甲状腺肿大

（一）甲减

1、该种疾病，在女性最多见。

2、甲状腺功能低下的原因通常是手术、放射治疗、慢性自身免疫性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）或炎症改变，如淀粉样变性和结节病。除了肿大的甲状腺，其他的症状和体征包括食纳差但体重增加、疲劳、冷漠、便秘、月经过多、思维及动作迟缓、皮肤干涩、脸色苍白、皮温低、皮肤干燥、头发稀疏、指甲厚脆，甚至出现无欲貌的表情，并伴有周围性水肿。

（二）碘缺乏

1、甲状腺肿的一种原因是饮食中碘摄入不足，我们将由于某一地区饮食中碘缺乏导致的甲状腺肿定义为地方性甲状腺肿。

2、与其相关的症状和体征包括呼吸困难、吞咽苦难和气管偏移，这种疾病在食用碘盐的发达国家很少见。

（三）甲状腺炎

1、甲状腺炎可分为急性或亚急性炎症。

2、它可能是由于细菌或病毒感染引起的。

3、在这种情况下，与其相关的症状、体征包括发热及甲状腺压痛，但这种自发性甲状腺功能减退的最常见原因是一种自身免疫反应，如桥本病、自身免疫性甲状腺炎，除了甲状腺肿大，往往没有其他任何症状。

（四）甲亢

1、甲状腺激素过量产生会导致甲亢，最常见的一种类型就是Graves病，这种疾病可能是由于遗传或免疫因素导致的。

2、与其相关的症状和体征包括紧张、易怒、乏力、体重减轻、食欲增加、腹泻、心悸、手指颤抖、皮肤发红、头发变软、突眼、恶心和呕吐（由于肠胃蠕动的增加）。在女性，还可以出现月经过多或闭经。

（五）肿瘤

1、甲状腺肿大可为甲状腺恶性或良性肿瘤（例如腺瘤）。

2、恶性肿瘤通常显示为颈部的一个单发结节。

3、良性肿瘤往往多发，可在颈部触及多个结节。与其相关的症状和体征包括声音嘶哑、低钝和吞咽困难。包含在卵巢上皮性肿瘤中的甲状腺组织可以有自主功能，可以导致甲亢。

4、一种罕见的，发生在可以分泌TSH的垂体的垂体瘤，是表达正常或过高TSH水平甲亢的唯一病因。

5、最后，在表达高水平的人绒毛膜促性腺激素的滋养细胞肿瘤患者和孕妇中，也可能会造成甲状腺毒症。

（六）其他原因

硫脲：硫脲是一些药品和某些食物中的成分，它可以减少甲状腺素的产生。含有硫脲的药物包括锂类、磺胺类药物、氨基水杨酸等。含有硫脲的食物包括有花生、大白菜、大豆、草葛、菠菜和萝卜。

甲减、甲状腺炎、甲亢、肿瘤等。

详细询问病史

1、甲状腺疾病的家族史。

2、甲状腺开始肿大的时间。

3、甲状腺或颈部以前是否接受过X线照射。

4、 最近的感染。

5、甲状腺素替代药物的使用。

（一）散发性甲状腺肿

这种甲状腺肿是在不缺碘地区发生的甲状腺肿大，因而，24h尿碘正常，甲状腺吸131碘率正常，以上两点是和地方性甲状腺肿的主要鉴别点。

（二）甲状腺功能亢进

是一种由于甲状腺激素分泌过多，引起机体代谢和神经兴奋性过高的病症，多数患者甲状腺呈弥漫型肿大，少数可呈结节型肿大。在甲状腺肿大处常可听到血管杂音，并触及震颤。患者可有眼胀或突眼，性情急躁、心悸、多汗、怕热、食欲亢进、消瘦无力、排便次数增多、手颤等。

（三）甲状腺炎

1、漫性淋巴性甲状腺炎

（1）也称乔本病，多见于中年妇女及儿童，起病缓慢，主要症状为甲状腺弥漫性肿大，为正常甲状腺的2～3倍，对称、质地坚硬，有弹性如橡皮，无压痛。

（2）早期患者代谢率正常，但亦可出现代谢亢进的症状，随着病情的发展，甲状腺储备功能降低，可逐渐出现甲状腺功能减退的表现。

（3）甲状腺活组织检查可见大量淋巴细胞浸润及淋巴滤泡形成。

2、亚急性甲状腺炎

（1）本病多见于女性。起病较急，但亦可缓慢起病，多在上呼吸道感染后发病。

（2）主要症状为甲状腺部位疼痛，于转头或吞咽时加重，向下颌、耳或枕骨部放射，伴有发热、乏力、心悸、神经过敏等症状，甲状腺可出现一侧肿大，质地中等，常有明显压痛，数日或数周后消失，而后又可在另一侧起病。

（3）甲状腺吸131碘率常明显降低，血清总T4正常或升高，血清蛋白结合碘常不成比例地升高，提示甲状腺释放碘蛋白。红细胞沉降率显著增高，白细胞计数正常。本病可于数周后消失，甲功腺功能一般不受影响。

3、慢性纤维性甲状腺炎

（1）本病罕见，病因不明。主要病变为甲状腺与邻近组织广泛纤维化，多见于中年妇女。

（2）起病缓慢，主要表现为由于气管、食管、喉返神经等受压而出现呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑等症状。甲状腺可呈中等度肿大，两侧常不对称，质地坚硬如石，但无局部淋巴结肿大，与周围组织广泛粘连，吞咽时不随之上下移动，但与颈部皮肤不发生粘连。

（3）全身症状一般不明显，偶可出现甲状腺功能减退的表现，甲状腺吸131碘率正常或偏低。

4、急性甲状腺炎

本病罕见，系由化脓性细菌所引起。甲状腺肿大，边缘模糊，局部有显著疼痛与压痛，皮肤红肿、发热、甲状腺邻近部位有感染灶，如颈部蜂窝织炎等，常有吞咽困难以及发热、乏力等全身症状，白细胞计数增高。

（四）甲状腺肿瘤

1、甲状腺腺瘤

（1）甲状腺腺瘤生长缓慢，可多年不出现症状。

（2）主要表现为颈部包块，常为患者或他人偶然发现，多为单个，亦可为多个，呈圆形或椭圆形，质地较周围组织为韧，无压痛。

（3）由于大多数甲状腺腺瘤为滤泡细胞型，而其滤泡细胞一般已高度分化，具有甲状腺组织的功能，因此甲状腺扫描时常呈“温结节”。但随着病情的发展，结节逐渐长大，其功能亦逐渐亢进，分泌过多的甲状腺激素，抑制垂体TSH分泌，因而腺瘤以外的甲状腺组织呈萎缩，功能低下，甲状腺扫描成“热结节”，患者出现甲状腺功能亢进的表现。

（4）如肿瘤内突然出血，出现急性疼痛与甲状腺结节急剧增大，出血后肿瘤细胞功能消失，甲状腺扫描呈“冷结节”。甲状腺腺瘤有时可自行缓解，癌变极为罕见。

2、甲状腺癌

（1）早期甲状腺癌常无自觉症状，多为患者自己或他人偶然发现颈前部有一包块，逐渐长大。至后期，可出现局部压迫症状，包括吞咽困难、声音嘶哑或呼吸困难，亦可转移至局部淋巴结或肺、骨骼等处。

（2）甲状腺功能一般正常，个别情况下亦可出现甲状腺功能亢进。

（3）甲状腺包块常不对称，早期随吞咽上下移动，如已侵入气管或邻近组织则固定不动，包块质地坚硬，但有时肿瘤生长迅速，质地柔软。

（4）常见的甲状腺癌有乳头状癌、滤泡状癌与髓状癌。其中以甲状腺乳头状癌最为多见。

（5）其发展缓慢，患者常因癌肿局部蔓延或肺部转移而死亡。甲状腺滤泡状癌极易发生远处转移，尤易转移至肺及骨骼。肿瘤细胞偶可合成过多甲状腺激素而产生甲状腺功能亢进的症状。患者常死于远处转移。

（6）甲状腺髓状癌起源于甲状腺滤泡旁细胞，因能分泌降钙素，从而使血降钙素增高。甲状腺髓状癌可伴发嗜铬细胞瘤、甲状旁腺功能亢进，黏膜神经瘤等，可有家族史。

（7）总之，凡是甲状腺出现结节，尤其是单个结节，必须考虑甲状腺癌的可能性。如结节质地坚硬，最近迅速长大，与邻近组织固定，不随吞咽移动，出现邻近器官的压迫症状，局部淋巴结肿大，甲状腺扫描显示“冷结节”等，提示甲状腺癌的可能很大，必要时可做甲状腺活组织检查。

（一）体格检查

1、确定甲状腺肿的方法主要是靠望诊和触诊。

2、检查时应注意其肿大的程度和性质，为弥漫性还是结节性，两侧是否对称，质地如何，表面是否光滑。如有结节、为单个还是多个，有否压痛，与周围组织有否粘连，是否压迫气管或引起气管移位。

3、在甲状腺部位扪及震颤或听到血管杂音往往提示存在甲状腺功能亢进。

4、甲状腺肿大须与颈部其他包块鉴别：

（1）颈前脂肪堆：位于颈部甲状腺部位，易与甲状腺混淆，但其质地较软，吞咽时不随之上下移动，此种脂肪堆多见于肥胖者。

（2）甲状旁腺腺瘤：甲状旁腺位于甲状腺之后，甲状旁腺腺瘤一般较小，不易扪及，但有时亦可较大，使甲状腺突出，检查时亦可随吞咽移动。仅根据局部体征，不易与甲状腺肿区别，须结合甲状旁腺功能亢进的其他表现加以鉴别。

5、进行地方性甲状腺肿调查时，测量受检者颈围，根据颈围变动情况评定甲状腺肿的消长，是一个较准确的指标。但测量用的软尺须准确。测量时，在颈前、颈后都应有固定的部位。如在颈后可把软尺的下缘靠着第七颈椎的上缘；在颈前，可把尺子的上缘靠近环状软骨的下缘。

（二）实验室检查

1、甲状腺吸131碘率的测定

（1）甲状腺具有摄取和浓聚碘离子的能力，它吸取碘离子的数量和速度与它的功能状态有密切关系。甲状腺功能亢进时，吸131碘率高而快。甲状腺功能减退时，吸131碘率低而慢。甲状腺吸131碘率的测定对判定甲状腺的功能状态有较高的价值。

（2）甲状腺吸131碘试验，是临床应用放射性碘检查甲状腺功能最有效的方法。由于它方法简便，准确率高，己经成为大多数临床单位检查甲状腺对无机碘吸收功能的常规试验。

（3）目前各家采用的测量方法，示踪剂量的大小等很不一致，诊断标准也不同。示踪剂量可叫人1～2微居里至数十微居里（1Ci＝3.7×1010Bq）。探测技术有γ计数管直接放在甲状腺部位进行测量的直接测量法及把闪烁探头或γ计数管与颈部保持一定距离进行测量的远距离测量法，测量时间有一次法、多次动态法及快速连续纪录法等，我们通常采用的是γ计数管近距离直接测量法。

（4）测定结果，国内一般地区都以24h甲状腺吸131碘率15 %～45%为正常范围，小于15%为功能低下，大于45%为高于正常。

2、血清总T4（TT4）测定

测定原理：甲状腺素（T4）自甲状腺分泌进入循环血液，立即与血浆中蛋白结合（约占99.95%），仅极少量（0.05%）呈游离状态而发挥生理作用。本测定结果，包括结合蛋白及游离蛋白两部分之和，反映总Ta浓度。通常采用放射免疫分析法进行测定。

3、血清总T3（TT3）测定

测定原理：循环血液中的T3，一部分来自甲状腺，大部分来自T4的脱碘转化。T3绝大部分（99.5%）与血浆内蛋白结合，极少数（0.5%）处于游离状态。它的生理作用比T4高约4倍。血清T3的检测对于甲状腺疾患的诊断及疗效观察有重要价值，该法与血清T4检测相配合，能提高诊断的符合率。

4、血清促甲状腺激素（TSH）的测定

测定原理：人血清促甲状腺激素是垂体前叶分泌的一种糖蛋白激素，含有α、β两个亚基单位，分子量为25000～28000。主要作用于甲状腺，促使甲状腺摄取碘能力增强，加速甲状腺激素的合成和分泌。检测血清TSH浓度，有助于了解甲状腺轴的相互关系，评价垂体和甲状腺的功能状态。

5、血清反T3（rT3）测定

测定原理：正常人甲状腺每天约分泌T4100nmol，T35nmol，rT3不足5nmol。在外周组织中T4约有3.5nmol脱去外环碘后转变为几乎没有活性的rT3，剩余的约20nmolT4经非脱碘途径转变为四碘甲状腺乙酸等代谢产物。因而rT3’虽无生理活性，但在调节和维持甲状腺激素中仍起着重要作用。

6、血清甲状腺微粒体抗体（Tm-Ab测定）

测定原理：人血清甲状腺微粒体抗体是一种自家免疫抗体，出现在某些与自家免疫有关的甲状腺疾病中，该项测定对疾病的发病机制、诊断、治疗及预后判断都有一定意义。

7、血清甲状腺球蛋白抗体（Tg-Ab）测定

测定原理：甲状腺球蛋白是由甲状腺上皮细胞产生并贮存在甲状腺滤泡中，在某种因子刺激作用下，进入血循环形成特异性抗原，产生特异性抗体即甲状腺球蛋白抗体（Tg-Ab）。Tg-Ab作用于靶器官甲状腺，破坏甲状腺组织。

（三）器械检查

甲状腺体积可用触诊、131I扫描、X线检查和超声测量。触诊法误差大。131I扫描具有放射性危害，X线检查误差率也较高（65.6% ）。近年来用超声测量重复性最大误差仅为±8%且对人体无害，所以是当前测量甲状腺体积的最可靠方法。

1、正常甲状腺声像图

2、甲状腺肿大判定标准（B超法）

（1）8岁儿童甲状腺容积大于4.5ml，判定为甲状腺肿大。

（2）9岁儿童甲状腺容积大于5.0ml，判定为甲状腺肿大。

（3）10岁儿童甲状腺容积大于6.0ml，判定为甲状腺肿大。

（一）甲状腺功能亢进症的治疗

治疗甲亢的目的是抑制甲状腺激素合成和释放，减少或破坏甲状腺组织，阻断甲状腺激素分泌。

1、一般治疗

应当让病人合理饮食，食高热卡、高蛋白质、高维生素和低碘膳食；放松精神；适当休息，避免重体力活动等。

2、特殊治疗

（1）药物治疗

丙基硫氧嘧啶（PTU）、心得安等。

（2）药物治疗后的甲状腺次全切除术

治愈率90%以上。手术前先用抗甲状腺药物使患者临床症状消失，体重和心率恢复正常，血中甲状腺激素降至正常时，开始服用碘剂，2～3周后手术。

（3）放射性碘治疗

治愈率85%～90%以上。主要利用甲状腺摄取131碘以后，其衰变过程中β射线集中照射甲状腺组织使之破坏而治疗甲亢。

适用于：甲状腺弥漫性中度肿大，25岁以上对ATD药物过敏，长期ATD治疗后复发，有手术禁忌或甲状腺术后复发，年老，有心肝严重并发症及有白细胞减低及出血性疾病者。禁用于：25岁以下，妊娠及哺乳期妇女，严重肾功能不全，甲状腺极度肿大并有压迫症状者，严重活动性甲状腺相关眼病。

（4）甲状腺介入栓塞治疗

①是在数字减影X线的电视下，经股动脉将导管送人甲状腺上动脉，缓慢注入与造影剂相混合的栓塞剂：聚乙烯醇、明胶海绵或白及粉，至血流基本停止。一般甲腺栓塞的面积可达80%～90%，与次全手术切除的甲状腺量相似。

②适应证：甲状腺较大；对抗甲状腺药物疗效欠佳或过敏；不宜手术或放射性碘治疗者；甲状腺非常大时的手术前治疗。

③禁忌证：初发的甲亢，甲状腺肿大不明显，有出血倾向及有明显大血管硬化者。

（5）中医治疗

对硫脲嘧啶类药治疗有明显血象改变的甲亢病人可选此法。

（6）治疗方法的选择

①选用长期药物治疗者，用药剂量要求足以控制病情，疗效快者，为减少复发，较大剂量用药时间不应少于1个月，必要时可少量短时期加用甲状腺制剂（注意尽量少用）。

②对硫脲类抗甲状腺药物用后不良反应明显者，及年老，伴心脏病和坚持长期服药有困难者可选用放射性碘治疗。

③甲状腺巨大，或伴有压迫症状，或伴结节者，选用手术治疗。

（二）甲状腺炎的治疗

甲状腺炎包括：亚急性非化脓性甲状腺炎，慢性淋巴细胞性甲状腺炎，无痛性甲状腺炎及产后甲状腺炎，慢性侵袭性纤维性甲状腺炎及其他类型甲状腺炎等。

1、亚急性非化脓性甲状腺炎的治疗

本病无特殊治疗，包括减轻局部症状，和针对甲状腺功能异常治疗。多数仅对症治疗即可。疼痛时可用阿司匹林或其他止痛药，48h无效，病情严重者如发热疼痛明显者，可短期使用糖皮质激素。本病的甲亢和甲减期都是暂时性的，所以可不用抗甲亢药物及甲状腺激素。

2、慢性淋巴细胞性甲状腺炎的治疗

慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称自身免疫性甲状腺炎或桥本甲状腺炎或桥本病。

（1）多数慢性淋巴细胞性甲状腺炎不需要特殊治疗，如甲状腺较小，无明显症状，血TSH正常者可不急于治疗，随诊即可。

（2）甲状腺肿大和功能异常时，用足量的甲状腺激素治疗，以抑制TSH和退缩甲状腺肿。

（3）甲状腺巨大，出现压迫症状时或出现甲状腺生长迅速和疼痛时，可甲状腺激素配合糖皮质激素治疗，糖皮质激素可使肿大的甲状腺缩小，并可使血中抗甲状腺抗体滴度降低，还可减轻局部疼痛症状。

（4）有甲亢症状者，可短期小剂量使用抗甲状腺药物。

（5）桥本甲亢很少需手术治疗，仅对甲状腺巨大，出现明显压迫症状抑制治疗依旧或甲状腺单个结节不能排除恶性可能性时才考虑手术治疗。

3、无痛性甲状腺炎及产后甲状腺炎的治疗

（1）无痛性甲状腺炎

甲亢骤然发病，无甲状腺疼痛，131I摄取率低于5%为无痛性甲状腺的特点和标志。

治疗：由于甲亢是暂时的，病情较轻，大多数不需特殊治疗。交感症状明显时，可用肾上腺能阻断剂。短期使用糖皮质激素。

（2）产后甲状腺炎

产后甲状腺炎具有许多散发性无痛性甲状腺炎的临床表现，且二者可发生在同一病人。临床明显表现之一为病情严重者伴有甲状腺过氧化物酶抗体。

治疗：对甲亢期的治疗，用β阻滞剂可减轻症状，L-T4甲减时用。大多数病人甲状腺功能可恢复正常，应适时停用L-T4。

4、慢性侵袭性纤维性甲状腺炎的治疗

慢性侵袭性纤维性甲状腺炎又称Riedel甲状腺炎（肿），罕见。主要发生于中年妇女。其特点是：有甲状腺及其临近结构的纤维化，也可伴其他部位的纤维化，特别是腹膜后。主要表现为周围结构受压。

治疗：对有受压者，应手术治疗，有甲减者可用甲状腺激素治疗。

5、其他类型甲状腺炎的治疗

（1）急性化脓性甲状腺炎：抗炎，必要时外科引流。

（2）甲状腺结核：抗结核治疗等。

（3）梅毒、寄生虫、球抱子菌病、其他真菌感染等均可引起甲状腺炎、AIDS（获得性免疫缺陷综合征）、辐射性甲状腺炎等均可作相应治疗。

（三）甲状腺癌的治疗

甲状腺癌有多种类型，以甲状腺滤泡细胞癌最多见。

1、甲状腺滤泡细胞癌的治疗

（1）外科治疗

对明确可诊断或高度怀疑为甲状腺癌者及复发和转移的甲状腺癌都主张手术治疗。目前我国首选病灶侧甲状腺全切＋峡部切除＋对侧甲状腺大部切除法。

（2）甲状腺激素抑制治疗

因为分化的甲状腺滤泡细胞癌含有TSH受体，TSH是肿瘤生长的刺激因子，可刺激肿瘤生长，给予甲状腺激素，可抑制垂体分泌TSH，从而达到抑制肿瘤生长目的。现多主张将TSH抑制到0.1～0.4 U/ml即可，对恶性度高的甲状腺肿瘤应将TSH抑制到<0.01U/ml。长期甲状腺激素治疗副作用是：心血管和骨代谢的影响。所以要注意剂量的个体化调节。

（3）放射性131I治疗

此法适用于手术未能完全切除的残存甲状腺组织；复发或转移或具有摄取131功能的甲状腺癌患者；少数不能耐受手术的乳头癌和滤泡癌患者可直接选用131治疗。

（4）外照射

用于低分化，不能浓聚放射性131I的

甲状腺癌及分化的滤泡细胞癌局部浸润明显或手术

后有微小病灶残存者。主要用于甲状腺未分化癌和

甲状腺原发性淋巴瘤及肿瘤局部转移特别是骨转移

出现疼痛时的治疗。

（5）化学治疗

适应于：①甲状腺淋巴瘤；②不能手术、对放射性碘治疗也没反应、肿瘤呈进展性或有明显症状或对已实施的治疗无反应的分化的甲状腺。如CHOP方案。

（6）儿童和青少年甲状腺癌的治疗

此种即使有远处转移，疗效及预后均较好。首选手术治疗。

2、甲状腺髓样癌（MTC）的治疗

甲状腺髓样癌是发生于甲状腺滤泡旁C细胞的癌变。

（1）手术治疗

目前治疗MTC的惟一方法是手术，手术越早，治愈可能性越大。

（2）放射治疗（放疗）

MTC对放疗中度敏感。术前或术后配合放疗以缩小肿瘤及协助残留组织的治疗。

（3）化学疗法

（化疗）对远处转移者采用。常选用阿霉素。可配合依托泊甙，澳曲肽等。

（4）放疗配合化疗

可提高疗效。

（四）单纯性甲状腺肿的治疗

单纯性甲状腺肿的治疗目的：解除局部压迫症状；美容；防止甲状腺肿加重。

方法：

1、定期随诊

对甲状腺轻度肿大无压迫症状者，定期随诊其甲状腺大小、结节、甲状腺功能即可。

2、甲状腺激素抑制治疗

要求长期甲状腺素治疗，以抑制内源性TSH分泌，使肿大的甲状腺缩小。弥漫性甲状腺肿及甲状腺肿大较小，年轻者，新诊断的甲状腺肿对甲状腺素疗效好。药选：左甲状腺素钠和甲状腺素片。推荐以血清TSH抑制到正常低水平为宜。

3、甲状腺手术

少用，主要用于甲状腺巨大出现压迫症状时。术后应给甲状腺激素治疗。

4、甲状腺131I治疗

用于年老不能耐受手术者及多结节性甲状腺肿的治疗，可使甲状腺体积缩小。

地方性甲状腺肿患者早期除腺体肿大外，一般无自觉症状，随着腺体肿大，逐渐压迫周围器官组织，到了后期可引起一些局部症状。

1、呼吸困难

比较多见，尤其是结节型甲状腺肿患者。如压迫气管，有行动性气促的症状。肿物过大时，可使气管移位、弯曲或狭窄，从而引起严重的呼吸困难。

2、吞咽困难

食管受压可引起吞咽困难。一般较少见，仅见于腺肿伸入食管与气管之间，或有恶性变时。此时常出现持续性咽下困难的症状。

3、面颈部淤血

腺肿常使大血管受压，颈静脉受压多见，此时面颈部淤血。如腺体肿大伸至胸骨后往往压迫大静脉干，若压迫上腔静脉时，则头颈部静脉血回流受阻，可引起颜面水肿、颈静脉曲张、胸部皮肤和上臂亦有水肿及明显的静脉曲张。

4、音调改变

喉返神经受压时，起初多出现刺激症状，如声音嘶哑及痉挛性咳嗽，当喉返神经麻痹后常出现严重的嘶哑与失音。

5、眼部的改变

颈部交感神经受压时，出现同侧瞳孔扩大。如严重受压迫而麻痹时则眼球下陷、眼睑下垂、瞳孔缩小。