直肠与肛门狭窄

（一）肛门狭窄

肛门狭窄是发生在肛门和肛管的交界处皮肤黏膜之间肛膜蜕变不全的纤维带所致狭窄。狭窄可分为：部分狭窄和全部狭窄，且常合并畸形。

1、先天性肛门狭窄

肛门闭锁、狭窄，肛管狭窄、异位，先天性肛门失禁等。

2、炎症

肛门周围脓肿、蜂窝织炎、肛门结核、放线菌病、肉芽肿性肠炎侵犯肛门、慢性溃疡性结肠炎、淋病、血吸虫病、慢性菌痢、阿米巴痢疾、性病性淋巴肉芽肿等。

3、损伤

肛门部分伤、烫伤、烧伤、腐蚀药、医源性外伤、贯通伤等。

4、肛门与肛管因良、恶肿瘤致狭窄

（1）良性肿瘤

肛门、肛管良性肿瘤，瘤细胞和间质的排列与正常组织相同，常有包膜，生长缓慢，切除后不易复发，较少恶变。多见幼儿、儿童或青少年，如血管瘤、淋巴管瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、乳头状纤维瘤、皮脂腺囊肿、皮样囊肿、炎性纤维瘤、子宫内膜异位、畸胎瘤、错构瘤、各种息肉病、神经纤维瘤、神经鞘瘤、神经囊肿、神经节瘤、颗粒细胞瘤等。

（2）恶性肿瘤

发生在齿状线及其略上方称肛管癌；齿线下方称肛门周围癌。肛管癌较肛门周围癌多见，约7：1。前者女性多见，后者男性多见。60岁以上老人多见，中青年少见，儿童、幼儿更少见。以往认为肛瘘及瘢痕组织易恶性变；近年来发现慢性肠炎、克罗恩病恶变机会更多，最近连同性恋者也有癌变报告。肛门、肛管最常见的恶性肿瘤有：鳞状细胞癌、基底细胞癌、恶性黑色素瘤、腺癌、黏液上皮样癌等。少见者如：类癌、鲍温病（Bowen病）、肛周派杰病、恶性淋巴瘤、浆细胞瘤、淋巴样增生、纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、转移性肿瘤、脊索瘤、疣瘤、网织细胞肉瘤、内皮瘤、弥漫性浸润癌、梗阻癌、穿孔癌、多原发癌等。

5、痉挛

由于刺激引起继发性痉挛，如肛裂引起内括约肌痉挛；长期服泻药造成内括约肌痉挛等。

（二）直肠狭窄

直肠狭窄是肠壁结缔组织增长，使直肠腔径缩小、变窄、引起进行性便秘，排便困难等，多见20～40岁中年人，男女发病为1：4。多发生在齿线上方2.5～5cm处和直肠壶腹。

1、先天性发育不良可致直肠狭窄。

2、炎性狭窄

如溃疡性直肠炎、卡他性直肠炎、肉芽肿性直肠炎等常造成直肠狭窄。痢疾、淋巴肉芽肿、血吸虫感染、结核和淋病也可引起直肠狭窄。

3、损伤

（1）外伤

如枪弹伤、爆炸伤、烫伤、外伤后继发感染病程长者易形成瘢痕致直肠狭窄，腐蚀药物等。

（2）医源性外伤

术后如保留括约肌直肠切除术；直肠、乙状结肠行结核切除吻合术；直肠良性肿瘤结扎、切除，烧灼术，放射治疗损伤直肠等。

（3）直肠内和直肠外的良恶性肿瘤致直肠狭窄。

肛门闭锁、肛门狭窄、肛管狭窄、肛管异位、先天性肛门失禁、肛门周围脓肿、蜂窝织炎、肛门结核、放线菌病、肉芽肿性肠炎侵犯肛门、慢性溃疡性结肠炎、淋病、血吸虫病、慢性菌痢、阿米巴痢疾、性病性淋巴肉芽肿、肛门肛管良性肿瘤、肛门肛管癌、直肠狭窄等。

详细询问病史

1、既往史在诊断上很重要，如女性患者，其夫有冶游和横痃史，则最大可能是梅毒性淋巴肉芽肿所引起的狭窄。

2、一般炎性狭窄，常含有鲜血和黏液的脓性便。

3、结核、血吸虫病、肠阿米巴病、尖锐湿疣、克罗恩病等都可以致回盲部梗阻症状及右下腹包块或腹水，肛门直肠狭窄。

4、术后、外伤、烧伤、腐蚀药物所致伤、注射治疗病史等都可出现排便困难、便次多、疼痛、出血、脓性分泌物，日久之后，溃疡瘢痕挛缩造成肛门直肠狭窄。

5、良性肿瘤出现慢性狭窄；而恶性肿瘤质坚硬，表面不光滑、常侵犯肠壁一部分或全部，生长快，狭窄也快，伴有恶臭脓血便。

（一）先天异常

本病罕见，由胚胎发育过程中原始尾肠与原始肛道上下贯通失常所致，如完全不贯通，即为闭锁，部分不贯通则为狭窄。肛门直肠畸形分四类：

1、肛管与直肠贯通，但肛管或直肠有不同程度狭窄。

2、肛门闭锁，肛门处仅有一凹陷，与上面的直肠盲袋仅有薄层皮肤之隔。

3、肛门外观与上同，但肛门凹陷与上方直肠盲袋之间有较长距离的间隔。

4、肛门括约肌和直肠下部正常，但与上部直肠不相通，上下两个直肠盲袋之间有不同距离间隔，分为四类：

（1）先天性肛门直肠畸形，常伴有直肠瘘，在男婴多为直肠膀胱瘘、直肠尿道瘘或直肠会阴瘘；女婴则多为直肠阴道瘘或直肠舟状窝瘘。主要临床表现是出生后24h内不排胎粪，哺乳后腹部逐渐膨胀，并出现呕吐，经检查时发现无肛门或肛门狭窄。有时可见直肠瘘，表现为会阴或阴道漏粪，瘘口细小，还可发现尿道瘘或气体。临床诊断不难，经直肠检查可发现。但有完全闭锁畸形被忽视延迟至肠梗阻时才就医。有的直肠狭窄或瘘畸形部分出现梗阻多年方能确认。经检查，有梗阻体征、畸形，或直肠狭窄直径不超过2～3mm，用力排便时会阴膨出，粪便呈细条状。

（2）畸形肛门隔膜在排便时明显膨出，隔膜较薄者胎粪呈暗色。

（3）直肠盲袋，膨出不甚明显，X线透视可证实。方法：将患儿倒悬几分钟或头低位仰卧或侧卧位，同时按压腹部使直肠袋充气，在肛门凹陷处贴一金属标志，取前后位和侧位拍片，决定直肠盲袋与肛门凹陷皮肤的距离关系。会阴瘘、阴道瘘者，用弯探针经瘘口探查，注碘油也可以造影，膀胱瘘者造影亦很不错。

（4）肛门和肛管外观完全正常，须进一步检查，其检查方法同第三类。

（二）炎症狭窄

1、慢性溃疡性结肠炎

重症患者偶可并发直肠狭窄，由于多发性溃疡在愈合过程中形成广泛性肉芽肿与大量纤维组织，导致直肠癌缩短，肠腔狭窄。临床上多表现为慢性间歇性腹泻与黏液脓血便，伴有腹痛，里急后重，发热和营养不良等症状。血白细胞增多，粪便镜检见大量脓细胞，但无寄生虫发现，细菌培养阳性。肛门裂、溃疡和瘘管（女性为直肠阴道瘘）等相当常见。直肠指检直肠腔缩小，但不像性病性淋巴肉芽肿那么严重，直肠镜查黏膜有广泛、形状不规则的溃疡，触之易出血，之间有大小不等的灰白色瘢痕形成，有时见多数性息肉（假性或炎性息肉）。活检仅见慢性非特异性炎症变。钡灌肠显示直肠狭窄及肠壁僵硬，狭窄以上结肠袋形消失，肠段缩短，腔径缩小，肠管强直及息肉形成等。

2、肠结核

因本病引起的直肠狭窄多见于重症溃疡广泛的病例，一般少见。临床多见开放性肺结核或其他结核病灶，偶见腹膜炎与肠壁粘连而来。多伴全身疲乏无力，发热、盗汗、食欲缺乏、腹泻、慢性肛瘘等变化。狭窄直肠指检可触及。直肠镜查可见沿直肠横轴蔓延的边缘潜形性不整齐结核溃疡。活检典型结核病理变化。涂片及培养见结核杆菌，粪便也可以找到结核杆菌。

3、性病性淋巴肉芽肿

本病是病毒感染，病变部位主要是生殖器和腹股沟淋巴结。在女性因肛门与阴道相邻，淋巴管互相沟通，感染可直接或通过淋巴管向肛门直肠蔓延。又因病理特点是盆腔及直肠周围淋巴结炎，继而累及直肠周围淋巴水肿及广泛纤维化，终至直肠狭窄，伴有直肠炎或肛瘘。

诊断要点：

（1）患者多数为女性，有与性病患者性交史和若干年前有横痃史。

（2）开始出现肛门刺痒，排黏液或脓液，逐渐出现直肠狭窄症状如便秘、排便困难、粪便变细，腹部胀痛或绞痛等，直肠周围感染，可形成外瘘，个别病例淋巴回流障碍，阴唇可见橡皮肿。

（3）肛门指诊检查，发现直肠狭窄，多在齿状线上，质地坚硬，无弹性，表面光滑，呈苍白色，用力扩张易碎裂，狭窄以下直肠黏膜充血水肿，易出血，肠壁及肠壁外组织有炎性浸润，肛门口呈开放状，括约肌功能部分或完全丧失。

（4）弗锐试验，补体结合试验及病毒检查均呈阳性。

（5）活组织检查显示慢性炎症。

4、阿米巴病

该病致直肠狭窄罕见，患者多有痢疾和慢性腹泻史。直肠镜检有阿米巴病理性直肠狭窄和畸形，偶见凿缘样溃疡。确诊靠活组织检查；取新鲜保温粪便或直接从溃疡基底做涂片检查可检出阿米巴滋养体，对诊断有帮助。另外服用硫酸钠或硫酸镁等泻药可促使阿米巴病原体出现。

5、血吸虫病

本病是国内最重要和多见寄生虫病之一，特别是血吸虫病流行地区居住或有接触史，早期的咳嗽、发热、荨麻疹、慢性腹泻、肝脾肿大、门脉梗阻症状，白细胞增多和嗜伊红细胞的显著增多等，而致直肠狭窄病例比较常见，在直肠指诊或乙状结肠镜检：肠腔缩小，质地坚硬，表面不规则，酷似癌变。取活组织直接置于两玻璃片间，在显微镜下发现有钙化卵空卵壳及成熟或未成熟的活卵即可确诊。

（三）外伤性

1、直接外伤所致

包括创伤及子弹伤、伤等狭窄。

2、手术后狭窄

痔切除，良恶性肿瘤切除术后等。

3、放射治疗（子宫颈癌）

一是量大，二是过度敏感，三是疾病后期。

4、不适当的注射治疗

用酒精量大，浓度高，广泛注射或其他烈性药物注射治疗。

5、腐蚀性药物致狭窄

如误接触强酸强碱等药物。

6、各种烧伤致狭窄

如开水、电击伤、各种化学药物直接伤。

7、异物刺激引起狭窄

如因肛门不自主用异物刺激解痒或习惯性便秘等。

（四）肿瘤致肛门直肠狭窄

肛门直肠肿瘤应包括本身及周围肿瘤压迫浸润。依良恶性肿瘤分述如下。

1、良性肿瘤

在肛门处少见，而在直肠有直肠腺瘤、类癌、淋巴瘤、淋巴管瘤、淋巴样息肉、浆细胞瘤、纤维瘤、炎性纤维息肉、平滑肌瘤、脂肪瘤、脂肪维瘤、神经纤维瘤、神经鞘瘤、神经节瘤、颗粒细胞瘤、血管瘤、血管外皮细胞瘤等；还有子宫内膜异位症、错构瘤、皮样囊肿、钡剂肉芽肿、畸胎瘤等。一般体积小，少梗阻，多数无明显症状，但偶有黏液血便，诊断以活体病理检查和指检为准。临床多以息肉病为主。先天性者以男孩或青年直肠多见。假性息肉病为血吸虫病、慢性痢疾及溃疡性结肠炎多见。多有慢性腹泻，里急后重，查体：溃烂，坚硬等，以活检病理确诊。子宫肌瘤有独特妇科症状体征。

直肠后肿瘤：

（1）皮样囊肿，由外胚层细胞残留于骸前形成囊肿，会阴部和腰骸部钝痛，便秘、直肠压迫感，粪便呈细条变形，有时与肛管呈窦道，继感染化脓穿破直肠，溢脓排毛发，瘘口溢液发现鳞状细胞和角化物。

（2）骶尾部畸胎瘤，多见幼婴、儿童，成人罕见，增大时压迫直肠出现症状，X线检查：肿块中有骨质、牙齿、毛发等。

（3）骶尾部脊索瘤，是胚胎残留肿瘤增大出现直肠肛门压迫症状，粪便变细，疼痛持续。可指检、活检或X线检查及CT扫描确诊。

（4）骶骨前脊膜突出，检查示骸前囊性包块，青年女性多见，压力增高时头痛，骨氏丛神经受压，排尿困难或尿储留，会阴、下肢、皮肤感觉异常，压迫直肠引起排便困难或腹泻、便秘交替出现。X线检查示：直肠压迫移位。

2、恶性肿瘤

应包括本身、周围及转移癌。有鳞状上皮癌，一穴肛原癌、黏液上皮癌、腺癌、恶性黑色素瘤、基底细胞癌、表皮内鳞癌、湿疹样癌、恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤、血管肉瘤等，肛门周围、肛管及直肠癌等。

（1）肛门周围鳞状细胞癌

肿瘤来自肛门周围的真皮层或肛管下端皮肤，其组织学特性和部位与其他部位鳞状细胞癌相似。多见于老人，年轻者偶见，男多于女。凡肛门周围皮肤或瘢痕变硬，瘙痒及溃疡边缘凸起，则可疑癌变，确诊以活检为准。本病须与下列疾病相鉴别：

①肛管疣

本病表现为环绕肛门处有很多的肿块，可伸入肛管最下段，大小形状不一，但病变间皮肤正常，无溃疡，无肉眼见的恶性变表现。

②肛裂

多在后中肛缘处见椭圆形溃疡，伴有典型的排便疼痛及粪便表面少许新鲜血史，少数病变在前正中或侧位。

③肛门瘙痒症

慢性瘙痒症肛门周围皮肤广泛性增厚但无深部浸润表现，很少癌变。

④肛门周围克罗恩病

肛周溃疡是克罗恩病的特征。溃疡无痛，周围有水肿，乙状结肠镜检查有直肠炎，有的类似结核性溃疡。

⑤非特异性溃疡

可发生于肛门周围并影响到肛管，病因不清楚。溃疡面很大，但病变表浅，边缘稍高，基底部覆以清洁的肉芽组织，不增厚。活检证实不是肿瘤。

⑥基底细胞癌

在肛管处少见，多位于肛门开口处，但不侵犯肛管。属少见溃疡性肿瘤，表面皮肤呈侵蚀性溃疡。病程长，病变小，生长慢，少转移。治疗以局部切除为主。

⑦肛瘘并发癌

多为黏液腺癌，肛瘘病变可以很长，肿瘤位于肛瘘处，可能来源于肛腺。肿瘤在肛门周围形成溃疡向深部侵犯，另外乙状结肠和直肠癌，癌细胞脱落种植也可有。

（2）肛管鳞状细胞癌

肿瘤位于齿状线上方，来源中间带黏膜或移行黏膜带。该狭窄带下到齿状线，上到正常直肠黏膜。女较男多3倍，年龄35～80岁。肛管癌早期症状与内痔、肛瘘、肛裂等常见病相似，如都有便血，排便时疼痛、排便习惯改变及肛门异物感。临床常将早期肛管癌误当成以上良性病变而行错误的处理。但根据病史、视诊、直肠指检、B超、造影、CT扫描等检查，凡可疑恶性变者，均活检确定诊断。本病与下列病鉴别：

①直肠癌

直肠癌可侵犯肛管，到齿状线处。诊断以病理为准，但腺癌的预后较鳞状细胞癌为佳。

②肛瘘

感染性肛瘘的表现可类似肛管癌。肛瘘多在肛管后，前正中并与齿状线相连，肛管黏膜完整。用探针可证实为肛瘘。若腔内为肉芽组织则可诊为肛瘘。活检确定诊断。

③恶性黑色素瘤

该瘤在肛管处少见。典型黑色素瘤外观似血栓性内痔，但触诊为硬性结节，偶有压痛。若表面有色素及溃疡，诊断不难；但注意半数的黑色素瘤无色素，易误诊，仍以活检明确诊断。

（3）直肠癌

恶性肿瘤在直肠多为腺癌，症状与肛门狭窄相同；但病程长，症状重，早期不易发现，因粪便在狭窄上部存留过长易发酵产气，晚期炎症溃疡加重，有黏液和脓血便或恶臭味便。指检可分为结节型、溃疡型及环状硬块型，引起不同程度的直肠狭窄。有时肿块固定于直肠外周组织，如骶尾骨、前列腺、子宫、膀胱等。诊断可采用指检、B超、X线造影、CT扫描等检查，最终由活检来确定诊断。

（4）转移癌

从远处转移到直肠前窝或从子宫阴道直接蔓延而来，一般表现为直肠外压迫症状，晚期侵入直肠，诊断主要依靠原发癌。

（一）体格检查

1、视诊肛门处常有粪便和分泌物，并常见变硬的瘢痕和浅裂口，指诊检查有时对诊断具有决定性意义，检查时动作轻柔切忌粗暴，以免引起肛门括约肌痉挛。

2、肛管壁全周要了解女性直肠阴道膈是否被波及，嘱患者作排便动作，观察肛门翻出情况、低位病变、肛门周围皮肤病损。这对及时发现狭窄的部位、范围、形状、质地、病因等均有诊断价值。因肛门肛管小，不能通过手指，有的可摸到坚硬的纤维带或环形狭窄。

3、女性患者肛门或生殖器周围有象皮病和肉芽肿，常提示梅毒性淋巴肉芽肿。

4、有的结缔组织外痔、湿疣、各种瘘管常在梅毒性淋巴肉芽肿、结核、癌肿、溃疡性结肠炎可见。

5、如瓣状或膜状狭窄常为先天性者；手术后狭窄常为环状和线状。直肠癌没有炎症引起的狭窄广泛；瓣状或膜状狭窄呈典型管状。

6、直肠狭窄后期，多有消瘦、贫血、营养不良、恶病质等表现。

7、肝脾肿大常提示患者有血吸虫病。

8、腹部发现肿块、腹水多见结核和癌症。

（二）实验室检查

1、血

血常规检查、出血和凝血时间、血沉、血浆蛋白和乏色曼试验。肛门直肠、结肠疾病，广泛脓肿血沉加快；肠炎、直肠炎、憩室炎、结核、血沉也可加快。癌胚抗原（CEA）测定，是癌致直肠肛门狭窄手术效果及复发监测指标。

2、粪便常规和培养

稀粪，直肠、结肠和肛门周围试子标本，应保持37℃，在1h内检查；正常成形粪便可在24h内检查。有少量鲜血常由直肠、乙状结肠及降结肠而来。盲肠出血及胃肠道上部出血排出快时亦可出现鲜血，但胃肠道上部出血常表现黑便，胃、小肠和结肠少量出血则表现粪便内隐血。

3、粪便隐血检查

是发现结肠直肠肿瘤和其他原因出血的简单方法。

4、弗锐（Frie）试验

是检查腹股沟淋巴肉芽肿的方法。阳性表示感染过，不能表示病在活动期，但假阳性率高。

5、脱落细胞检查

可鉴别良性或恶性肿瘤。并可鉴别直肠结肠癌和憩室炎。

（四）器械检查

1、运动传导检查

（1）阴部和会阴部神经末梢运动潜伏期

潜伏期正常值是1.9ms。肛门失禁或尿失禁二者潜伏期都增加。

（2）脊髓运动潜伏期

正常脊髓潜伏期，外括约肌L1是5.5ms，L4是4.4ms，耻骨直肠肌活动潜伏期L1是4.8ms而从是3.7ms。

2、超声检查

直肠内超声照像比较准确，敏感性、特异性和预示价值都高。可确定直肠癌在肠壁浸润深度和分期，并能发现高位肿瘤和膀胱侵犯及前列腺侵犯转移以及手术后局部复发，但不能清楚确定淋巴结侵犯和盆腔蔓延，区别炎症和癌困难。可引导取活组织检查。

3、直肠镜检查

可见黏膜颜色、充血、水肿、有无糜烂、溃疡、息肉、肿瘤、狭窄及异物。在齿状线附近可检查内痔、肛乳头、肛窦及肛瘘内口。

4、乙状结肠镜检查

是一种简单易开展的方法，70%以上直肠和结肠癌可用此镜直接看到；在常规乙状结肠镜发现腺瘤及其他病变高达39%，腺瘤中15%有恶性改变。并可经过乙状结肠镜治疗直肠和结肠内的疾病，提高诊断准确率。

5、纤维结肠镜检查

可直接检查直肠、各部结肠、盲肠、回盲瓣和回肠末段。亦可做活组织检查，癌细胞检查、息肉切除和烧灼，有利早期诊断结肠疾病。

6、X线检查

胸部X线检查确定有无肺结核和肿瘤转移，腹部确定有无结肠狭窄和梗阻。钡灌肠检查可见大肠，特别是直肠肛门狭窄及黏膜排列形状，有无破坏、息肉和肿瘤。

7、CT扫描检查

是检查肛管、直肠癌灵敏方法。可发现骶前、盆侧壁、盆腔器官和淋巴结的癌侵犯。确定癌的大小，肠壁内、直肠周围脂肪，子宫和肌肉扩展。术前和术后扫描可帮助制定手术、放疗的治疗方案。

8、MRI检查

可做直肠癌手术前检查和手术后复发检查，测定放射治疗后残留癌的范围。另外尚可诊断直肠和肛门狭窄及其病变程度。