酒精性肝硬化

长期过量饮酒，特别是饮用高度数的酒，就会使肝细胞反复发生脂肪变性、坏死和再生，最终导致肝硬化。酒精性肝硬化的发生与饮酒者的饮酒方式、性别、遗传因素、营养状况及是否合并肝炎病毒感染有关。一次大量饮酒较分次少量饮酒的危害性大，每日饮酒比间断饮酒的危害性大。饮酒的女性较男性更易发生酒精性肝病。营养不良、蛋白质缺乏、合并慢性乙肝或丙肝病毒感染等因素都会增加肝硬化的危险。

长期过度饮酒,可使肝细胞反复发生脂肪变性、坏死和再生,最终导致肝纤维化和肝硬化。酒精性肝病在病理上表现为三步曲：酒精性脂肪肝→酒精性肝炎→酒精性肝硬化，三者常有重叠存在。一般而言，平均每日摄入乙醇80g达10年以上才会发展为酒精性肝硬化。

酒精性肝硬化发生机制有：1、肝脏损伤：饮酒可导致肝超微结构损伤，肝纤维化和肝硬化。2、免疫反应紊乱：乙醇可激活淋巴细胞，增加乙型、丙型肝炎病毒的致病性，增加内毒素的致肝损伤毒性；酒精性肝炎时肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素（TL）等细胞因子增加；乙醇及代谢产物对免疫调节作用有直接影响，可使免疫标记物改变。3、胶原代谢紊乱及肝硬化形成：脂质过氧化促进胶原形成；酒精性肝病患者胶原合成关键酶脯氨酸羟化酶被激活；酒精可使贮脂细胞变成肌成纤维细胞，合成层黏蛋白、胶原的mRNA含量增加，合成各种胶原；酒精含有铁，饮酒导致铁摄入和吸收增加，肝细胞内铁颗粒沉着，铁质可刺激纤维增生，加重肝硬化。

1. 代偿期(一般属Child-Pugh A级)：可有肝炎临床表现，亦可隐匿起病。可有轻度乏力、腹胀、肝脾轻度肿大、轻度黄疸，肝掌、蜘蛛痣。影像学、生化学或血液检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症（如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张）证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症。

2. 失代偿期(一般属Child-Pugh B、C级)：肝功损害及门脉高压症候群。

1) 全身症状：乏力、消瘦、面色晦暗，尿少、下肢浮肿。

2) 消化道症状：纳差、腹胀、胃肠功能紊乱甚至吸收不良综合症，肝源性糖尿病，可出现多尿、多食等症状。

3) 出血倾向及贫血：齿龈出血、鼻衄、紫癜、贫血。

4) 内分泌障碍：蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着，女性月经失调、男性乳房发育、腮腺肿大。

5) 低蛋白血症：双下肢浮肿、尿少、腹水、肝源性胸水。

6) 门脉高压：腹水、胸水、脾大、脾功能亢进、门脉侧支循环建立、食道胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张。

3. 并发症

1) 感染：以原发性腹膜炎最常见。发生率约3~10%，腹部有压痛、反跳痛、腹水为渗出液，末梢血象增高。

2) 上消化道出血：食道胃底静脉曲张破裂出血及肝源性胃肠道黏膜溃疡出血。

3) 肝性脑病：在肝硬化基础上，病人摄入蛋白过量、消化道出血、感染、电解质紊乱均可诱发肝性脑病。

4) 肝肾综合征：表现为少尿、无尿、氮质血症、低钠、高钾、肝昏迷、低血压休克。

辅助检查

一、实验室检查

1. 血常规：血色素、血小板、白细胞降低。

2. 肝功能实验：代偿期轻度异常，失代偿期血清蛋白降低，球蛋白升高，A/G倒置。凝血酶原时间延长，凝血酶原活动下降。转氨酶、胆红素升高。总胆固醇及胆固醇脂下降，血氨可升高。氨基酸代谢紊乱，支/芳比例失调。尿素氮、肌酐升高。电解质紊乱：低钠、低钾。

3. 病原学检查：HBV-M或HCV-M或HDV-M阴性。

4. 纤维化检查：PⅢP值上升，脯氨酰羟化酶(PHO)上升，单胺氧化酶(MAO)上升，血清板层素(LM)上升。

5. 腹水检查：新近出现腹水者、原有腹水迅速增加原因未明者应做腹腔穿刺，抽腹水作常规检查、腺苷脱氨酶（ADA）测定、细菌培养及细胞学检查。为提高培养阳性率，腹水培养应在床边进行，使用血培养瓶，分别作需氧和厌氧菌培养。

二、影像学检查

1. X光检查：食道胃底钡剂造影，可见食道胃底静脉出现虫蚀样或蚯蚓样静脉曲张变化。

2. B型及彩色多普勒超声波检查：酒精性肝硬化早期，肝脏假小叶形成的再生结节较小，周围的纤维束较狭窄而整齐，B型超声检查各径线测值常增大，肝内回声密集增强，稍增粗，与其他慢性肝病不易区别。随着病程进展，肝细胞大量破坏，肝细胞再生和大量纤维组织增生，超声检查切面图像可显示无数圆形或类圆形低回声结节，弥漫分布于全肝，结节较肝炎后肝硬化者细小而均匀，大小多为0.2-0.5cm之间，结节周边可见纤维组织包绕而呈网格状强回声。肝包膜增厚，回声增强，但并不出现肝炎后肝硬化常见的锯齿状改变，肝脏体积常缩小。

3. CT检查：肝脏各叶比例失常，密度降低，呈结节样改变，肝门增宽、脾大、腹水。

三、内镜检查：可确定有无食管胃底静脉曲张，阳性率较钡餐X线检查为高，尚可了解静脉曲张的程度，并对其出血的风险性进行评估。食管胃底静脉曲张是诊断门静脉高压的最可靠指标。在并发上消化道出血时，急诊胃镜检查可判明出血部位和病因，并进行止血治疗。

四、肝活检检查：肝穿刺活检可确诊。

五、腹腔镜检查：能直接观察肝、脾等腹腔脏器及组织，并可在直视下取活检，对诊断有困难者有价值。

六、门静脉压力测定：经颈静脉插管测定肝静脉楔入压与游离压，二者之差为肝静脉压力梯度（HVPG），反映门静脉压力。正常多小于5mmHg，大于10mmHg则为门脉高压症。

鉴别诊断

1、肝炎肝硬化：有乙肝家族史，或有慢性乙肝、丙肝病史，病原学指标阳性。

2、 血吸虫性肝硬化：既往有去过疫区及血吸虫感染史，肝炎病毒学指标阴

性。病理变化：肝组织呈特异性血吸虫病性干线型纤维化，汇管区出现以嗜酸细胞为主的细胞浸润，亦可见到虫卵结节及钙化虫卵。

3、 充血性肝硬化：有较长时间心衰史，尤其是三尖瓣关闭不全及缩窄性心

包炎引起的心力衰竭更易出现充血性肝硬化。

4、其他肝硬化：阻塞性胆汁性肝硬化、原发性胆汁性肝硬化、营养不良性肝硬化、遗传病及化学药物性肝硬化。

5、 与引起腹水或腹部胀大的疾病鉴别：如结核性腹膜炎、缩窄性心包炎等。

结核性腹膜炎有结核病史，腹痛、腹胀、腹水或（和）腹部肿块。腹水检查为渗出液，以淋巴细胞为主。钡餐检查发现肠粘连，结核菌素试验呈强阳性有助于诊断。缩窄性心包炎、肾衰有呼吸困难，为劳力性呼吸困难伴乏力、腹胀。查体有颈静脉怒张、肝大、腹水，心浊音界不大，心音减低，可闻及心包叩击音。X线、超声心动图及右心导管检查有助于诊断。

6、与肝硬化并发症的鉴别：①上消化道出血：应与消化性溃疡、胃癌等鉴别。可行胃镜检查以确诊。②肝性脑病：应与低血糖昏迷、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等鉴别。详细询问肝病病史、检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图等检查有助于诊断。③肝肾综合征：应与慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死等鉴别。有肝硬化病史、自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾脏无重要病理改变有助于诊断肝肾综合征。

针对肝硬化

1、戒酒及营养支持：戒酒是治疗酒精性肝病的根本。戒酒虽然不能使酒精性肝硬化病变逆转，但对减慢其发展有一定作用。保持良好的营养，补充各种维生素。静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量，输液中可加入维生素C、胰岛素、氯化钾等。注意维持水、电解质、酸碱平衡。病情较重者可输入白蛋白、新鲜血浆。

2、肝炎活动的患者可给予保肝、降酶、退黄等治疗。如肝泰乐、维生素C。必要时静脉输液治疗，如促肝细胞生长素80～120mg/天，还原型谷胱甘肽1.2g/天，甘草酸类制剂等。

3、口服降低门脉压力的药物：1、心得安：国内常用量每次10～20mg，每日3次或每次40mg，每日2次。应从小量开始，递增给药。2、硝酸酯类：如消心痛每次5～10mg，每日2～3次，极量每次20mg。3、钙通道阻滞剂：如心痛定每次10～20mg，每日3次，急症给药可舌下含服。

4、补充B族维生素和消化酶：如维康福2片，每日1次。达吉2粒，每日3次等。

5、脾功能亢进的治疗：可服用升白细胞和血小板的药物，如利血生20mg，每日3次。鲨肝醇50mg，每日3次 。氨肽素1g，每日3次。必要时可行脾切除术或脾动脉栓塞术治疗。

6、腹水的治疗

（1）一般治疗：包括卧床休息，限制水、钠摄入。钠的摄入量每日为250～500mg。如果尿钠在10～50mmol/24h，说明钠潴留不甚严重者，钠的摄入量每日为500～1000mg，即氯化钠1200～2400mg，相当于低盐饮食。一旦出现明显利尿或腹水消退，钠的摄入量每日可增1000～2000mg。一般每日摄水量应限于1500毫升。如血清钠小于130 mmol/L，每日摄水量应控制在1000毫升以下。血清钠小于125 mmol/L，每日摄水量应减至500毫升到700毫升。

（2）利尿剂治疗：如双氢克尿噻，每次25～100mg，隔日或每周1～2次服用。氨苯蝶啶，每日量50～100mg，饭后服用。主要使用安体舒通和速尿。使用安体舒通和速尿的比例为100mg：40mg。开始用安体舒通100mg/天，速尿 40mg/天。如利尿效果不明显，可逐渐加量。利尿治疗以每天减轻体重不超过0.5公斤为宜，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征。腹水渐消退者，可将利尿剂逐渐减量。

（3）反复大量放腹水加静脉输注白蛋白：用于治疗难治性腹水。每日或每周3次放腹水，每次4000～6000毫升，同时静脉输注白蛋白40g。

（4）提高血浆胶体渗透压：每周定期少量、多次静脉输注血浆或白蛋白。

（5）腹水浓缩回输：用于治疗难治性腹水，或伴有低血容量状态、低钠血症、低蛋白血症和肝肾综合征病人，以及各种原因所致大量腹水急需缓解症状病人。禁忌症包括：感染性腹水、癌性腹水和内源性内毒素性腹水；重度肝功能损害(血清胆红素大于85 umol/L)，严重凝血机制障碍或肝性脑病（3～4期）病人；近期内有食管静脉曲张破裂出血病人；伴严重心肺功能不全病人。一般每次放水 5000～10000毫升。浓缩每1000毫升腹水中加肝素5～10mg。通过浓缩处理成500毫升，再静脉回输。

（6）腹腔－颈静脉引流术：即PVS术，它是有效的处理肝硬化、腹水的方法。但由于其有较多的并发症，如发热、细菌感染、肺水肿等，故应用受到很大限制。目前，主要适用于下列患者：顽固性腹水无法行肝移植者；顽固性腹水，而有许多腹部外科手术瘢痕不能行腹穿放腹水的患者；顽固性腹水无条件行反复放腹水治疗的患者。

（7）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：能有效降低门静脉压力，创伤小，安全性高。适用于食管静脉曲张大出血和难治性腹水，但易诱发肝性脑病。

7、门静脉高压症的外科治疗：适应症为食管、胃底静脉曲张破裂出血，经非手术治疗无效；巨脾伴脾功能亢进；食管静脉曲张出血高危患者。包括：门－腔静脉分流术，门－奇静脉分流术和脾切除术等。术后并发症为肝性脑病及术后再出血等。

8、肝脏移植手术：适用于常规内外科治疗无效的终末期肝病。包括：难以逆转的腹水；门脉高压症，并出现上消化道出血；严重的肝功能损害（Child 分级C级）；出现肝肾综合征；出现进行性加重的肝性脑病；肝硬化基础上并发肝癌。

针对并发症

1、自发性腹膜炎：选用主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗菌药物。如三代头孢、环丙沙星等。根据药敏结果和病人对治疗的反应调整抗菌药物。用药时间1～2周。

2、肝肾综合征：肾功能的改善有赖于肝功能的好转，故治疗重在肝脏原发病的治疗。在此基础上进一步治疗。①迅速控制上消化道大出血、感染等诱发因素。②控制输液量，维持水、电解质及酸、碱平衡。③扩容治疗：选用右旋糖酐、白蛋白、血浆、全血及自身腹水浓缩回输等，少用或不用盐水。可与利尿剂及小剂量强心药联用。④血管活性药物的应用：如多巴胺、前列腺素E2可改善肾血流，增加肾小球滤过率。特利加压素（terlipressin）加输注白蛋白对1型HRS的疗效已证实，用法为特利加压素0.5～1mg/次、每隔4～6h 1次，无效时可每2天加倍量至最大量12mg/d；白蛋白笫1天1g/（kg·d）、继20～40g/d（若血白蛋白>45g/L或出现肺水肿时停用）。⑤透析治疗：包括血液透析和腹膜透析。适用于急性病例，有肝再生可能者，或有可能做肝移植者。否则只是延长患者的死亡过程而已。⑥外科治疗与肝移植：经颈静脉肝内门体分流术适用于肝硬化伴有顽固性腹水并发肝肾综合征者。但效果尚不能令人满意。术后仍需辅以透析治疗。肝移植术是目前公认的疗效最好的治疗方法。⑦其他治疗：避免强烈利尿、单纯大量放腹水及使用损害肾功能的药物。有报道TIPS可促进HRS患者肾功能的恢复和难治性腹水的消退，并可提高 1型HRS患者生存率。对药物治疗疗效欠佳的1型HRS患者如无禁忌可试用。

3、肝性脑病：1、消除诱因、低蛋白饮食。2、纠正氨中毒：口服乳果糖，乳果糖可酸化肠道、保持大便通畅、改变肠道pH值，使肠道产氨量及吸收氨量减少，并能减少内毒素血症及其他毒性物质吸收。开始剂量为30～50毫升，每日3次，进餐时服用。后调整剂量以每日排2次糊状便为佳。可用乳果糖+生理盐水高位灌肠。也可用酸性液灌肠，如生理盐水500毫升加适量0.25%～1%乙酸或食醋。谷氨酸钠（钾）每次4支，加入葡萄糖液中静脉滴注，1～2次/天，适用于外源性HE、代谢性酸中毒。精氨酸10～20g加入葡萄糖液中静脉滴注1次 /天，适用于代谢性碱中毒、或谷氨酸钠疗效不好时。一般与谷氨酸钠合并使用可抵消副作用，增强疗效。门冬氨酸钾镁：与氨结合形成天门冬酰胺而有去氨作用。 3、支链氨基酸治疗、拮抗相关性毒素。4、积极防止脑水肿。5、各种顽固、严重的肝性脑病、终末期肝病可行人工肝、肝移植术。

4、食道、胃底静脉曲张破裂出血：如不及时抢救，可危及生命。建立血流动力学监护，扩容、输血、降低门脉压（生长抑素、奥曲肽、硝酸甘油+垂体后叶素）、止血、抑酸、三腔管压迫止血、内镜治疗、胃冠状静脉栓塞、外科手术、经颈静脉肝内门体静脉支架分流术。

5、原发性肝癌的治疗：目前可应用手术、介入（血管栓塞+CT导引局部消融）、局部放疗（r刀、直线加速器、三维适形放疗）等治疗手段个体化治疗肝癌。利卡汀、索拉菲尼、基因治疗可防治复发。

预后一般比病毒性肝炎肝硬化为佳。戒酒者的预后比继续严重酗酒者为佳。Child-Pugh分级与预后密切相关，A级最好、C级最差。死亡原因常为肝性脑病、肝肾综合征、食管胃底静脉曲张破裂出血等并发症。

选择健康文明的生活方式。控制饮酒量，尽量饮用低度酒或不含酒精的饮料。饮酒后要及时补充高蛋白、高纤维素饮食，尤其应补充维生素 B族、维生素 A 、C、K及叶酸等。大量饮酒或长期饮酒者，应定期检查肝功能。疑有肝硬化者应及时进行全面体检及有关实验室检查，争取在代偿期得到合理积极治疗，防止向失代偿期发展。定期体格检查，同时避免各种诱因，预防和治疗可能出现的并发症。

肝硬化病人的饮食原则是高热量、高蛋白质、高碳水化合物、高维生素，限制高脂肪和易于消化饮食为宜。当肝功能显著减退并有肝昏迷先兆时，应对蛋白质摄入适当控制。做到定时、定量、少量多餐。提倡低盐饮食或忌盐饮食。食盐每日摄入量不超过1～1.5克，饮水量在2000毫升内，严重腹水时，食盐摄入量应控制在500毫克以内，水摄入量在1000毫升以内。应忌辛辣刺激之品和坚硬生冷食物，不宜进食过热食物以防并发出血。

肝脏与精神情志的关系非常密切。情绪不佳，精神抑郁，暴怒激动均可影响肝的机能，加速病变的发展。树立坚强意志，心情开朗，振作精神，消除思想负担，会有益于病情改善。肝硬化代偿功能减退，并发腹水或感染时应绝对卧床休息。在代偿功能充沛、病情稳定期可做些轻松工作或适当活动，进行有益的体育锻炼，活动量以不感觉到疲劳为度。