闭孔神经损害

(一)发病原因

1.局部薄弱：闭孔管为闭孔疝的发生提供了潜在的通道，但并非一定发生疝，只有局部组织薄弱，如闭孔外肌破裂、向尾侧移位或闭孔膜异常薄弱等，在腹内压的作用下才有可能形成疝。其疝囊可直接通过破裂闭孔外肌突出，或在闭孔外肌上方同闭孔神经和闭孔血管一同穿出闭孔内口，亦可在闭孔外肌下方突出。

2.盆底组织退变：此疝好发于老年高龄患者，大多发生于70～80岁，Larrieu等报道平均发病年龄为67岁。这可能与老年人组织退变导致生理性盆筋膜松弛、盆底肌肉萎缩等有关。

3.闭孔管宽大：闭孔疝女性病人多见，这与女性闭孔管较男性宽大、平直有关。生理上由于多次妊娠、腹内压增加，亦可造成女性会阴过于松弛且宽大。

4.消瘦：多病体弱、营养不良、消瘦，以及任何消耗性疾病均可导致闭孔内口失去腹膜外脂肪组织的衬垫保护，覆盖其上方的腹膜易凹陷而形成疝囊。

5.腹内压增高：导致腹内压增高的疾病有慢性支气管炎、长期咳嗽、习惯性便秘等。

(二)发病机制

1.形成过程：闭孔疝的形成分为3个阶段：

①闭孔处出现腹膜外脂肪。

②出现浅的腹膜凹陷，并逐渐加深形成疝囊。

③疝囊为内容物所充满。

闭孔疝的疝内容物主要是小肠，嵌入闭孔管内的可以是肠壁的一部分(Richter氏疝)也可以是肠管全部。其疝内容物也可为膀胱、卵巢、输卵管、阑尾、结肠以及Meckel憩室等。

2.疝出途径：疝突出的途径有3条：

①疝囊通过闭孔管，经耻骨肌下方脱出。

②疝囊在闭孔外肌的中、上肌束之间，沿闭孔神经和动脉下支的走行路线脱出。

③疝囊向下向前，从闭孔内、外膜之间脱出。但无论哪一种情况均部位很深，除非疝囊很大，否则不易在股部扪及肿物。

3.病理生理：闭孔为一狭小纤维性管道，周围组织硬韧而弹性差，且有闭孔神经(腰2～3)从中穿过。内脏或组织由闭孔脱出时，由于疝囊及内容物的拥挤，必然压迫闭孔神经，出现股部和膝关节内侧的间歇性疼痛、酸胀、麻木等不适。闭孔疝的疝内容物绝大多数为小肠，且疝环小而无弹性，因此疝入的肠管易发生嵌顿，并在短期内发生血液循环障碍，出现肠绞窄、坏死。故临床上继膝部疼痛后出现小肠梗阻症状。若疝内容物为部分肠壁嵌顿，早期亦无明显肠梗阻症状，且疝块较小，及位于耻骨肌深面，以致难以发现。

故临床上对于闭孔疝的患者要检查：

一、体格检查

采取病史给了我们初步印象和启示，同时也指导我们对疾病的性质有一个概念。

病史特点：(1)老年女性、消瘦，以往可能有类似发作史、多次妊娠分娩史、习惯性便秘等病史的病人应高度警惕。(2)发作早期即产生膝部疼痛、酸胀等以及肠梗阻症状体征外，尚具有一般疝的特点，即常在腹内压增高时突然发作，平卧或休息后缓解。

2.体征：(1)Howship-Romberg征是本病最早期且最具特征性的征象，亦是术前做出确诊的主要依据。尤其年老体弱妇女有肠梗阻表现和Howship-Romberg征时，应考虑本病。(2)腹股沟韧带下方的卵圆窝内侧，可扪及一圆形肿块，伴有轻压痛。但仅部分病人能查到此体征。(3)直肠或阴道检查时可能触及盆腔前壁有条索状肿块，且有触痛，但肿物不明显时，也不能排除本病。

二、实验室检查

实验室检查必须以病史及体格检查所了解到的客观材料为依据进行归纳和分析，从中提出几种诊断之可能，然后进一步考虑做那些实检室检查来证实诊断。如：腹部及骨盆X线平片显示耻骨上缘固定的充气肠曲阴影或闭孔内有气体或有一充气的肠曲，盲端指向闭孔。间隙期疝囊造影可观察到闭孔疝疝囊，CT有时可帮助明确诊断。

综合文献闭孔疝常易误诊为下列疾病，需要认真鉴别。

1.肠梗阻：闭孔疝小而深、剧烈的腹部疼痛易掩盖其他症状。与非闭孔疝所致肠梗阻的鉴别要点是：①无Howship-Romberg征。②直肠或阴道指诊于盆腔侧壁无条索状物并触痛。③腹部及骨盆X线检查，在耻骨前支处未见有透光度增强的闭孔。CT检查，闭孔管外口处未有蒂状块影显示等。

2.腹膜炎：临床常易将Richter氏疝误诊为腹膜炎。由于该疝为部分肠壁嵌顿，故无明显肠梗阻症状。疝囊底距体表较远，肿块小，易延误诊断，致使肠壁绞窄坏死，并易误诊为腹膜炎。但腹膜炎①无Howship-Romberg征。②直肠或阴道指诊盆壁闭孔管内口处无触痛性索条样肿块。③无闭孔疝的影像学表现等。

3.类风湿性关节炎、坐骨神经痛、腰骶痛闭孔疝：闭孔疝的始发症状为闭孔神经痛，常被误诊为类风湿性关节炎、坐骨神经痛、腰骶痛等。但后者疾病无Howship-Romberg征和肠梗阻症状，结合直肠或阴道指检、X线检查等可与之相鉴别。

4.股疝：疝块于股静脉内侧的卵圆窝处突出，闭孔疝疝块则经闭孔管于耻骨股深层、股三角的下端突出。结合直肠或阴道指检，于患侧骨盆前壁触及条索状或块状物伴触痛，外展患肢，肿块突出明显，触痛加重，有助于诊断。

5.急性阑尾炎：Richters疝小肠部分肠壁嵌顿，病人仍有排气、排便，嵌顿出现肠管坏死时，炎症渗出刺激引起右下腹压痛伴体温升高，易误诊为急性阑尾炎。但急性阑尾炎多有转移性右下腹痛、结肠充气试验阳性，早期无肠梗阻表现，无Howship-Romberg征，直肠或阴道指检患侧骨盆前壁无条索状伴触痛肿物。

6.输尿管结石：有腹部绞痛及放射痛、血尿，B超、CT、IVU可显示肾盂、输尿管积水和输尿管结石影像。但无肠梗阻及Howship-Romberg征，直肠或阴道指检、腹部及骨盆X线平片也无本病的相关表现。

1、避免过度疲劳，多休息，勿劳累。

2、避免过食辛(腥)辣、油腻及豆制品，对脾阳虚、肾阳虚、寒湿者诸多水果则不宜。

3、饮食宜清淡，如：米粥、红枣糯米粥、面条、面包等。

4、增强免疫力：要经常锻炼身体，增强体质，要保证充足的睡眠，多食富含维生素的食品，要学会调节自己的情绪，心情愉快时免疫力会增强。