气管受压

肺癌的病因复杂，迄今尚不能确定某一致癌因子，一般认为可能与下列因素有关：

1. 吸烟：肺癌与吸烟的关系比较密切。约有3/4的肺癌是吸烟引起的。吸烟者肺癌死亡率比不吸烟者高10倍-13倍。

2. 物理化学致癌因子：目前比较公认为可致癌的因子有无机砷、石棉、铬、镍、煤焦油、烟炱和煤的其他燃烧物以及二氯甲醚和氯甲甲醚等。

3. 大气污染。

4. 肺癌的发生、演变以及恶性程度与某些癌基因的活化及抗癌的基因的丢失有密切关系。

5. 慢性肺疾患：肺结核、慢性支气管炎。

肺癌也和其他恶性肿瘤一样能产生一些激素酶、抗原、胎蛋白等生物性物质、但这些癌肿标记物对检测肺癌尚无应用价值，临床医师对中年以上久咳不愈或出现血痰以及肺部X线检查发现性质未明的块影或炎变的病例，均应提高警惕，高度怀疑肺癌的可能性，及时进行周密检查。

(一)X线检查X线检查是诊断肺癌最常用的重要手段。通过X线检查可以了解肺癌的部位和大小。早期肺癌病例X线检查虽尚未能显现肿块，但可能看到由于支气管阻塞引起的局部肺气肿、肺不张或病灶邻近部位的浸润性病变或肺部炎变。中央型肺癌常显示肺叶或一侧全肺不张(图67-14(1))，靠近肺门区边缘不整齐或分叶状肿块和纵隔淋巴结肿大影像。癌肿病灶中心部分坏死形成空洞者则显示肿块内有偏心性透亮区，空洞壁厚，内壁凹凸不平，较少呈现液平面(图67-14(2))。

周围型肺癌最常见的X线表现为肺野边缘部位孤立性圆形成椭圆形块影，直径从1～2cm～5～6cm或更大。块影轮廓不规则，常呈现小的分叶或切迹，边缘模糊、毛糙，常发出细短的毛刺影(图67-14(3))。病变进展后肿块周围尚可出现肺不张、肺炎、胸膜腔积液等征象。高电压摄片有助于判明病变性质。靠近肺门区的癌肿大多为鳞状上皮细胞癌和未分化小细胞癌，前者常伴有阻塞性肺炎、肺不张或肺实变，以及肺门或/和纵隔淋巴结肿大。大多数腺癌和大细胞癌以及一部分鳞状上皮细胞癌和小细胞癌位于肺野边缘部位，肺尖部癌肿大多为鳞状上皮癌。肿块直径大于4cm者常为鳞状上皮细胞癌，且较常形成癌性空洞。细支气管肺泡癌的X线表现大多为周围型孤立性结节状病灶，范围较为广泛的结节状浸润，类似支气管或大叶性肺炎，有时呈现空洞。

胸部X线透视观察膈肌运动情况，有助于判断膈神经是否被癌肿侵犯。标准断层摄片可显示中央型肺癌支气管阻塞情况，区别肿瘤与炎变的影像，清楚地显示肺癌块影和分叶状形态，肺门和纵隔淋巴结肿大情况，以及显示块影内有无钙化病变。近年来电子计算机断层扫描(CT)已在临床上广泛推广应用。这种检查方法能显示薄层横断面三维结构图像，避免病变与正常组织的影像互相重叠，对早期发现一般X线检查隐蔽区域(如肺尖、膈上、脊柱旁、靠近胸壁胸膜，心脏后方，纵隔等处)的肺癌病变，明确纵隔淋巴结是否增大等，很有诊断价值。CT检查能显示直径不及5mm的肺部结节状病灶，因而可以早期发现肺原发性或继发性肿瘤。CT对各种肺部病变具有很好的密度分辨能力，有助于识别病变的性质和明确有无钙化灶。支气管造影能显示由于肿瘤造成的支气管腔边缘残缺，充盈缺损，管腔中断或不规则狭窄，对支气管镜未能到达的起源于肺段或亚段支气管的周围型肺癌或支气管腺瘤具有诊断价值(图67-15)。钡餐食管X线检查有助于了解纵隔和食管被肺癌侵犯的情况。肺血管造影术可判明癌肿是否侵犯左、右肺动脉近段和左、右心房，有助于判定中央型肺癌切除的可能性，但目前已较少应用。

(二)细胞学检查 多数原发性肺癌病人在痰液中可找到脱落的癌细胞，并可判定癌细胞的组织学类型。因此痰细胞学检查是肺癌普查和诊断的一种简便有效的方法。起床后用清水漱口，从肺深部咳出的新鲜痰液或经支气管镜冲洗吸出的支气管内分泌物均可作为检查标本。多次痰细胞学检查可提高阳性率。中央型肺癌痰细胞学检查的阳性率可达70～90%，周围型肺癌痰检的阳性率则仅约50%左右，因此痰细胞学检查阴性者不能排除肺癌的可能性。鳞状上皮细胞癌大多位于较大的支气管，肿瘤向管腔生长，表层癌细胞易脱落因而痰检阳性率高，判定组织学类型也较准确。未分化小细胞癌痰检阳性率也高，但不易判定组织学类型。

肺癌转移到胸膜腔或心包腔，产生胸膜或心包腔积液的病例，抽取部分积液，经离心处理后取沉淀作涂片检查，找到癌细胞，即可明确诊断。

(三)支气管镜检查 支气管镜检查是诊断肺癌的一个重要措施。通过支气管镜可直接窥察支气管内膜及管腔的病理变化情况。窥见癌肿或癌性浸润者，可采取组织供病理切片检查，或吸取支气管分泌物作细胞学检查，以明确诊断和判定组织学类型。但支气管腺瘤由于血管丰富，不宜作支气管镜活组织检查，以免引起大量出血。支气管镜检查尚可观察隆突和支气管的位置、形态、宽度和活动度，必要时采取组织作病理检查尚有助于了解病变的范围、切除术的可能性和肺切除的范围。过去使用的硬管型支气管镜仅能窥见较大的支气管，对中央型肺癌的诊断价值较大。近20年来纤维光导支气管镜得到广泛应用，这种支气管镜管径较细，柔软可弯曲，能伸入各个肺叶、肺段及大多数亚段支气管，并可应用细胞刷或在X线电视透视定位下于肺组织内放入活组织钳，采取供病理检查的标本，从而可提高支气管镜检查的阳性率，对周围型肺癌早期诊断也很有帮助。

(四)纵隔镜检查主要用于判明中央型肺癌侵犯纵隔的范围。经胸骨切迹上缘短的横切口，沿中线纵向切开颈部带状肌及气管前筋膜，用手指在无名动脉与主动脉弓的后方钝法分离气管前筋膜，到达气管隆突区，然后放入纵隔镜窥察肿大的淋巴结。通过穿刺吸引或切取淋巴结供病理切片检查。纵隔淋巴结阳性者，特别是对侧纵隔淋巴结已有转移或未分化肺癌是肺切除术的禁忌证。

(五)经皮穿刺肺活组织检查靠近胸壁的肿块或浸润性病变疑似周围型肺癌或弥漫型细支管肺泡癌应用其它诊断方法，未能明确病变性质，病人的身体状况又不适宜作剖胸探查术的病例，可采用经皮穿刺肺组织活检。在X线电视透视下确定病灶的部位，在局部浸润麻醉下嘱病人屏气时将穿刺针插入病灶中央部位，拔出针蕊，连接30～50ml注射器，在用力作负压吸引的同时转动穿刺针，然后迅速拔出穿刺针，将采集的标本送作病理检查。经皮肺穿刺术后应密切注意有无并发气胸、血胸和咯血。周围型肺癌病例检查的阳性率可达80%，并发症的发生率也不高。转移到胸膜的病变亦可经皮肤穿刺采取胸膜组织作病理检查。

(六)放射性核素检查67Ga-枸橼酸盐等放射性药物对肺癌及其转移病灶有亲和力，静脉注射后能在癌肿中浓聚，可用于肺癌的定位，显示癌病的范围，阳性率可达90%左右。但肺部炎症及肺结核等其它非癌病变也可呈现浓聚现象。因此必须结合临床表现和其它检查资料综合分析。

用133Xe作肺灌注及通气扫描可测定肺癌病变对两侧肺功能的影响，从而有助于判断手术治疗的适应证。

(七)转移病灶活组织检查 晚期肺癌病例已有锁骨上、颈部、腋下等处表浅淋巴结转移或出现皮下转移结节者，可切取转移病灶组织作病理切片检查或穿刺抽取组织作涂片检查，以明确诊断。

(八)纵隔切开术纵隔镜检查难于窥察位于主动脉弓水平下方左侧前纵隔的病变情况。少数中央型肺癌病例为了避免不必要的剖胸术产生的不良后果，可考虑施行对身体创伤较少的纵隔切开术。经左前胸胸骨第2肋间切口，或骨衣下切除短段第2或/和第3肋软骨，结扎胸廓内血管，将胸膜向外侧推开即可显露纵隔和肺门淋巴结，便于采取组织供作病理检查。此种检查方法虽未被广泛采用，但对有些病例在制定治疗方案时有一定的参考价值。

(九)剖胸探查术 肺部肿块经多种方法检查和短期试探性治疗仍未能明确病变的性质，肺癌的可能性又不能排除，如病人全身情况许可，应作剖胸探查术。术中根据病变情况及病理组织检查结果，给予相应治疗。这样可避免延误病情致使肺癌病例失去早期治疗的时机。

总之，中年以上病人，尤其是男性有长期吸烟习惯，呈现刺激性咳嗽或痰中带血等呼吸道症状或骨关节肿痛、杵状指(趾)，颈部淋巴结肿大等，均应警惕肺癌的可能性，立即进行胸部X线检查和重复送痰作细胞学检查。肺部病变与炎症或结核未能鉴别者可短期给予适当的抗炎或抗结核药物治疗，再复查胸片，如病灶未消退或反而有所增大，癌病的诊断又尚未确定，则需进行支气管镜检查，并结合病变的部位采用其他检查方法。各种检查均未获得阳性结论，肺癌的可能性又未能排除者，如病人全身情况许可，即应尽早施行剖胸探查术。

1.结核球常与周围型肺癌相鉴别，前者影像学上可见病灶边界清，可有包膜，密度高，时有钙化点，周围有纤维结核灶;若有空洞形成，多为中心性空洞，洞壁规则、较薄。根据上述内容很易与肺癌鉴别。

2. 肺门淋巴结结核应与中央型肺癌相鉴别，前者多见于儿童或青壮年，多有午后低热、咳嗽等症状，结核菌素实验强阳性，抗结核治疗有效。而中央型肺癌除不同于以上内容外，还有特殊的X线征象，可通过体层摄片、CT、MRI和纤支镜检查等可加以鉴别。

3. 急性粟粒性肺结核应与弥漫型肺泡癌相鉴别，前者多见于年轻人，有发热、咳嗽、咳血、体重下降等全身中毒症状。影像学上可见病灶大小一致，分布均匀，密度较淡的粟粒结节。而弥漫型肺泡癌多为大小不一的结节状播散病灶，边缘清析、密度较深、进行性发展和扩散，常伴有进行性呼吸困难,胸闷气促。根据临床、实验室等不难鉴别。

4.肺炎与肺癌的鉴别，前者发病急，有寒战、高热、全身酸痛等毒血症状，抗菌药物治疗有效，病灶可完全吸收;而癌性阻塞性肺炎缓慢或吸收后出现块状阴影，且多为中央型肺癌表现，纤支镜检查、细胞学检查等有助于鉴别。

5. 肺脓肿与肺癌的鉴别，前者发病较急，常有寒战、高热、咳大量脓臭痰等中毒症状，影像学上空洞壁薄，内有液平，周围有炎症改变。而肺癌常先有咳嗽，咯血,身 体无力等肿瘤症状，而出现咳脓痰、发热等继发感染的症状。影像学可见偏心空洞，壁厚，内壁凹凸不平。结合纤支镜检查和痰脱落细胞检查可以鉴别。

6. 结核性渗出性胸膜炎与肺癌的鉴别，前者胸腔积液多透明，草黄色，有时为血性，常伴发热,咳嗽,咽部不适等全身症状，抗结核药物治疗有效。而肺癌引起的胸腔积液多为血性，可查到癌细胞。胸水细胞学检查是极好的鉴别手段。

(一)禁止和控制吸烟：吸烟致肺癌的机理现在已经研究较清楚，流行病学资料和大量的动物实验业已完全证明吸烟是致肺癌的主要因素。现就禁烟问题讨论如下。

1、应立即禁烟。

2、 国家应制定强有力的法律，宣传烟草含有致肺癌的致癌物质。

3、以减少被动吸烟的危害。

(二)减少工业污染的危害：应从以下几个方面着手。

1、 在粉尘污染的环境中工作者，应带好口罩或其它防护面具以减少有害物质的吸入。

2、 改善工作场所的通风环境，减少空气中的有害物质浓度。

3、 改造生产的式艺流程，减少有害物质的产生。

(三)减少环境污染：大气污染是一个重要的致肺癌因子。其中主要有3，4-笨并芘，二氧化硫、氧化氮和一氧化碳等。减少环境污染和措施有以下几方面：

1、 限制城市机动车的发展，改进机动车的燃烧设备，减少有毒气体的排出。

2、 研究无害能源，逐步取代或消灭那些有害能源。

3、 改进室内通风设备，减少小环境中的有害物质。

(四)在精神方面，要保持精神愉快向上，不能为一些小事而闷闷不乐。

(五)饮食应富于营养、维生素A、D，应多吃新鲜蔬菜和水果。