腰背痛

（一）外伤性

1、急性损伤：因各种直接或间接暴力，肌肉拉力所致的腰椎骨骨折、脱位或腰肌软组织损伤。

2、慢性损伤：工作时的不良体位，劳动姿势，搬动重物等引起的慢性累积性损伤。在遇到潮湿寒冷等物理性刺激易发生腰背痛。

（二）炎症性

引起腰骶部疼痛的炎症性病变包括：

1、感染性：可见于结核菌、化脓菌及伤寒菌对腰部及软组织的侵犯形成感染性炎症。

2、无菌性炎症：寒冷、潮湿、变态反应和重手法推拿可引起骨及软组织炎症。导致骨膜、韧带、筋膜和肌纤维的渗出、肿胀变性。

（三）退行性变

人体发育一旦停止，其退行性改变则随之而来。一般认为人从20～25岁则开始退变。包括纤维环及髓核组织退变，如过度劳累，经常处于负重状态则髓核易于脱出。前后纵韧带、小关节随椎体松动移位，引起韧带骨膜下出血，微血肿机化，骨化形成骨刺。髓核突出和骨刺可压迫或刺激神经引起疼痛。

（四）先天性疾患

最常见于腰骶部，是引起下腰痛的常见病因，常见的有隐性脊柱裂、腰椎骶化或骶椎腰化、漂浮棘突、发育性椎狭窄和椎体畸形等。此类病在年轻时常无症状，但以上骨性结构所形成的薄弱环节，为累积性损伤时出现腰背痛提供了基础。

（五）肿瘤性疾患

原发性或转移性肿瘤对胸腰椎及软组织的侵犯亦可引起腰背痛。

按解剖部位可分为4大类：

1、脊椎疾病：如脊椎骨折、椎间盘突出、增生性脊柱炎、感染性脊柱炎、脊椎肿瘤、先天性畸形。

2、脊柱旁软组织疾病：如腰肌劳损、腰肌纤维组织炎、风湿多肌炎。

3、脊神经根病变：如脊髓压迫症、急性脊髓炎、腰骶神经炎、颈椎炎。

4、内脏疾病：呼吸系统疾病如肺胸病变引起上背部疼痛，泌尿系统疾病如肾输尿管结石，盆腔、直肠、前列腺及子宫附件炎症均可引起放射性腰背部疼痛。

腰椎骨骨折、脱位、腰肌软组织损伤、感染性炎症、骨及软组织炎症、脊椎骨折、椎间盘突出、增生性脊柱炎、感染性脊柱炎、脊椎肿瘤、先天性畸形、腰肌劳损、腰肌纤维组织炎、风湿多肌炎、脊髓压迫症、急性脊髓炎、腰骶神经炎、颈椎炎、肾输尿管结石、盆腔、直肠、前列腺及子宫附件炎症。

1、起病时间

外伤感染患者可以准确指出疼痛时间，慢性累积性腰部损伤，仅能述说大概时间。

2、起病缓急

疼痛出现的缓急因不同疾病而异，腰背部外伤、脏器急性病变，如肾结石、胆道胰腺疾病，起病急骤；腰椎结核、腰肌劳损等起病缓慢。

3、疼痛的程度

脊椎及其软组织病变引起的腰背痛多在病变部位，此外脏器放射所致腰背痛具有一定特点，如颈胸背部疼痛应考虑是否胸膜肺部病变所致；中腰背部疼痛应考虑胃肠、胰腺及泌尿系统疾病；腰骶疼痛则应注意前列腺炎、子宫、附件等病变。

4、疼痛的性质

腰椎骨折和腰肌急性扭伤多数锐痛，化脓性炎症呈跳痛，腰肌陈旧性损伤为胀痛，肾结石则感腰部绞痛。

5、疼痛的程度

急性外伤、炎症、泌尿系统结石、脊椎肿瘤压迫神经根的疼痛剧烈；腰肌慢性劳损、肌纤维组织炎和盆腔脏器炎症引起的疼痛一般轻微模糊。

6、疼痛的诱因及缓解因素

腰肌劳损多因劳累和活动过多时加重，休息时缓解；风湿性腰背痛常在天气变冷或潮湿阴冷的环境时诱发；盆腔妇科疾病常在月经期因充血而下腰部疼痛加重；腰椎间盘突出在咳嗽喷嚏和用力大小便时加重。

7、疼痛演变过程

慢性腰肌劳损、腰肌纤维组织炎是反复出现反复缓解，不留畸形的良性过程；椎间盘突出、脊椎结核和肿瘤引起的疼痛则进行性加重。

8、伴随症状

除腰背痛外，是否有相应脏器病变的症状。

9、职业特点

翻砂工、搬运工、井下工作的掘矿工人，因搬运负重、弯腰工作及潮湿环境工作，易产生腰背部疼痛；从事某些体育项目，如排球、体操、举重、柔道、摔跤易造成腰背伤而引起腰背痛。

（一）单纯性腰背痛

单纯性腰背痛是指无下肢疼痛或麻木的腰背痛。其鉴别诊断主要有以下几点。

1、年龄与性别：年龄和性别与腰背痛的病因有密切的关系。青少年易患结核，长期坐位可导致韧带炎或肌纤维织炎，若青少年男性且存在着凉史则易患强直性脊柱炎，青年女性下腰部疼痛，因妊娠，劳损而加重的多为致密性髂骨炎。中青年家务及工作多较繁重，且椎间盘、韧带、肌肉已开始退变，因而多发生腰椎间盘突出症，肌纤维织炎，韧带炎，脊柱滑脱，中老年则先考虑脊柱退行性骨关节炎、韧带炎，若女性则应注意骨质疏松和更年期综合征。

2、病史：腰背棘突两侧酸痛，弯腰或坐位久后加重，卧床体息或稍活动后可减轻者多为肌纤维织炎。腰背中央痛，直立位无痛或减轻，前屈时痛加重，腰无力一直不能长时间弯腰工作，以胸腰段为主者多为棘上韧带炎，以腰骶段为主者多为棘间韧带炎。若腰痛在弯腰后伸直过程突然发生，并迅速加重，腰僵硬不敢活动，则多为腰椎小关节滑膜嵌顿。若痛以骶髂关节为主，有时也伴有膝或髋关节疼痛，着凉或阴天加重，腰背酸痛逐渐向上发展，脊柱僵硬，可伴有乏力、低热、食欲缺乏等，应考虑强直性脊柱炎。若腰背痛逐渐加重，以夜间痛甚则注意脊柱肿瘤，若逐渐加重出现后突成角畸形，伴有低热无力、盗汗等则可能为椎体结核，有的椎体结核患者腰背疼痛伴有无痛性寒性脓肿。腰椎间盘突出症髓核摘除术后数日至数周再次出现腰深部剧烈疼痛，首先考虑椎间隙感染。患者来自氟中毒流行区或长期饮用工业污染的水则应除外氟中素引起的氟骨症。

3、查体及检查：压痛部位及压痛的深浅是寻找病变部位的首要方法。拇指压痛为浅压痛，叩击痛为深压痛。对于深压痛部位应行X线检查或CT检查，X线显示椎体变扁呈楔形者若有外伤史多考虑压缩性骨折，椎体变扁无外伤者应考虑椎体肿瘤，若变扁的椎体呈鱼尾状并有骨质密度普遍减低应考虑骨质疏松症。

（二）伴有下肢疼痛或麻木的腰背痛

腰背痛伴有下肢的麻木或疼痛多是由于胸腰段脊髓或马尾神经或神经根、干受到压迫刺激引起。第1腰椎水平以上压迫脊髓，患者可出现肋间神经痛，下肢张力高，键反射亢进及下肢出现病理体征阳性，第2腰椎以下压迫马尾或神经根，多出现马尾性间歇性跋行，股神经或坐骨神经疼痛或麻木，相应的键反射减弱或消失，无病理体征。

（一）体格检查

1、背部望诊：观察脊柱有无侧弯、前凸或后凸、有无旋转畸形；背部软组织有无肿胀、皮下血肿；有无冷性脓肿等。

2、背部触诊和叩诊：依次从颈椎、胸椎、腰椎至骶髂关节，逐步按压与轻叩棘突、关节坐骨神经干等，某处压痛或叩痛越显著即提示病变的部位。

（二）化验检查

血沉测定有助于区别炎症性或非炎症性病变；小便常规检查对肾脏疾病的诊断有帮助；有指征时作脑脊液检查，有助于发现脊髓病变的存在。

（三）器械检查

X线平片可明确脊柱病变的准确部位和病变性质；CT与B型超声对腹腔及腹膜后占位性变的诊断有帮助。

（一）急性疼痛期

1、三角巾固定患肢，内服镇痛药，舒筋活络丸等，外敷关节止痛膏。

2、痛点封闭。

3、理疗：如红外线、频谱超声波等。

（二）肩关节挛缩期

1、理疗和体疗，体疗主要练习患肢外展、上举、旋转运动。

2、晚期过于坚固粘连者，可在全麻下用柔和手法，渐渐使患肢外展、外旋，术后外展夹板固定。

3、手术疗法，仅少数病例需行手术松解患侧肩关节。

（一）脊椎病变

1、脊椎骨折有明显的外伤史，且多因由高空坠下，足或臀部先着地，骨折部有压痛和叩痛，脊椎可能有后突或侧突畸形，并有活动障碍。

2、椎间盘突出，青壮年多见，以腰4～骶1易发。常有搬重物或扭伤史，可突发和缓慢发病。主要表现为腰痛和坐骨神经痛，二者可同时或单独存在。有时候疼痛剧烈，咳嗽，喷嚏时疼痛加重，卧床休息时缓解。可有下肢麻木，冷感或间歇跛行。

3、增生性脊柱炎：又称退行性脊柱炎，多见于50岁以上患者，晨起时感腰痛、酸胀、僵直而活动不便，活动腰部后疼痛好转，但过多活动后腰痛又加重。疼痛以傍晚时明显。平卧可缓解，疼痛不剧烈，敲打腰部有舒适感，腰椎无明显压痛。

4、结核性脊椎炎：是感染性脊椎炎中最常见的疾病，腰椎最易受累，其次为胸椎。背部疼痛常为结核性脊椎炎的首发症状。疼痛局限于病变部位。呈隐痛、钝痛或酸痛，夜间明显，活动后加剧，伴有低热、盗汗、乏力、纳差。晚期可有脊柱畸形，冷脓肿及脊髓压迫症状。

5、化脓性脊柱炎：本病不多见，常因败血症、外伤、腰椎手术、腰穿和椎间盘造影感染所致。患者感剧烈腰背痛，有明显压痛叩痛，伴畏寒高热等全身中毒症状。

6、脊椎肿瘤：以转移性恶性肿瘤多见，如前列腺癌、甲状腺癌和乳腺癌等转移或多发性骨髓瘤累及脊椎。其表现为顽固性腰背痛，剧烈而持续，休息和药物均难缓解，并有放射性神经根痛。

（二）脊柱旁组织病变

1、腰肌劳损：常因腰扭伤治疗不彻底或累积性损伤，患者自觉腰骶酸痛、钝痛，休息时缓解，劳累后加重。特别是弯腰工作时疼痛明显，而伸腰或叩击腰部时可缓解疼痛。

2、腰肌纤维织炎：常因寒冷，潮湿，慢性劳损所致腰背部筋膜及肌肉组织水肿，纤维变性。患者大多感腰背部弥漫性疼痛，以腰椎两旁肌肉及髂嵴上方为主，晨起时加重，活动数分钟后好转，但活动过多疼痛又加重。轻叩腰部则疼痛缓解。

（三）脊神经根病变

1、脊髓压迫症：见于椎管内原发性或转移性肿瘤、硬膜外脓肿或椎间盘突出等。主要表现为神经根激惹征，患者常感觉颈背痛或腰痛，并沿一根或多根脊神经后根分布区放射，疼痛剧烈，呈烧灼样或绞榨样痛，脊柱活动、咳嗽、喷嚏时加重。有一定定位性疼痛，并可有感觉障碍。

2、蛛网膜下腔出血：蛛网膜下腔所出的血液刺激脊膜和脊神经后根时可引起剧烈的腰背痛。

3、腰骶神经根炎：主要为下背部和腰骶部疼痛，并有僵直感，疼痛向臀部及下肢放射，腰骶部有明显压痛，严重时有节段性感觉障碍，下肢无力，肌萎缩，腱反射减退。

（四）内脏疾病引起的腰背痛

1、泌尿系统疾病：肾炎、肾盂肾炎、泌尿道结石、结核、肿瘤、肾下垂和肾积水等多种疾病可引起腰背痛。不同疾病有其不同特点，肾炎呈深部胀痛，位于腰肋三角区，并有轻微叩痛；肾盂肾炎腰痛较鲜明，叩痛较明显；肾脓肿多为单侧腰痛，常伴有局部肌紧张和压痛；肾结石多为绞痛，叩痛剧烈；肾肿瘤引起的腰痛多为钝痛或胀痛，有时呈绞痛。

2、盆腔器官疾病：男性前列腺炎和前列腺癌常引起下腰骶部疼痛，伴有尿频、尿急，排尿困难；女性慢性附件炎、宫颈炎、子宫脱垂和盆腔炎可引起腰骶部疼痛，且伴有下腹坠胀感和盆腔压痛。

（五）消化系统疾病

消化道及脏器的传入纤维与一定皮肤区的传入纤维进入相同的脊髓段，故内脏传入疼痛感觉刺激兴奋了皮肤区的传入纤维，引起感应性疼痛。胃、十二指肠溃疡，后壁慢性穿孔时直接累及脊柱周围组织，引起腰背肌肉痉挛出现疼痛。于上腹部疼痛的同时，可出现下胸上腰椎区域疼痛。急性胰腺炎，常有左侧腰背部放射痛；四分之一的胰腺癌可出现腰背痛，取前倾坐位时疼痛缓解，仰卧位时加重。溃疡性结肠炎和克罗恩病于消化道功能紊乱的同时，常伴有下腰痛。

（六）呼吸系统疾病

胸膜炎、肺结核和肺癌等可引起后胸部和侧胸肩胛部疼痛。背痛的同时常伴有呼吸系统症状及体征，胸膜病变时常在深呼吸时加重，而脊柱本身无病变、无压痛、运动不受限。

（一）护理评估引起关节痛的病因、诱发因素及伴随症状

如化脓性关节炎可伴有高热、畏寒，局部关节红肿痛热；结核性关节炎可伴有低热、乏力、盗汗、消瘦、纳差；类风湿关节炎可出现小关节对称性疼痛、晨僵和关节畸形；风湿热有游走性关节疼痛、心脏炎；痛风可伴有血尿酸升高、局部红肿灼热；系统性红斑狼疮可伴有皮肤红斑、光过敏，低热和多器官损害；关节受累型过敏性紫癜可伴有皮肤紫癜、腹痛腹泻。

（二）严密观察疼痛出现的时间、疼痛部位、疼痛的缓急程度及性质、加重与缓解因素。

（三）关节痛对人体功能性健康型态的影响

1、恐惧、焦虑、愤怒等压力与压力应对型态的改变。

2、有无睡眠与休息型态的改变。

3、有无关节活动与运动型态的改变。

（四）对症护理

鼓励病人晨起后行温水浴，或用热水浸泡疼痛和僵硬的关节，而后活动关节；或起床前先活动关节再下床活动。夜间睡眠戴弹力手套，注意保暖，可减轻晨僵程度。

（五）防止关节废用

教会病人及家属进行关节痛的护理及预防关节废用。指导和鼓励病人及早下床活动，必要时提供辅助工具，避免长时间不活动。可做肢体屈伸、散步、手部抓握、提举等活动，也可配合理疗、按摩等。肢体锻炼由被动运动过渡到主动运动，活动强度以病人能承受为限。

（六）按医嘱应用止痛药物，如抗风湿药、非类固醇消炎药、肾上腺糖皮质激素等，并观察其药物的不良反应。