烧心

（一）生理性因素

1、妊娠：在妊娠末3个月多见，可能由于腹腔内增大的妊娠子宫，使腹腔内压力增大，食管下括约肌功能障碍及蠕动异常，导致胃内容物反流。

2、进食过饱、过冷、有刺激性食物，可以诱发。

3、精神紧张。

（二）病理性因素

1、食管疾病：如反流性食管炎、食管溃疡、滑动性膈疝、Barrett食管等。Barretr食管是正常食管下端的鳞状上皮被胃的柱状上皮所取代，可为先天性，也可继发于反流性食管炎。在食管下端覆盖的柱状上皮，开始在1-6cm处，逐渐向上发展。该处易发生溃疡，称为Barrett溃疡。Barrett食管本身无症状，其临床表现主要为反流性食管炎的症状，如烧心、反酸、咽下痛。由于溃疡可形成瘢痕而引起食管狭窄，故可发生吞咽困难。也可有呕血、便血。

2、胃及十二指肠疾病：如消化性溃疡、胃炎、贲门癌、贫门术后、幽门不全梗阻等。

3、胆囊疾病：如胆囊炎、胆石症。

4、药物、烟、酒、浓咖啡等。

Barrett食管、消化性溃疡、胃炎、贲门癌、贲门术后、幽门不全梗阻、胆囊炎、胆石症、反流性食管炎、食管溃疡、滑动性膈疝等。

1、病史

应询问病程长短，严重程度，与饮食的关系。是否长期饮酒，是否吃过过热食物，使症状加重或缓解的因素。是否作过胃部手术，有无溃疡病史，呕血、便血史。是否伴有反酸、打隔、吞咽困难、吞咽痛、腹胀、消瘦等。病人有烧心或返酸，即可确定有食管反流。

2、体格检查

注意患者营养状态，皮肤、黏膜是否苍白。左胸有无与心脏搏动一致的振水音，此见于食管旁型裂孔疝。腹部是否膨隆，有无腹水征、妊娠、巨大肿物，肝、脾是否明显肿大。有无胃、肠型及胃肠蠕动波。有无腹肌紧张、压痛、反跳痛、振水音。

3、辅助检查

可通过盐酸滴定实验、内镜检查、放射线检查、食管功能检查等辅助检查进一步确定病因。

（一）功能性疾病引起烧心的鉴别诊断

罗马Ⅱ诊断标准为在过去的12个月中，至少有12周(可以不连续)出现：1、烧灼样胸骨后不适或疼痛；2、无病理性胃食管反流，贲门失弛缓症或其他病理基础的动力异常。24h食管pH值监测，内镜检查及食管功能检查常可帮助明确依断。

（二）胃食管反流病引起烧心的诊断依据

1、凡有与体位改变相关的烧灼样胸骨后疼痛或偶有首发原因不明的夜间发作性呛咳、喘息、甚至窒息者，应疑有反流性食管炎。

2、内镜及活检组织学检查证实有食管炎。

3、通过测定LES压力、食管pH值、盐酸滴定试验及X线检查证实有LES功能不全(酸反流及LES压力下降)。

（三）消化道炎症、肿瘤及其他腹部疾病等引起的烧心

常有其他的伴随现象，伴反酸，食欲不振，胃胀、打隔、嗳气，吞咽困难，吞咽痛，伴有呕吐、便血，伴有进行性消瘦，伴有腹胀等等，对其病因诊断很有帮助。内镜及病理检查，B超或CT、核磁共振(MRI)等检查可帮助明确诊断。

（四）与心绞痛的鉴别诊断

严重烧心可感到胸骨下疼痛，需与心绞痛相鉴别，部分病人心绞痛呈灼痛，类似于烧心。可作心电图、运动试验等检查，必要时可作冠状动脉造影。

（一）盐酸滴定试验

将胃管下到食管下端，以生理盐水滴入，3-4 min后，再以0.1 N稀盐酸滴人，如发生烧心则食管黏膜敏感性增高。对鉴别食管炎及心绞痛有帮助，也是诊断食管疾病的方法之一。

（二）内镜检查

是诊断食管疾病最有价值的方法之一，可以观察到黏膜病变的情况。

（三）X线钡餐检查

疾病轻者，在X线检查时主要表现为食管运动功能的改变和黏膜的形态改变。反流发生时，可见胃内钡剂逆流入食管。

（四）食管功能检查

1、食管动力学检查，能观察食管的运动功能是否正常，关系到食管排空能力。

2、24h食管pH监测：此检查不仅能发现酸反流，还能对反流作定量分析，更重要的是能发现症状与反流的关系。它提供病人24h内有关反流的6项指标是：

（1）食管pH<4的反流次数。

（2）pH<4的总时间。

（3）直立位的时间。

（4）卧位的时间。

（5）>5 min的反流次数。

（6）最长反流时间。

烧心患者明确病因之后，首先应针对病因进行治疗。如对幽门不全梗阻、溃疡病、食管裂孔疝等。在病因治疗的同时也应进行必需的对症处理。

(一)内科治疗

绝大多数烧心病人可以采取内科疗法。

1、内科治疗的原则是：尽量减少胃食管反流的发生；减低反流物的酸度；增强食管的清除力和促进胃排空；保护食管黏膜。

2、具体措施

（1）改变生活方式(非药物治疗)：具有与药物治疗同等重要的作用。其措施有：①变换体位，餐后保持直立位，睡眠时垫高上半身；②戒烟、酒；③改变饮食成分和习惯，如避免摄人过量的脂肪，勿进食过饱，避免饮用咖啡、茶等饮料，睡前勿进食；④控制体重；⑤避免服用抑制食管下括约肌的药物，如钙通道阻断剂、安定、阿托品类药物。

（2）药物治疗

常用药物有：①抗酸剂（有胃得乐、胃必治等）。②抑酸剂：H2受体拮抗剂（如雷尼替丁、法莫替丁等）；质子泵抑制剂（如兰索拉唑和奥美拉唑）。③促动力药（甲氧氯普胺、吗丁啉、西沙比利等）。④黏膜覆盖药（硫糖铝、藻酸盐抗酸剂等）。⑤有限的资料表明，采用小剂量的抗抑郁药治疗也能缓解烧心的症状。

若单一药物疗效欠佳，可联合用药，一般以制酸剂与促动力药或黏膜保护剂合用，有效后尚需较长时间选用适当药物维持治疗，以防复发。

（二）外科治疗

1、手术适应证：

（1）胃食管反流病出现重大并发症，如重度食管炎、食管狭窄、出血、由吸入反流物引起反复发作的吸入性肺炎和哮喘等。

（2）充分的药物治疗历时1年以上不能缓解反流症状和消除并发症者。

（3）儿童胃食管反流病有并发症者。

（4）食管旁疝和混合型食管裂孔疝。

（5）出现Barrett食管伴严重异型上皮增生或有癌变。

（6）贲门肌层切开术后，可防止反流。

（7）上腹部症状与有症状的胃食管反流同时存在。

（8）抗反流手术后复发。

2、手术治疗的目的：手术治疗不是仅把疝入纵隔或胸内的胃复位和缝合纵膈食管裂孔就可，而是通过手术缝合，在食管胃连接部形成一抗反流屏障，即一活瓣机制，术后病人既能通畅地进食，又不再发生反流，且不影响嗳气和呕吐的功能。

（一）食管反流症状

1、典型症状：胃灼热(烧心)和反流，胃灼热是指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上延伸。反流是指胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入咽部或口腔的感觉，含酸味或仅为酸水时称为反酸。

2、不典型症状：

（1）胸痛，可放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳后，有时酷似心绞痛。

（2）吞咽困难，见于部分患者。有严重食管炎或并发食管溃疡者，可伴吞咽疼痛。

（3）上消化道出血：呕血、黑便。

（二）其他表现：如咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘。原发病表现。

注意让患者做诊断性检查，如钡餐、上消化道摄像、食管镜检查、实验室检查，食管动力和酸度相关检查。

1、忌酒戒烟。由于烟草中含尼古丁，可降低食管下段括约肌压力，使其处于松弛状态，加重返流；酒的主要成分为乙醇，不仅能刺激胃酸分泌，还能使食管下段括约肌松弛，是引起胃食管返流的原因之一。

2、注意少量多餐，吃低脂饮食，可减少进食后返流症状的频率。相反，高脂肪饮食可促进小肠粘膜释放胆囊收缩素，易导致胃肠内容物返流。

3、晚餐不宜吃得过饱，避免餐后立刻平卧。

4、肥胖者应该减轻体重。因为过度肥胖者腹腔压力增高，可促进胃液返流，特别是平卧位更严重，应积极减轻体重以改善返流症状。

5、保持心情舒畅，增加适宜的体育锻炼。

6、就寝时床头整体宜抬高10-15cm，对减轻夜间返流是个行之有效的办法。

7、尽量减少增加腹内压的活动，如过度弯腰、穿紧身衣裤、扎紧腰带等。

8、应在医生指导下用药，避免乱服药物产生的副作用。

1、休息与活动

急性期或症状加重时，应卧床休息，病情允许取半卧位。慢性期可适当进行一些活动和劳动。如行手术，术后鼓励深呼吸和咳嗽。

2、饮食护理

以少量多餐、易消化、营养丰富为原则。不能进食时，应从静脉补充。待治疗后合理安排饮食，先给予流食，再半流食或软食，避免过冷、过热、刺激性饮食。

3、病情观察

注意观察有无呕吐，呕吐物性质与量，有无呕血，呕吐频繁时有无水电解质紊乱症状，并做好记录。观察有无吞咽困难，及吞咽困难发作性质。观察全身情况及生命体征变化。

4、观察用药反应

应用抗酸药、促动力药等应掌握正确服药时间，观察疗效及药物副作用。

5、内镜诊疗常规

术前禁饮食，观察术后有无出血、胸痛等。治疗后饮食控制。

6、健康教育

做好疾病知识教育，包括入院时期、检查前后、手术前后健康教育及出院指导。指导患者合理饮食及健康的生活方式。