结节处无放射性。此类结节约20%左右为癌。对单发、与周围组织分界不十分清晰者，癌的可能性较大。配合血清降钙素的测定，可提高诊断率。凉结节多见于甲状腺未分化癌、髓样癌、甲状腺囊性变及亚急性甲状腺炎急性期。

临床表现

患者多为女性，年龄常在40岁以下，一般均为甲状腺体内的单发结节。病程缓慢，多数在数月到数年甚至时间更长，患者因稍有不适而发现或无任何症状而被发现颈部肿物。多数为单发，圆形或椭圆形，表面光滑，边界清楚，质地韧实，与周围组织无粘连，无压痛，可随吞咽上下移动。肿瘤直径一般在数厘米，巨大者少见。巨大瘤体可产生邻近器官受压征象，但不侵犯这些器官。有少数患者因瘤内出血瘤体会突然增大，伴胀痛;有些肿块会逐渐吸收而缩小;有些可发生囊性变。病史较长者，往往因钙化而使瘤体坚硬;有些可发展为功能自主性腺瘤，而引起甲状腺功能亢进。乳头状囊性腺瘤有时可因囊壁血管破裂而发生囊内出血。此时，肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部有胀痛感。

部分甲状腺腺瘤可发生癌变，癌变率为10%～20%。具有下列情况者，应当考虑恶变的可能性：①肿瘤近期迅速增大。②瘤体活动受限或固定。③出现声音嘶哑、呼吸困难等压迫症状。④肿瘤硬实、表面粗糙不平。⑤出现颈淋巴结肿大。

甲状腺腺瘤病理上可分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤两种。前者较常见。切面呈淡黄色或深红色，具有完整的包膜。后者较前者少见，特点为乳头状突起形成。多为单发结节，发展慢，病程长。

诊断

甲状腺腺瘤的诊断主要根据病史、体检、同位素扫描及B型超声等检查确定。

1.颈前无痛性肿块，早期无症状，个别有吞咽不适或梗塞感。多见于中年妇女。

2.甲状腺内可触及单个圆形结节，个别为多发。表面光滑，界限清楚，与皮肤无粘连，随吞咽上下移动。质地不一，实性者软，囊性者则硬。部分病人因肿瘤出血而突然增大，出现局部胀痛和压痛，且有一过性甲亢症状。肿瘤增大后可引起邻近器官组织压迫症状。

3.核素扫描可为温结节，囊性者为冷结节。甲状腺吸收131碘率一般正常。

4.B型超声检查可辨别腺腺瘤实性或囊性。

5.甲状腺功能检查正常。

6.颈部淋巴结无肿大。

7.服用甲状腺激素3～6个月后肿块不缩小或更明显突出。

由于甲状腺腺瘤的病因尚不清楚，尚无良好的预防措施，对本病的早发现、早治疗即是防止病情发展的最好措施。

预防地方性甲状腺肿疾病可能对本病的预防有效。

甲状腺腺叶切除术是一种比较合理的手术方式，也是一种干净的手术方法。术时冰冻切片如果证实是分化性甲状腺癌只要探查颈部无肿大淋巴结即可以定期随访，不会造成癌细胞的医源性播散。对于临床认为单发而实际上是多发的腺瘤也可以彻底切除，避免因腺瘤复发而再次手术。