颈肩痛
病因
病因及机理
颈椎为整个脊柱中椎骨体积最小，但其活动度最大、活动频率最多，因而也最易引起劳损、退变及外伤。椎动脉在颈。至颈；横突孔段其内侧是易发生退变的钩椎关节，以致对椎动脉产生压迫性刺激，又由于该段椎动脉壁有丰富的交感神经节后纤维网，所以在椎动脉受压迫刺激的同时也刺激了颈交感神经而出现胃肠、心血管症状甚至少数可出现Homer综合征等交感神经症状。
根据颈椎的生物力学特点，在颈椎由半屈一中立一半伸这一日常生活最常使用的范围内，颈5、6。和颈6、7，的活动范围最大，颈5、6。和颈6、7，也就较其他部位最易发生退变。颈椎间盘首先发生退变，髓核自薄弱部位突出。产生压迫症状。在后纵韧带薄弱的情况下易向后突出，脊髓是否受压还取决于椎管的状态即有无椎管狭窄，椎间盘向后突出压迫刺激窦椎神经而出现颈部疼痛，脊髓的血管首先受压，前中央动脉或沟动脉的受压引起运动障碍，脊髓后动脉受压则引起感觉障碍。若主要是脊髓的前角或前索受压则出现一侧或两侧的椎体束症状，以运动障碍为主。脊髓的病理变化程度取决于受压的强度和时间的长短。一旦脊髓变性则很难恢复，因此应早日治疗。髓核向侧后突出或钩椎关节，小关节突关节的增生均可对脊神经根产生压迫刺激而引起神经根充血水肿以及无菌性炎症，产生与脊神经根分布相一致的感觉、运动及反射障碍。由前述的椎动脉解剖特点，钩椎关节的增生退变或其关节囊滑膜的充血，肿胀及渗出，髓核的脱出，颈椎不稳以及椎动脉硬化均可使椎动脉受压或刺激椎动脉壁上的交感神经而使椎动脉痉挛、狭窄，从而产生椎动脉供血不足的症状。
诊断
一、病 史
对于有外伤的患者应详细了解受伤的全过程，包括外力的方向、力度、受伤后的情况、伤后的治疗情况等。无外伤史者应注意颈肩痛伴发热常是炎症性疾病，应注意咽部感染而诱发的环椎脱位。颈肩疼痛伴有头痛或呼吸肌麻痹者多为上颈段病变。颈肩疼痛伴有向上肢的放射性疼痛，麻木，严重者可引起肌肉萎缩，多是由于下颈段病变压迫刺激臂丛神经所致；颈痛、后枕痛伴有碎倒、偏头痛、耳鸣或心血管症状者多为椎动脉受压痉挛缺血引起。若患者四肢麻木，走路不稳呈瞒珊步态，胸腹部有束带感，是由于颈髓受压或缺血引起。单纯颈肩痛多是局部肌纤维织炎，颈椎结核月瘤等引起。
二、体格检查
颈部肌肉紧张痉挛可使颈部活动受限，生理曲度减少或变直，颈椎结核者有后突畸形，胸锁乳突肌挛缩可致斜颈畸形。
在病变的早期，棘突的压痛与受累椎节一致，椎旁压痛多在棘突旁边、颈肩部、耳后等部位，压迫神经根者可在相应椎节旁出现压痛且向上肢放射。应嘱患者做颈前屈、后伸、旋转及侧屈运动，观察是否受限。颈部常用的试验检查有：
（一）椎间孔挤压试验
嘱患者向患侧倾斜头部，检查者双手在头上逐渐加压或右拳轻叩左手背使椎间孔压缩变小，使已受压的神经根受到进一步的压迫产生肢体放射性疼痛、麻木者为阳性。
（二）颈后伸试验
颈由中立位后伸并在头部加压，出现肢体放射性疼痛、麻木者为阳性。此试验也称Jack－son压头试验。
患者头稍低并转向健侧，检查者一手抵于患者头部，另一手握住患者手腕向相反方向牵引，出现上肢放
射性疼痛、麻木者为阳性。此试验在神经根型颈椎病、臂丛损伤、前斜角肌综合征患者均可呈阳性结果。
检查者用拇指在锁骨上窝内侧相当于前角肌处加压，上肢疼痛、麻木者为阳性，见于神经根型颈椎病和前斜肌综合征患者。
（五）旋颈试验
本试验是检查椎动脉功能状态，患者颈略后伸并向左右旋转，引起头晕、头痛、耳鸣、视物不清、呕吐或碎倒者为阳性。检查本试验应谨慎小心，以防发生意外。
感觉的检查具有重要意义，应左右上下对比，准确地判断感觉的过敏、迟钝、消失及痛温觉、位置党、深压觉等。应酌情对全身或部分肌肉的肌力、肌容有步骤的检查。反射的检查包括深、浅反射及病理反射。深反射有肱二、三头肌反射，肱挠肌反射及膝、跟腱反射，其与反射中心的对应关系为肱二头肌增反射一颈髓5、6段；肱挠肌反射一颈髓6段；肱三头肌键反射一颈髓7、8段；膝反射一腰2~4段，跟腱反射一颈髓7、8段。浅反射常用的有腹壁反射及提晕反射。病理反射是由于上神经元受损后引起的原被抑制的反射再出现或节段性的反射亢进；常用的有Hoffman征、Barbinski征、Oppenheim征、Charddock征、Gordon征等。必要时应进行植物神经检查，及共济失调检查，如指鼻试验或闭目站立试验。
鉴别
一、单纯的颈肩疼痛
单纯的颈肩疼痛是指无四肢放射性疼痛或麻木的颈肩痛。常见的疾病有：
（一）颈部外伤引起的骨关节及周围软组织的损伤，但未压迫刺激脊髓及神经患者有明显的外伤史，颈枕部疼痛，颈部活动困难呈“军人颈”外观，受伤部位有明显压痛点，肌肉呈痉挛状态，颈椎活动受限。X线检查是最基本的，可观察责枢椎的情况。CT可清晰地显示骨折线及骨块的移位情况。
凡寒冷、潮湿、慢性损伤及不良体位如高枕、长期低头工作等均可引起颈背部肌筋膜组织出现水肿、充血以及无菌性炎症，患者主诉颈背部弥漫性疼痛，晨起时重，活动后可稍减轻，但活动过多后再次加重，自觉颈背部有负重感，多能在病变部位找到压痛区或点，颈部活动正常，击项试验阴性，实验室检查及X线检查无异常发现，本病无需做CT或MRI检查。
患者自觉颈后部不适，酸胀疼痛，有负重感，常于着凉、长期低头工作后突然加重。患者颈后部肌肉压迫时有酸胀感，但疼痛不明显，颈部活动可有轻度受限J线片可发现颈椎生理曲度变直或消失，在过屈或过伸位可有部分患者有颈椎体间不稳征象即呈轻度阶梯状。当颈部代偿性地重建稳定性后此病即可自愈。
本病多首先侵犯骰骼关节，逐渐向上进展，引起腰、胸段脊柱强直，但它侵及颈椎时可引起颈部疼痛，有僵丽且在晨起时较重，活动后缓解，晚期可导致脊柱强直或髓关节强直，由于疼痛患者多位于屈曲位，常引起驼背畸形，若颈部再屈曲强直则身体成了弓状，患者不能抬头而双目不能平视，患者生活十分不便，HLA-B27阳性率较高X线表现则多典型，脊柱呈竹带状，能骼关节正位片对于确定诊断有重要意义。
（五）颈椎良性肿瘤
颈椎骨良性肿瘤以骨样骨瘤、嗜酸性肉芽肿及骨血管瘤较为多见，且由于颈部神经末梢较丰富敏感，患者早期多自觉局部疼痛，开始疼痛轻微或酸痛，易误诊为颈部肌纤维织炎，随着肿瘤的生长，疼痛也逐渐加重，以夜间痛甚，检查可在肿瘤部位多有压痛，颈后肌肉可呈痉挛状态，击项试验多呈阳性，注意做此试验应小心，用力不能粗暴X线检查有以下特点：骨样骨瘤一般呈圆形透亮，且直径不易超过1.0cm，边缘硬化冲央有巢状密度增高影，但若位于皮质外，由于皮质较厚，骨质重叠，病巢可能不明显。必要时可行断层摄影、TC或MRI，可明确显示病变。颈椎骨血管瘤典型者呈“栅栏样”表现是由于粗大，垂直的骨小梁影像所致，椎体外形可正常或由于压缩骨折呈楔状或扁平状，少数可呈蜂窝状或溶骨性或硬化斑点状改变。嗜酸性肉芽肿则椎体呈扁平状或楔形，骨密度一致，无椎旁阴影，椎间隙正常，但血液中嗜酸性粒细胞增多。
（六）颈椎恶性肿瘤
颈椎恶性肿瘤大多为转移瘤，原发肿瘤少 见。全身任何部位的恶性肿瘤均可由血液、淋巴转移致颈椎，鼻咽部肿瘤也可蔓延至颈椎。患者多有原发肿瘤病史，也有的原发肿瘤不明显，而转移瘤发展较快。由于转移瘤生长较快，骨内压急增，患者可感到疼痛，以夜间痛甚，并逐渐加重，一般止痛药物无效，颈部活动可使疼痛加重，颈肌紧张，击项试验应慎用，可伴有恶病质表现。X线表现多为溶骨性破坏，椎体变扁而椎间隙正常，少数为成骨型，椎体密度增高或斑点状骨硬化，多为前列腺癌转移，混合型则两者兼有，但常以一型为主。CT有助于发现早期病变。对于有明确原发恶性肿瘤病史者也可考虑ECT检查。碱性磷酸酶多升高，前列腺癌转移者酸性磷酸酶可升高，晚期可贫血。
（七）颈椎结核
早期无神经压迫症状的颈椎结核可引起颈背部疼痛，劳累后加重，夜间可减轻，咳嗽加重，患者常以手持下颌，颈部活动明显受限，患处有压痛及叩击痛，一般后突畸形较轻。血沉可加快。X线检查有典型改变，临床上常见者为椎体边缘型，骨质破坏发生于椎体上下缘的两侧和前后方，椎间隙变窄，可有死骨，咽后壁脓肿。椎体中央型较少见，椎体中部的松质骨首先发生破坏，椎体压扁，此应和椎体肿瘤鉴别。颈椎结核咽后壁脓肿在X线上表现为咽后壁软组织阴影增宽，多呈梭形、椭圆形，脓肿的位置常在病变椎体水平。CT检查可避免结构的重叠，能显示出X线片上不易发现的早期椎体破坏，并能对死骨进行准确定位。
（八）颈椎感染性脊柱炎
颈椎的感染性炎症少见，患者可出现一般 性发热，也可高热，颈部疼痛、僵硬、活动明显受限，检查可见颈两侧椎旁肌痉挛，颈部活动使疼痛加剧，局部压痛，击项试验阳性。咽后壁脓肿尚可引起咽喉肿痛，吞咽不便。血常规检查可有白细胞升高J线表现于 14 d后尚可见椎体边缘骨质疏松，骨质破坏，CT检查可较X线片早日发现病变MRI在炎症的初期即可为早期诊断提供依据，但其价格较昂贵，且尚未普及。颈椎特殊的感染有霉菌、布鲁杆菌、梅毒和雅司螺旋体。其诊断依据其相应的特异性检查。但其发病更加罕见。
此类疾病是由于颈部病变压迫刺激了附近的脊髓产经、血管而引起的一系列症状。常见的有：
由于颈椎间盘的突出或脱出，钩椎关节或小关节的增生压迫了神经根所至。主要表现为颈肩痛伴一侧或双侧上肢疼痛、麻木，严重者可出现肌萎缩、肌无力、手指精细动作差。受累的神经根参与的胆反射在早期呈活跃，中晚期则减退或消失，但应注意双侧对比。击顶试验、椎间孔挤压试验及神经根牵引试验可呈阳性。X线检查可见有颈椎不稳，椎体后缘骨质增生、椎间隙变窄、钩椎关节增生、椎间孔狭窄等表现。本病一般无须做CT或MRI检查。
是由于脊髓受压所表现出的一系列症状。若脊髓前方受压，患者自觉双下肢沉重，活动不灵，抬步困难如缚绑腿感，走路不稳呈瞒珊步态，严重者可软弱无力。若以颈椎管狭窄为主则先表现为感觉障碍，开始为上肢逐渐发展为四肢麻木疼痛，且呈持续状态，数周或数月后出现上述的运动障碍。若脊髓一侧受压较重则出现Brown-Sequard征，受压侧肢体痉挛、无力、自主运动消失，而对侧痛温觉消失，感觉消失平面与脊髓受压平面多不一致，双侧腾反射亢进，骸、踝阵挛阳性。Hoffman、Barbinski、Chaddock、Oppenhim、掌额反射等病理体征阳性。腹壁反射及提睾反射可减退或消失，严重者可肌肉萎缩及尿便功能障碍。若颈髓沟动脉受压或受刺激则先表现为上肢症状，然后才累及下肢，但仍以下肢症状为重。若颈髓锥体束表面受压则先下肢而后累及上肢，但仍以下肢症状为重。若颈髓前中央动脉受压或受刺激则上下肢同时发病，但以下肢为重。颈髓前方受压者以运动障碍为主，后方受压者则主要表现为感觉障碍。
X线平片可表现为骨质增生，椎节不稳，椎间隙变窄及椎管矢状径狭窄等。椎管造影有助于明确受压部位及程度和范围，并能鉴别椎管内肿瘤、蛛网膜炎及脊髓血管畸形。但目前由于CT特别是MRI的开展，此项方法正逐渐减少。CT可清晰地显示骨刺，后纵韧带，椎管造影后CT可观察椎管内状态，脊髓断面的全貌及有无占位病变。MRI的出现对脊髓型颈椎病的诊断与治疗具有划时代的意义。它对脊髓的受压、损伤、空洞、变性等能够清楚地显示，对颈椎间盘突出，椎管周围的炎性反应或脓肿能清晰地反映出其范围及程度。
本病是由于颈椎不稳、椎间盘退变或脱出。钩椎关节增生或其关节囊的充血水肿及动脉硬化等因素压迫或刺激椎动脉，以致椎动脉痉挛。狭窄、折曲引起椎一基底动脉供血不足而引起的一系列临床症状。患者除自觉颈枕部疼痛外，主要表现为推一基动脉供血不足，如偏头痛、头晕、耳鸣、听力减退、视力减退、无意识障碍的碎倒产经衰弱、植物神经紊乱，少数病人尚可出现发音障碍。上述椎一基动脉缺血症状往往在旋颈诱发试验时呈阳性。应注意请眼科与耳科会诊以除外眼源性或耳源性疾病。有发音障碍者应除外喉部疾病及侧索硬化症。还应注意是否气管居中以鉴别有无胸骨后肿瘤。X线片可见颈椎不稳、退变。侧位应注意有无颈底凹陷。椎动脉血流图仅供参考。椎动脉造影能够明确诊断并提示手术方式的选择，但其技术要求较高，尚未普及且有一定创伤。近年来随着MRI的引进，椎动脉的MRI检查能够提供较清晰的图像，对于椎动脉型颈椎病有较大帮助，只是价格昂贵，难以普及。
因头颈部被撞击而引起椎一基动脉缺血症状。由于外伤导致钩椎关节创伤引起软组织水肿充血，纤维化甚至骨化，加之钩椎关节松动不稳而引起椎动脉受压或刺激而引起颈部疼痛。活动受限，偏头痛、头晕，有时恶心呕吐。颈部受伤椎节处可有压痛叩击痛，击项试验阴性，旋颈试验阴性，颈源性眼球震颤多为阳性。脑电图正常。X线无特殊发现，椎动脉造影或MRI可见其受压表现。
颈椎管内肿瘤良性多见于神经鞘瘤、脊膜瘤、血管瘤及脂肪瘤，性多为神经胶质瘤。其肿瘤较小时首先刺激窦椎神经引起颈肩痛，当肿瘤生长压迫刺激神经根时引起上肢疼痛、麻木、肌力减弱等，患者可因闭气或咳嗽而加重症状。此症状晚间加重，白天或工作繁忙时可减轻。随着肿瘤的逐渐增大，可压迫脊髓，根据压迫部位不同而产生不同的体征。临床多见脊髓前角、后角压迫症，Brown-Sequard脊髓半切综合征等。此期若手术治疗解除压迫，脊髓功能尚可恢复，若肿瘤继续生长，脊髓完全受压引起横断性损伤则预后不佳。X线平片一般无阳性发现。椎管造影可见肿瘤处呈“杯口状”缺损，与椎间隙不在同一平面。造影后CT尚能显示肿瘤大小、硬膜内外、髓内外、MRI则更加清晰地显示肿瘤的形态、大小，确切部位，并可观察脊髓受压情况，应争取早期检查。
（六）颈椎肿瘤、结核
颈椎的肿瘤、结核的早期表现：如前所述，当肿瘤、结核压迫神经、脊髓、椎动脉时可产生相应的压迫症状。压迫神经根者引起上肢疼痛及麻木，应注意与神经根型颈椎病鉴别；压迫椎动脉者引起椎一基底动脉供血不足，应注意与椎动脉型颈椎病、动脉硬化症及高血压症鉴别；压迫脊髓时应与脊髓型颈椎病、椎管内肿瘤鉴。
预防
1．注意防寒保暖
由于自然界的气候变化，寒冷湿气不断侵袭机体，可使肌肉组织和小血管收缩，肌肉较长时间的收缩，可产生较多的代谢产物，如乳酸及致痛物质聚集，使肌肉组织受刺激而发生痉挛，久则引起肌细胞的纤维样变性，肌肉收缩功能障碍而引发各种症状。因此，在日常生活中注意防寒保暖，特别是避免肩部受凉，对于预防肩周炎十分重要。
2．加强功能锻炼
对肩周炎来说，特别要注重关节的运动，可经常打太极拳、太极剑、门球，或在家里进行双臂悬吊，使用拉力器、哑铃以及双手摆动等运动，但要注意运动量，以免造成肩关节及其周围软组织的损伤。
3．纠正不良姿势
纠正不良姿势。对于经常伏案、双肩经常处于外展工作的人，应注意调整姿势，避免长期的不良姿势造成慢性劳损和积累性损伤。
4．注意相关疾病
注意容易引起继发性肩周炎的相关疾病，如糖尿病、颈椎病、肩部和上肢损伤、胸部外科手术以及神经系统疾病，患有上述疾病的人要密切观察是否产生肩部疼痛症状，肩关节活动范围是否减小，并应开展肩关节的主动运动和被动运动，以保持肩关节的活动度。
5．对健侧肩积极预防
对已发生肩周炎的患者，除积极治疗患侧外，还应对健侧进行预防。有研究表明，有40％的肩周炎患者患病5～7年后，对侧也会发生肩周炎；约12％的患者，会发生双侧肩周炎。所以，对健侧也应采取有针对性的预防措施。
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