结核中毒

病原学

肺结核的病原为结核杆菌，它是一种分支杆菌，染色具有抗酸性，因此也称为抗酸杆菌.自然界中结核杆菌有人型、牛型、鸟型和鼠型，但对人体有致病作用的主要是人型和牛型.结核菌对外界有较强抵抗性，在人体内可存活多年，在阴湿处能存活5个月以上，在干痰中可保持8~10日的传 染性，这可能与本病传染性强、容易复发有关.但烈日暴晒2小时、煮沸1分钟或用5%~10%甲酚皂溶液与等量被消毒物混合1~2小时均可将其杀死.最简单 可靠的灭菌方法是将痰吐在纸上直接烧掉.

病灶中结核菌群常由几种生长速度不同的结核菌组成，结核菌A群生长繁殖最快，因此其致病 能力最强、传染性最大，但也最容易被抗结核药物杀死;结核菌B群和C群生长繁殖较慢，因而只对少数药物敏感，可成为日后复发的根源;结核菌D群为休眠群， 一般耐药，但可逐渐被吞噬细胞消灭.

发病机制

感染结核菌后人体是否发病和病情的轻重主要取决于两方面:一是人体免疫与变态反应;2是感染结核菌数量的多少和毒力的强弱.

1.人体免疫力与变态反应

免 疫包括特异性免疫和非特异性免疫.特异性免疫是指接种卡介苗或以往感染过结核而获得的对结核菌的特异性免疫能力;非特异性免疫是指身体体质状况即人体对结 核菌的自然免疫力.一般来说，有特异性免疫而且身体体质状况好的人感染结核菌后一般不发病，或病情较轻，常为隐性感染;反之，则容易患结核病并且病情较 重.

2.结核菌数量与毒力

人体感染结核菌数量越多、毒力越大，则发病的可能越大，并且病情也可能越重.

结核菌侵入人体后4~8周，机体对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应称为变态反应.此反应可引起发热、乏力、多发性关节炎、皮肤结节性红斑等.人体变态反应的高低，与结核病的发生及病情轻重相关.

病理

肺 结核主要病理改变有3种类型:渗出、增殖和干酷样坏死.结核菌所致的病理改变主要与其菌体结构有关.结核菌菌体主要由3部分组成:类脂质、蛋白质和多糖. 蛋白质引起过敏反应，导致病变组织充血、水肿、中性粒细胞等炎性细胞浸润，称为渗出样病变，主要见于疾病早期或病灶恶化阶段，此时病灶中有较多的结核菌存在.类脂质能引起单核细胞、上皮样细胞和淋巴细胞的浸润形成结核结节，称变增殖样病变，主要见于免疫力较强的患者，是病情向好的方向发展的表现，结核节中很少发现结核菌.干酪样坏死多发生在人体抵抗力较弱、感染结核菌较多较强的患者，在不死组织中含有大量结核菌.

痰液病原体检查 --

痰液是气管、支气管和肺泡产生的分泌物。痰液的病原体检验是确诊呼吸道、肺部感染和性质的依据之一。

用力肺活量（FVC) --

用力肺活量（FVC）：也称时间肺活量。该指标是指将测定肺活量的气体用最快速呼出的能力。

痰液常规检查 --

痰液一般性状检查是观察痰液的颜色、性状和测定痰液的量。痰是气管、支气管和肺的分泌物。

痰培养 --

可根据需要进行需氧菌培养、厌氧菌培养、结核杆菌培养、或真菌培养，用于呼吸道感染的病因诊断。痰培养的理论依据是致病菌应高于污染菌，据此，对痰液进行定量培养和办定量培养。常与药物敏感试验一起进行。

肺通气显像 --

肺通气显像是通过吸入99m锝标记的气溶胶或放射性气体(如81s氪)来显示肺通气分布情况。临床上用于了解呼吸道的通畅情况及各种肺疾病的通气功能，也可用于估价药物或手术治疗前后的局部肺通气功能，以指导治疗和观察疗效，常常与肺灌注显像配合，用于肺栓塞和阻塞性肺病的诊断和鉴别诊断。

痰液细菌培养 --

人体的肺部或支气管发生细菌性感染时，痰液量明显增加，痰液细菌培养，分离出病原菌，有助于对下呼吸道感染性疾病的诊断和治疗。

肺结核虽然划分了5个类型，但它们的基本症状大体相同。主要症状有咳嗽、咯痰、血痰和咯血等：其次还有一些结核病的中毒症状。常见有发热、消瘦、疲倦、盗汗、胸痛、食欲不振以及神经衰弱等症状。

原发性肺结核：

除上述典型症状外，初期感染结核菌，有些病人皮肤有结节性红斑，疮疹性结膜炎和关节风湿样疼痛。如果胸腔内肿大的淋巴结压迫气管和 支气管，可出现咳嗽，咳嗽声音类似百日咳或带金属声，呼吸困难等症状。

血行播散性肺结核：

由于大量结核菌同时在极短的时间内进入人体血流，引起全身反应，常出现高热、呼吸困难和一些中毒症状。但也有些病人低热、肺部体征不多。

浸润型肺结核：

在发病初期，结核中毒症状并不明显，常常不被发现。随着病变的进展，逐步出现结核中毒症状，X线胸片有大小不一，密度不等的片影。病变主要在锁骨上 下，有时可出现空洞、肺门、淋巴结不肿大。

慢性纤维空洞型肺结核(简称浸纤洞)：

一般是由于浸润型肺结核、原发性肺结核和干酪性肺炎治疗不适当发展而来。所以，常有肺结核的典型症状。有些病人代偿功能较好，可以长期保持一定的劳动能力。也有一些人，病情较稳定，虽然有空洞存在，体温仍可以长期正常。如果肺结核病人，体温长期高于正常温度，有可能是病变播散形成范围较大的渗出性病变 或干酪样病变。如果出现气短，大多是因为病变范围广泛，引起了气管和支气管移位，肺气肿或隔肌粘连影响了通气和换气功能所致。

结核性胸膜炎：

除结核典型症状外，胸痛常是本型的主要症状，胸痛似针刺样，深吸气和咳嗽更加明显。有时向肩部、上腹部和心窝部放射。渗出液增多，疼痛反而减轻，但呼吸困难会逐渐加重。 有的病人胸腔积液较少，病人耐受力较高，病人常无症状。

临床表现

本病好发于青壮年，一般起病缓慢，临床表现多种多样，轻者可无任何症状，仅在体检时被发现.有症状者，主要表现为两大类症状:

全身症状(结核中毒症状)

表现为午后低热、盗汗、食欲不振、乏力、消瘦、女性月经失调等.

呼吸道症状

表现为咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等.

①咳嗽肺结核咳嗽多为干咳，合并细菌感染时可出现痰量增多或见黄痰.

②咯血痰中带血或咯少量鲜血，严重者可大咯血.

③胸痛为胸膜壁层受累表现，咳嗽或用力呼吸可使其加重.

④呼吸困难因肺组织大面积受累或大量胸腔积液、气胸等影响肺通气和换气功能，机体缺氧而出现呼吸困难.

体征

早期多无明显体征.如果病变面积较大，则患侧呼吸运动减弱，病变处叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或闻及少量小水泡音.当有胸腔积液、气胸、胸膜粘连时有相应的体征出现.

分型和分期

1.分型根据X线表现分为5种类型:

①原发型肺结核(Ⅰ型)

多见于儿童，是肺结核中最轻微的一种，由于病情轻，因此临床症状、体征均不明显.预后良好.

②血行播散型肺结核(Ⅱ型)

又分为急性、亚急性和慢性血行播散型肺结核.此型结核，尤其是急性粟粒型肺结核临床症状严重，可出现高热、咳嗽、呼吸困难等症状，甚至并发结核性脑膜炎等，由于透视下难以发现，因此，极易误诊.

③浸润型肺结核(Ⅲ型)

成人最多见，临床有不同程度的结核中毒症状和肺部症状.但也可无明显症状，尤其是老年性肺结核病人多数症状缺乏，应引起注意.查体肺尖部可听到散在的小水泡音.

④慢性纤维空洞型肺结核(Ⅳ型)

现已少见，主要表现为反复出现并加重的结核中毒症状和严重的咳嗽、反复的大咯血，进行性加重的呼吸困难等，临床体征多样，最后多死于呼吸、循环衰竭.

⑤结核性胸膜炎(Ⅴ型)

临床上结核中毒症状多较轻微.主要表现为低度或中度的发热，胸闷憋气、呼吸困难以及胸痛等;胸腔积液时，查体可见患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，大量胸腔积液时可出现气管向健侧移位、叩诊实音，听诊呼吸音减弱或消失等.

分期

(一)进展期

应具备下述一项：新发现的活动性病变;病变较前恶化 增多;新出现空洞或空洞增大;痰菌阳性 　　(二)好转期

具有以下一项为好转：病变较前吸收;空洞闭合或缩小;痰菌转阴 　　(三)稳定期

病变无活动性改变 空洞闭合 痰菌连续阴性(每月至少查痰1次)达6个月以上 如空洞仍存在 则痰菌素需连续阴性1年以上 　　开放性肺结核是指肺结核进展期与部分好转期患者 其痰中经常有结核菌排出 具有较强的传染性 故必须隔离治疗

结核病菌散布面广且易传染，但只要人们采取预防措施，就能控制它的流行。

(1)接种卡介苗，可以增强小儿对结核病的抵抗力，是预防结核病的最有效措施。

(2)预防家庭内的传染。家庭中如有与小儿接触密切的结核病病人，要注意与小儿隔离。要经常开窗换气，病人的食具、漱具单用、单洗、单放。

(3)下列几种情况需要采取药物预防：

①结核菌素试验为强阳性，有结核中毒症状的小儿。

②家庭内有排菌的结核病患者，小儿为密切接触者。

③未接种过卡介苗，结核菌素试验为阳性的3岁以下的婴幼儿。

(4)加强体育锻炼，增强身体对疾病的抵抗力。

(5)防止小儿患其他急性传染病。受过结核感染而未发病的小儿，在患急性传染病时抵抗力急剧下降，则容易发生结核性脑膜炎。因此，在急性传染病流行季节，不要带孩子去公共场所。