产后小腹坠痛

一、中医病因病机

根据其临床表现，本病可归属于“妇人腹中痛”、“经行腹痛”、“产后腹痛”“带下”等疾病的范畴。中医对此病没有具体明确的论述，但对它的症状的论述却有许多，如隋代巢元方《诸病源候论·妇人杂病诸候》云：“小腹痛者，此由胞络之间宿有风冷搏击血气，停结小腹,因虚发动与血相击故痛;”宋代陈，自明《妇人大全良方》亦云：“妇人腹中瘀血者，有月经痞湿不通，或产后余秽未尽，因而乘风取凉，为风冷所乘，血得冷则成瘀血也。”但均与血瘀有乏。瘀血留滞冲任胞宫，气血运行不畅，不通则痛。中医认为，气为血之帅，气行则血行，气虚无力推动血行，血行不畅，瘀阻经脉，气滞血瘀，气虚则见不胜劳累，神疲乏力，气短，小腹、肛门坠胀;气滞则见乳房胀痛，心烦易怒;瘀血阻滞，不通则痛，故见腰骶疼痛，性交后疼痛。总之，本病的病理基础是气虚血瘀兼有气滞，气虚为本，气滞血瘀为标。虚实夹杂本虚标实。瘀血的形成，常与以下因素有关：

1.肝气郁结，气机阻滞而致血瘀。内伤七情，肝气郁滞，血行不畅，冲任胞宫气血郁阻而成本病。

2.湿热蕴结下焦而致血瘀。因外感湿热，湿热内蕴，或流连冲任，阻遏经脉，盘踞胞宫，气血运行不畅，停滞而成本病。

3.虚损所致血瘀。早婚、房劳、多产或素体虚弱以致精气亏损，血运无力则气血涩滞畅，冲任胞宫失于濡润而生本病。

二、西医病因病理

(一)病因

任何使盆腔静脉血液流出盆腔不畅或受阻的因素，均可以导致盆腔静脉淤血。和男子相比，女性盆腔循环在解剖学、循环动力学和力学方面有很大的不同。是易于形成盆腔瘀血的原因。

1.解剖学因素。女性盆腔循环的特点主要是静脉数量增多和构造薄弱。一般是两条或两条以上的静脉伴随一条同名动脉，有较多的吻合支及静脉丛，血流缓慢，如盆腔的中等静脉子宫静脉、阴道静脉和卵巢静脉，大多是2～3条静脉伴随一条同名动脉，卵巢静脉甚至可多达5～6条，形成蔓状静脉丛，弯曲在子宫体两侧后方，直到它们流经骨盆缘前才形成单一的卵巢静脉。在子宫、输卵管、卵巢静脉之间有许多吻合支，在输卵管系膜内，有子宫静脉和卵巢静脉的吻合支，并形成环状的静脉循环，再与外侧的卵巢静脉丛吻合。

起源于盆腔脏器黏膜、肌层及其浆膜下的静脉丛，汇集成两支以上的静脉，流向粗大的髂内静脉。盆腔静脉数量上的增多是为了适应盆腔静脉流动缓慢的需要。

盆腔静脉较身体其他部位的静脉壁薄，缺乏筋膜组成的外鞘，没有弹性，大多没有瓣膜，且一些经产妇的瓣膜功能常不全。穿行在盆腔疏松的结缔组织中，且女性盆腔静脉血容量多，故容易引起盆腔内、外生殖器、膀胱、直肠及肛门周围静脉淤血，造成血管迂曲、扩张、淤血。同时合并外阴、宫颈、下腹静脉曲张。另外膀胱、直肠、生殖器三个系统静脉彼此相通，任何一个系统发生障碍，均可以影响到另外两个系统。

2.体质因素。有些患者因体质因素，其血管壁组织显著薄弱，弹力纤维少，弹性差，容易形成静脉血淤滞。

3.力学因素。因早婚早育者，在其生殖器未完全成熟时负担过重，或房事不节、孕产频繁都容易产生盆腔静脉淤血，因大量雌激素和孕激素的影响，再加上子宫周围静脉的压迫，可引起子宫周围静脉扩张。长期站立或久坐体位、由于子宫体的重力作用及膀胱充盈使子宫体向后移位，也可影响盆腔静脉的流出。习惯仰卧睡眠者，盆腔大部分静脉的位置均低于下腔静脉，不利于盆腔静脉血液流出盆腔。

4.输卵管结扎术。由于输卵管的血供为双重供应，动脉源于子宫动脉的输卵管支及峡支，漏斗部由卵巢动脉的伞支分布而来，两者之间相互吻合，而静脉一部分入卵巢丛,一部分入宫颈阴道丛，这样就形成了输卵管动脉与静脉走向不同的特点。在输卵管结扎的过程中，如果损伤了输卵管系膜静脉或局部病变，使血供的平衡关系受到了破坏，就会影响盆腔静脉循环动力学的改变。使系膜内血管网血液循环受阻，造成静脉血管曲张。可以认为输卵管结扎术造成的损伤或局部病变是发生盆腔静脉曲张的众多因素的主要因素之一。

5.自主神经功能紊乱。不少学者认为本综合征的主要症状是容易疲劳，腰痛，性感不快等，并发生失眠、抑郁、癔症与盆腔静脉淤血关系密切，因此，自主神经调节功能失去平衡而导致盆腔局部静脉淤血。

6.其他因素。子宫肌瘤、慢性盆腔炎(尤其是形成输卵管卵巢囊肿者)、哺乳期慢性闭经宫颈炎等，造影时可显示盆腔静脉淤血影像。

(二)病理

由于以上几种因素，使一部分解剖结构薄弱的盆腔静脉在功能上发生变化，影响血流运行，形成淤血、水肿，长久则组织缺氧而导致结缔组织增生或纤维化，再通过神经血管之间相互影响，波及整个生殖器和乳房，而表现为临床一系列综合征。由于淤血而引起的局部组织及相关器官的水肿，开始是暂时性的、可逆性的，持续多年或反复加重后，则可以发生永久性变化。大体病理所见为外阴静脉充盈以致曲张，阴道黏膜紫蓝着色，宫颈肥大水肿，颈管黏膜常呈外翻性糜烂，周围有黏膜紫蓝着色，有时可在宫颈后唇看到充盈的小静脉，宫颈分泌物很多。

1.阴道超声彩色多普勒检查。

2.腹腔镜检查 同开腹手术，但因盆部抬高，有些病例不一定能看出曲张的静脉，但能与其他病变如炎症等鉴别。

3.螺旋CT 最近有文献报道，螺旋CT是一种无创的诊断盆腔静脉淤血综合征的有效方法，在病人深呼吸时拍摄动脉时像的螺旋CT，因为深呼吸时引起腹腔静脉压增高，导致肾静脉血逆行，充盈子宫和卵巢周围的曲张静脉，曲张静脉的直径>5mm就可显影。常规CT仅显示一些扩张的静脉，与盆腔静脉淤血综合征无关。

4.盆腔静脉造影术 盆腔静脉造影术是将造影剂注射在子宫腔底肌层内，使子宫静脉、卵巢静脉及部分阴道静脉、髂内静脉显影，并以一定的时间间隔连续拍片，了解盆腔血液(主要是子宫静脉及卵巢静脉)流出盆腔的时间，作为辅助诊断盆腔淤血征的一个方法。在盆腔静脉血运正常时，造影剂通常20s内完全流出盆腔;而在盆腔淤血征时，静脉回流速度明显变慢，造影剂流出盆腔，要20s以上的时间。

5.放射性核素盆腔血池扫描 利用此方法诊断输卵管结扎术后盆腔静脉淤血。其原理为盆腔静脉淤血时局部静脉曲张，血液淤积形成“血池”，从而获得放射性可读性核素浓聚的扫描图像。

6.体位实验。胸膝卧位时，盆腔静脉压力降低，无下腹疼痛或轻微疼痛，若立刻改为臀部向后紧紧坐在足跟部，保持略高于腹部的位置，由于腹股沟屈曲较紧，髂外动脉向股动脉血流受阻，从而髂内动脉血流增多，使盆腔静脉压力升高而产生淤血，出现下腹疼痛回到胸膝卧位时则症状减轻，称为“体位实验阳性”。

(1)盆腔淤血综合征 表现为腰骶骨部疼痛及小腹坠痛，向下肢放射，久站及劳累后加重。检查宫颈呈紫蓝色，但子宫及附件无异常，与盆腔炎的症状与体征不符。通过B超，盆腔静脉造影可以确诊。

(2)子宫内膜异位症 主要表现是继发渐进性痛经，伴月经失调或不孕。若在于宫后壁、子宫骶骨韧带、后陷凹处有触痛性结节，即可诊断。此外，慢性盆腔炎久治无效者，应考虑有内膜异位症的可能。

(3)卵巢肿瘤卵巢恶性肿瘤亦可表现为盆腔包块，与周围黏连.不活动，有压痛，与炎性包块易混淆。但其一般健康情况较差，病情发展迅速，疼痛为持续性，与月经周期无关。B超检查，可见腹部包块，有助于诊断。

贯彻“预防为主”的方针，针对盆腔瘀血症的病因，采取预防措施，可以避免或减少其发生。

加强计划生育宣传，防止早婚、早育、性交过频及生育较密，提倡最多生两个孩子，两次生产至少应有3～5年的间隔，使生殖器官不仅在解剖上、生理功能上，而且血管的性能都得充分的恢复。宣传科学方法避孕，不采用性交中断避孕法。也不主张禁欲。

重视体育锻炼，增强体质，改善一般健康情况，对某些体质较弱的人尤为重要。

加强产后卫生宣传，推广产后体操，对促使生殖器官及其支持组织的恢复有很大好处。休息或睡眠时避免习惯性仰卧位，提倡两侧交替侧卧位，有利于预防子宫后位的形成。防止产后大便秘结及尿潴瘤，有助于生殖器官的恢复及盆腔静脉的回流。

注意劳逸结合，避免过度疲劳，对长期从事站立或坐位工作者，有可能时应开展工间操及适当的活动。此外，不论能否入睡，中午躺在床上休息一段时间，可消除上午的疲劳。但值得提出的是，卧床休息或睡眠时，不同的姿式对消除疲劳，改善盆腔血运有不同的效果。从力学的观点来说，仰卧位时，盆腔大部分静脉的位置均低于下腔静脉，其静脉压力虽较立或坐着时减低不少，但较侧俯卧位时明显增高。前人在养身功中就有“站如松、坐如钟、卧如弓”的铭言。所以，提倡从习惯上采取血曲腿侧俯卧位，对防止甚至治疗某些轻症的盆腔瘀血症，都有很好的效果。