心脏破裂

心脏出血外溢，心包裂口保持开放畅通者，血液将从前胸伤口涌出或流人胸膜腔。临床上出现低血容量征象：如面色苍白、呼吸浅弱、脉搏细速、血压下降等，病人可快速陷入休克，因大出血死亡。伤员呈现休克，诉胸痛，呼吸急促，心率快，心音弱，脉率快，脉量小，血压低，颈静脉怒张，静脉压升高。根据创伤病史及上述体征应立即进行紧急治疗。心包腔穿刺抽出新鲜血液虽可明确诊断，暂时缓解心脏压塞症状，但约有25～40％的伤员因血块堵塞，穿刺未能抽得血液。穿刺还可能引起冠状动脉分支受损伤。心脏破裂的伤员送到医院后，仅应用多次心包穿刺术治疗血心包，死亡率高达60％以上，而在心包穿刺明确诊断后立即施行剖胸术，修补心脏裂口则死亡率可降到20％以下。手术期中应补足血容量，纠治休克。心脏破裂并发大量血胸者则对心脏的压迫较轻，可先引流胸膜腔，同时补足血容量；如持续出血，胸膜腔引流量多，则尽早施行剖胸术。

心包无裂口或裂口较小不甚通畅者，心脏出血不易排出而在心包腔内积聚。由于心包缺乏弹性，腔内急性少量血液(0.1-0.2L)积聚，即可使心包腔内压力升高，压迫心房和腔静脉，并限制心室舒张，降低心房心室压力阶差，形成心脏压塞征，从而减少回心血量和心排出量，致使静脉压升高，动脉压下降．产生急性循环衰竭。病人诉心前区闷胀疼痛、呼吸困难、烦躁不安、少尿至无尿、面色苍白、脉搏快弱，有时可扪及奇脉，血压下降或不能，l出，但静脉压升高>1．7kPa(15cmH20)。闭合性心脏创伤可引致心外膜下或心内膜下出血，心外膜或心内膜撕裂，心肌出血，冠状动脉分支血栓形成或破裂，心包破裂以及心脏、心间隔或心脏瓣膜破裂。舒张期心腔充满血液时，强烈的钝性暴力最易引致心脏、心间隔或瓣膜破裂。

心外膜下或心内膜下出血范围不大者可自行吸收痊愈，日后也可能不残留心功能损害。心外膜撕裂可引起血心包，心内膜撕裂后形成的血栓可於创伤后（大多在伤后第3周）发生栓塞可引致死亡。心肌出血常伴有组织水肿、坏死，愈合后形成疤痕组织。创伤后早期或晚期均可引致心律失常，疤痕面积大者日后可并发室壁瘤。心脏破裂即引起血心包、心脏压塞或致死性出血。冠状动脉分支血栓形成或破裂可引致局部心肌梗塞。心间隔或瓣膜破裂则可因血流动力学紊乱引起心力衰竭，严重者在创伤后较短时间内即可致死。心包破裂如裂口小，对心脏功能可不产生影响，亦可不呈现临床症状；裂口大者，尤其裂口位于左心缘，则心脏可能在创伤即时或间隔数日后经裂口脱位到心包外，引致机械性心脏功能障碍，产生严重后果。

（１）性别与年龄。心脏破裂常发生于高龄女性，女性发生率是男性的4倍。多发生于60岁以上的老年患者，国外文献报道多数发生于70～80岁以上的老年患者，可能与老年心室壁心肌较薄和脆性增加有关。　　

（2）高血压。在心肌梗塞的急性期，血压持续上升至20／12kPa（150／90mmHg）以上易于破裂，其心脏破裂的发生率是血压正常者的3倍。　　

（3）破裂常发生于初次急性透壁性心肌梗塞。患者既往无明显的心绞痛史和心力衰竭史。因冠状动脉突然血栓形成或严重冠状动脉痉挛，又无足够的侧支循环，常导致贯通性透壁心肌梗塞。这种初次心肌梗塞者，平素无心肌缺血、无陈旧疤痕组织作为支架，而非梗塞区心肌收缩功能又较好，当周围心肌收缩时，对坏死区心肌起着切割作用，故易破裂。　　

（4）心脏破裂几乎不发生于有较好的侧支循环的心肌。因侧支循环对心外膜下心肌起了保护作用，即使冠状动脉发生急性堵塞导致急性心肌梗塞，但可能限于心内膜下心肌，或出现异常Q波，R波仅变小而不消失。由于保护了心外膜下心肌，使心脏形态不向外扩张，防止了心脏破裂。

在开放性胸部损伤心脏破裂病人，如伤口有鲜血不断涌出，并伴有出血症状，不难作出诊断。

在闭合性胸部损伤病人，凡出现Beck三联征：

①静脉压升高；

②心搏微弱，心音遥远；

③动脉压降低。疑为心脏压塞时，可在剑突下左肋弓旁行心包腔穿刺，如抽出血液，即可确诊。两维超声心动田亦可确定心包积血的诊断。

心脏挫伤

心脏挫伤多因前胸受重物驾驶盘等撞击或从高处坠落猛烈震荡心脏所致直接或间接暴力猛将心脏推压于胸骨和脊柱之间因而受损突然的加速或减速亦可使悬垂的心脏碰撞胸骨或脊柱遭受损伤右心室由于紧贴胸骨最易挫伤心脏挫伤(cardiaccontusion)的程度和范围可从小片心外膜或心内膜出血直至大片心肌层出血坏死。

心脏挫伤的临床长期表现：轻者无明显症状较重者出现心前区疼痛可伴有心悸呼吸困难等偶可闻及心包摩擦音心电图可有ST段抬高T波低平或倒置且常示心动过速房性或室性早搏等心律失常磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)以及乳酸脱氢酶(LDH和LDH)值明显升高二维超声心动图可示心脏结构和功能的改变抗体结合心电图改变和血清酶升高当能确诊心脏挫伤。

窒间隔穿破

窒间隔穿破常在室间隔肌部靠近心尖处产生心内分流而可引起急性心衰体检在胸有左缘下方听到响亮收缩期杂音伴有震颤二维超声心动图或心导管检查可协助硕士诊断急性期手术收录疗法的失败率很高施行缺损修补术以在病情稳定受伤~个月后为宜。

瓣膜腱索或乳头肌损伤

瓣膜腱索或乳头肌损伤多发生在心室舒张期以主动脉瓣破裂三尖瓣腱索或乳头肌断裂居多后产生瓣膜关闭不全返流而可导致心衰根据心杂音和超声心动图可作出国际诊断多需施行瓣膜成形术或瓣膜替换术。

心脏破裂应立即施行手术抢救。急性心包压塞往往病情危急，可先作心包腔穿刺减压缓解，同时输血补液，争取剖胸抢救时间。一般经左前胸第4肋间进胸，切开心包，清除积血，探查到心壁出血点或裂口，用手指按压止血，然后行间断缝合修补。冠状动脉的小支出血，可予缝扎；如属左前降支或其他主支．须在体外循环下行缝扎术加冠状动脉旁路手术。

老年和女性首次发生AMI的患者，心脏破裂的发生率高。难以控制的胸痛也是高发的指标。本组平均年龄为（71±8.8）岁，女性发生率高于男性（P＜0.05），首次发生心肌梗死者占94.7%，AMI早期持续或反复胸痛者占42.1%.心脏破裂多发生在左室透壁梗死，尤其是前壁、侧壁、心尖部，该部位接受左冠状动脉前降支终末分支供血，侧支循环少。本组19例皆为左室透壁梗死，其中累及广泛前壁梗死者占89.5%，应引起临床关注。AMI第1周为病理软化期，梗死区的纤维化和瘢痕修复不完善，最易产生心脏破裂。本组19例心脏破裂均发生在AMI的第1周内。AMI后过早的体力活动及情绪波动，使体内儿茶酚胺水平增加，引起心脏负荷增加，心肌收缩力增强，可诱发心脏破裂。本组心脏破裂时有不同形式的体力或情绪因素影响者15例（78.9%）。治疗因素对心脏破裂的影响是不肯定的，AMI早期应用强心甙、类固醇激素或溶栓药物，易发生心脏破裂。

因此，在AMI早期，尤其第1周内，对于年龄≥60岁、女性、首次发生、特别是广泛前壁梗死的患者，应强调绝对卧床休息、镇静止痛、控制高血压、防止大小便用力，尽量避免使用洋地黄类正性肌力药和糖皮质激素，谨防心脏破裂的发生。

急性心肌梗死的发病率随年龄增长而逐渐增高。在男性，发病高峰为51～60岁，女性为61～70岁。在35～55岁之间，男性患MI的危险性是女性的6倍。在老年，女性的“雌激素保护”已不存在，发病的性别差异消失。有动脉粥样硬化“四大诱因”(即高血压、高胆固醇血症、吸烟和糖尿病)的患者，在青年期即可发生MI。AMI的病死率和致残率相当高，已成为西方发达国家的主要死亡原因。如在美国，每年有近150万人患AMI，其中有1/3左右的病人不治而亡。50%的死亡发生在发病后的1h内。我国AMI的发病率低于西方国家，但国内北方AMI的发病率一般高于南方，城市高于农村。这种差异不仅存在于不同的国家之间，甚至也存在于同一国家内部的不同地区和不同的医生之间。AMI后病人的转归不同与这些医疗实践差异有关。

心脏破裂是急性心肌梗死的致死性并发症。充分地认识导致心脏破裂的原因，并积极进行预防，是避免本症的关键。外伤后心脏破裂患者极危重，能否成功救治关键在于早期诊断及早期手术治疗。