药物依赖

药物依赖（drug dependence），又称药瘾（drug addiction），是指对药物强烈的渴求。病人为了谋求服药后的精神效应以及避免断药而产生的痛苦，强制性地长期慢性或周期性地服用。耐药性（tolerance）是指重复使用某种药物，其应用逐渐减低，如欲得到与用药初期的同等效应，必需加大剂量。交叉耐药性，是指某种药物形成的耐药性，在开始用其他药物时出现耐药性而言。吗啡及其他镇静剂、酒精和许多镇痛安眠药之间，可看到这种现象。药物依赖性有精神依赖（psychological dependence）和躯体依赖（physical de-pendence）之分。精神依赖是指病人对药物的渴求，以期获得服瘾药后的特殊快感。精神依赖的产生与药物种类和个性特点有关。容易引起精神依赖的药物有：吗啡、海洛因、可待因、度冷丁及巴比妥类、酒精、苯丙胺、大麻等。机体方面的条件是：遗传素质，既往教育环境和现在的处境。一般认为性格或特定的精神状态对药物感受性有显著影响。躯体依赖，是指反复使用药物使中枢神经系统发生了某种生化或生理变化，以致需要药物持续存在于体内，以避免出现戒断综合征（withdrawal syndrome）的症状。轻者全身不适，重者出现抽搐，可威胁生命。可引起躯体依赖的典型药物是：吗啡类、巴比妥类和酒精。也有些药物只引起精神依赖，而不引起躯体依赖者，如尼古丁。可产生依赖的药物很多，ICD-10将其分为十大类，即：酒精类、鸦片类、大麻类、镇静催眠剂、可卡因类、基他兴奋剂包括咖啡因、致幻剂类；烟草、挥发性溶剂；其他精神活性物质。

(一)基本概念

1. 药物

又称精神活性物质、成瘾物质或物质，指能够影响人类情绪、行为、改变意识状态，并有致依赖作用的一类化学物质，人们使用这些物质的目的在于取得或保持某些特殊的心理、生理状态。

毒品是社会学概念，指具有很强成瘾性并在社会上禁止使用的化学物质，我国的毒品主要指阿片类、可卡因、大麻、苯丙胺类兴奋剂等药物。

2. 依赖

依赖是一组认知、行为和生理症状群，使用者尽管明白使用成瘾物质会带来问题，但还在继续使用。自我用药导致了耐受性增加、戒断症状和强制性觅药行为。所谓强制性觅药行为是指使用者冲动性使用药物, 不顾一切后果，是自我失去控制的表现，不一定是人们常常理解的意志薄弱、道德败坏的问题。

传统上将依赖分为躯体依赖和心理依赖。躯体依赖也称生理依赖，它是由于反复用药所造成的一种病理性适应状态，主要表现为耐受性增加和戒断症状。心理依赖又称精神依赖，它使吸食者产生一种愉快满足的或欣快的感觉，驱使使用者为寻求这种感觉而反复使用药物，表现所谓的渴求状态。

3. 滥用

滥用又称有害使用，是一种适应不良方式，由于反复使用药物导致了明显的不良后果，如不能完成重要的工作、学业，损害了躯体、心理健康，导致法律上的问题等。滥用强调的是不良后果，滥用者没有明显的耐受性增加或戒断症状，反之就是依赖状态。

4. 耐受性

耐受性是一种状态，指药物使用者必须增加使用剂量方能获得所需的效果，或使用原来的剂量则达不到使用者所追求的效果。

5. 戒断状态

戒断状态指停止使用药物或减少使用剂量或使用拮抗剂占据受体后所出现的特殊的心理生理症状群，其机理是由于长期用药后, 突然停药引起的适应性的反跳。不同药物所致的戒断症状因其药理特性不同而不同，一般表现为与所使用药物的药理作用相反的症状。例如酒精（中枢神经系统抑制剂）戒断后出现的是兴奋、不眠，甚至癫癎样发作等症状群。

(二)精神活性物质的分类

主要根据精神活性物质的药理特性，将之分为以下种类：

1．中枢神经系统抑制剂 能抑制中枢神经系统，如巴比妥类、苯二氮 (造字001)类、酒精等。

2．中枢神经系统兴奋剂 能兴奋中枢神经系统，如咖啡因、苯丙胺类药物、可卡因等。

3．大麻 大麻是世界上最古老、最有名的致幻剂，适量吸入或食用可使人欣快，增加剂量可使人进入梦幻，陷入深沉而爽快的睡眠之中，主要成分为Δ9-四氢大麻酚。

4．致幻剂 能改变意识状态或感知觉，如麦角酸二乙酰胺（LSD）、仙人掌毒素、苯环已哌啶（PCP）、氯胺酮（K粉）等。

5．阿片类 包括天然、人工合成或半合成的阿片类物质，如海洛因、吗啡、鸦片、美沙酮、二氢埃托啡、杜冷丁、丁丙诺啡等。

6．挥发性溶剂 如丙酮、汽油、稀料、甲苯、嗅胶等。

7．烟草

药物滥用的原因不能用单一的模式来解释，与社会环境、心理特点和生物学因素皆有较为密切的关系。它们之间相互交叉、相互影响、互为因果。

常见的社会因素包括：

①容易获得；

②家庭因素，如家庭矛盾、单亲家庭、家庭成员间交流差、家庭成员犯罪吸毒是吸毒、特别是青少年吸毒的重要危险因素；

③同伴影响、同伴间压力等；

④文化背景、社会环境等因素。

吸毒者往往有明显的个性问题，如反社会性、情绪控制较差、易冲动、缺乏有效的防御机制、追求即刻满足等，但目前尚未完全清楚是这些个性问题导致了吸毒，还是由于吸毒改变了吸毒者的个性，抑或是两者互为因果。此外，对成瘾物质代谢速度的差异以及遗传因素对成瘾行为的形成也发挥一定的作用。

人类、动物依赖形成后，在中枢神经系统中存在着一系列神经递质、受体、第二信号转导系统，甚至转录、结构方面等方面的变化，故有学者将依赖行为定义为慢性脑部疾病。位于边缘系统的犒赏系统是导致药物依赖的结构基础，单胺类等递质变化是精神活性物质作用的直接后果，由此而导致的一系列受体和受体后变化是药物依赖行为产生的重要条件。药物对犒赏系统的作用是产生精神依赖及觅药行为的根本动因。犒赏反应是人类（包括某些高等动物）所固有的情绪反应机制，这种机制的发生是很原始的，但却有巨大的潜力。人类所滥用的精神活性物质，正是通过对这种潜力的刺激和不断的激发而产生作用的。

总之，药物滥用和依赖是社会、心理和生物因素相互作用的结果，药物的存在和药理特性是滥用、依赖的必要条件，但是否成为“瘾君子”，还与个体人格特征、生物易感性有关，而社会文化因素在药物滥用、依赖中起到了诱因作用。

通过询问药物服用情况以及对患者进行血液或尿液药物检测，药物依赖的诊断不难做出。不同的药物依赖的治疗有所不同，基本相同的是药物依赖的治疗都可以分为两步，首先是脱毒治疗，这一步主要治疗药物的戒断症状。第二步是康复和预防复发治疗，其目的是彻底戒除药物依赖。

阿片类物质依赖

一、概述

阿片类物质（opiates）是指任何天然的或合成的、对机体产生类似吗啡效应的一类药物。阿片是从罂粟果中提取的粗制脂状渗出物，含有包括吗啡和可待因在内的多种成分。

阿片类药物滥用是世界范围内的公共卫生和社会问题，我国饱受阿片之苦长达一个多世纪。至1949年，我国吸食阿片、海洛因的人数约2000万人，成为近代中国贫困、落后的重要原因之一。进入二十世纪80年代以来，我国的吸毒问题死灰复燃。根据公安部门公布的数据，我国记录在案的吸毒者在1990年约为7万，1993年为25万， 1995年为52万，2002年为100.1万，2003年超过104万，2005年为116万。

二、阿片类药物成瘾的临床表现

阿片类药物具有镇痛、镇静作用，能抑制呼吸、咳嗽中枢及胃肠蠕动，同时能兴奋呕吐中枢和缩瞳作用。阿片类药物能作用于中脑边缘系统，产生强烈的快感。

阿片类药物的戒断反应：

由于所使用阿片类物质的剂量、对中枢神经系统作用的程度、使用时间的长短、使用途径、停药的速度等不同，戒断症状强烈程度也不一致。短效药物，如吗啡、海洛因一般在停药后8～12小时出现，极期在48～72小时，持续7～10天。长效药物，如美沙酮戒断症状出现在1～3天，性质与短效药物相似，极期在3～8天，症状持续数周。

典型的戒断症状可分为两大类：客观体征，如血压升高、脉搏增加、体温升高、鸡皮疙瘩、瞳孔扩大、流涕、震颤、腹泻、呕吐、失眠等；主观症状，如恶心、肌肉疼痛、骨头疼痛、腹痛、不安、食欲差、无力、疲乏、喷嚏、发冷、发热、渴求药物等。

三、治疗

治疗分为两部分，即急性期的脱毒治疗和脱毒后防止复吸及社会心理康复治疗。

（一）脱毒治疗

脱毒指通过躯体治疗减轻戒断症状，预防由于突然停药可能引起的躯体健康问题的过程。由于吸毒者的特殊性，阿片类的脱毒治疗一般在封闭的环境中进行。

1．替代治疗 替代治疗的理论基础是利用与毒品有相似作用的药物来替代毒品，以减轻戒断症状的严重程度，使病人能较好的耐受。然后在一定的时间（如14～21天）内将替代药物逐渐减少，最后停用。目前常用的替代药物有美沙酮（methadone）和丁丙诺啡（buprenorphine），使用剂量视病人的情况而定，美沙酮首日剂量为30mg～60mg，丁丙诺啡为0.9mg～2.1mg，然后根据病人的躯体反应逐渐减量，原则是只减不加，先快后慢、限时减完。

2．非替代治疗 ①可乐宁（clonidine）：为α2受体激动剂，开始剂量为0.1mg～0.3mg，每天3次，副作用为低血压、口干和思睡，剂量必须个体化。可乐宁对于渴求、肌肉疼痛等效果较差。主要用于脱毒治疗的辅助治疗；②中草药、针灸：与替代治疗相比，中药在缓解戒药后的前三天的戒断症状方面较差，但能有效促进机体的康复、促进食欲，重要的是不存在撤药困难问题。针灸治疗也有一定的疗效；③其他：如镇静催眠药、莨菪碱类。

（二）防止复吸、社会心理干预

1．阿片类阻滞剂 理论上，通过阻滞阿片类的欣快作用，条件反射就会消退。此类药物主要为纳洛酮和纳屈酮，后者口服有效。由于这些药物是μ受体阻滞剂，能阻滞阿片类的效应，而且毒性较低，自从1960年以来，被广泛应用于临床，但仅有30%的戒毒者能坚持使用此类药物。

2．社会心理治疗 多数研究表明，心理社会干预能针对某些问题如复发等起到良好的治疗效果。

（1）认知行为治疗：主要目的在于：①改变导致适应不良行为的认知方式；②改变导致吸毒的行为方式；③帮助病人应付急性或慢性渴求；④促进病人社会技能、强化病人不吸毒行为。

（2）复吸预防：基于认知行为治疗方法，帮助病人增加自控能力以避免复吸。基本的方法为：讨论对吸毒、戒毒的矛盾心理；找出诱发渴求、复吸的情绪及环境因素；找出应付内外不良刺激的方法、打破重新吸毒的恶性循环循环。

（3）群体治疗：群体治疗使病人有机会发现他们之间共同的问题、制订出切实可行的治疗方案；能促进他们相互理解, 让他们学会如何正确表达自己的情感、意愿，使他们有机会共同交流戒毒成功的经验和失败的教训；也可以在治疗期间相互监督、相互支持，促进他们与医师保持接触，有助于预防复吸、促进康复。

（4）家庭治疗：家庭治疗强调人际间、家庭成员间的不良关系是导致吸毒成瘾、治疗后复吸的主要原因。有效的家庭治疗技术能打破否认，打破对治疗的阻抗，促进家庭成员间的感情交流。

(三) 美沙酮维持治疗

虽然经过上述治疗，但并非所有的吸毒者均能顺利戒毒。吸毒过程必然因吸毒问题来扰乱社会、家庭, 引起各种传染病(如HIV)的传播。基于减少危害的考虑，美沙酮维持治疗应运而生。

美沙酮维持治疗是使用美沙酮补充海洛因依赖者体内内源性阿片肽量的不足，使海洛因依赖者恢复其正常的生理及心理功能，像正常人一样的生活。它不同于“脱毒治疗”，也不是通常所说的“戒毒”，而是一种治疗方法，如同高血压和糖尿病等的治疗需要长期或终生使用药物控制症状和维持治疗一样。

随访研究发现，虽然病人仍然处于依赖状态，但处于维持治疗的病人的毒品使用量、犯罪、因注射而致的相互传染明显减少，社会功能、就业、总体健康等得到改善，更为重要的是病人脱离治疗，有机会进行社会心理康复治疗。

酒精依赖

一、概述

近20多年来，随着我国经济的发展，酒生产量及人均消耗量均有明显增加，由饮酒造成的各种危害、酒依赖住院率也随之增加。与发达国家相比，尽管我国的人均饮酒量、酒相关问题发生率相对较低，而与此趋势相反，我国酒消量及与之相关的疾病却有明显的增加，应引起充分的重视。

经口摄入的酒精，多数在小肠的上部吸收，经血液循环进入全身的脏器，约2%～10%的酒精经呼气、尿、汗排泄；剩余的部分在体内代谢为乙醛、乙酸，最后代谢成水和二氧化碳。

酒精的代谢场所主要在肝脏内，有两大系统参与酒精的代谢：乙醇脱氢酶系统和微粒体乙醇氧化系统。大部分的酒精是通过乙醇脱氢酶系统代谢的，其中乙醛脱氢酶是限速酶。

在以上的代谢中，需要一些酶及辅酶的参加，产生了一些中间产物，如氢离子、丙酮酸、嘌呤类物质，临床上，我们常常可以见到在大量饮酒后，出现高乳酸血症、高尿酸症（痛风发作）。长期大量饮酒使体内的脂肪氧化受阻，大量的脂肪酸以及中性的脂肪积蓄、堆积在肝脏内，形成脂肪肝、高血脂症、动脉硬化等，大量酒精能损害肝细胞，导致酒精性肝炎、肝硬化等。

二、酒精的药理作用

人对酒的反应个体差异很大，敏感性不一样。一般来说，饮酒量或血液内酒精浓度的不同，其抑制的程度及范围也不同。酒精首先抑制的是大脑皮层，使皮层下释放，出现松弛感，情绪释放；随着饮酒量增加，抑制也进一步加深，出现所谓醉酒状态，精神活动、语言及运动功能抑制加深，表现为对周围事物反应性降低，感觉迟钝，判断记忆受损，自控力下降，动作不稳、构音含糊等；其后大脑处于高度抑制状态，醉倒不起，呕吐、便溺全然不知。当血液浓度超过0.40%时，则可能出现昏迷、呼吸心跳抑制，死亡的可能性很大。

酒精对身体的作用可分为急性及慢性作用。其急性作用主要表现为急性胃、食道出血等，慢性作用指常年累月大量饮酒，引起各脏器的损害，表现在中枢及周围神经系统、肌肉、心脏、肝脏、胰脏、消化道等。

三、饮酒与精神障碍

（一）急性酒中毒

有大量饮酒史，醉酒的严重程度与血液酒精浓度关系密切，主要表现为冲动性行为、易激惹、判断力及社交功能受损，并有诸如口齿不清、共济失调、步态不稳、眼球震颤、面色发红、呕吐等表现。如果中毒较深，可致呼吸、心跳抑制，甚至生命危险。

（二）戒断反应

单纯性戒断反应 长期大量饮酒后停止或减少饮酒量，在数小时后出现手、舌或眼睑震颤，并有恶心或呕吐、失眠、头痛、焦虑、情绪不稳和自主神经功能亢进，如心跳加快、出汗、血压增高等，少数病人可有短暂性幻觉或错觉。

酒精性幻觉症：停酒后引起的幻觉状态，一般比较少见。患者通常在停止饮酒后24小时内出现大量鲜明的视觉以及听觉上的幻觉。是一种精神障碍，常被称之为酒精错乱症或酒精性神经狂躁。其常见的就是患者听到其他人的恶意指责恐吓，通常其他人是不存在的，会严重干扰正常生活。通常会在数天内间歇性发作，严重者会为此自杀。

酒精性癫痫，其也是酒精戒断症状较为常见的，患者通常在停饮后7～48小时，13～14小时一般是发生的高峰。其症状为抽搐以及全身抽搐。一般持续一周左右，不会危及生命。

酒精性震颤谵妄：是酒精戒断症状最严重的，通常是在慢性酒精中毒基础上出现的急性脑病综合症。常见于严重酒精依赖患者停饮后的3～5天，其酒精戒断症状为严重意识模糊、出现严重的幻觉、焦虑不安、异常亢奋、失眠等等一系列症状，更有严重者突发高热及心力衰竭。一般会持续3周以上，处理不好会危及生命。

（三）记忆及智力障碍

长期大量饮酒者，由于饮食结构发生变化，食欲不振，不能摄入足够量的维生素、蛋白质、矿物质等身体必需物质，常还伴有肝功能不良、慢性胃炎等躯体疾病，所以酒依赖者身体状况较差，贫血、营养不良者并不少见。长期的营养不良状态势必影响神经系统的功能及结构。

酒精依赖者神经系统的特有症状之一是记忆障碍，称之为Korsakoff综合征，主要表现为记忆障碍、虚构、定向障碍三大特征，病人还可能有幻觉、夜间谵妄等表现。

Wernicke脑病是由于维生素B1缺乏所致，表现为眼球震颤、眼球不能外展和明显的意识障碍，伴定向障碍、记忆障碍、震颤谵妄等，大量补充维生素B1可使眼球的症状很快消失，但记忆障碍的恢复较为困难，一部分病人转为Korsakoff综合征，成为不可逆的疾病。

酒精性痴呆指在长期、大量饮酒后出现的持续性智力减退，表现为短期、长期记忆障碍，抽象思维及理解判断障碍，人格改变，部分病人有皮层功能受损表现，如失语、失认、失用等。酒精性痴呆一般不可逆。

（四）其他精神障碍

1．酒精性幻觉症 为慢性酒依赖患者所出现的持久的精神病性障碍，也可能是酒依赖者突然停饮后（一般在48小时后）出现器质性幻觉，表现在意识清晰状态出现生动、持续性的视听幻觉。

2．酒精性妄想症 主要表现为在意识清晰的情况下的妄想状态，特别是嫉妒妄想。

3．人格改变 病人只对饮酒有兴趣，变得自我中心，不关心他人，责任心下降，说谎等。

四、治疗

首先要克服来自病人的“否认”，取得病人的合作。其次，要积极治疗原发病和合并症，如人格障碍、焦虑障碍、抑郁障碍、分裂症样症状等。还要注意加强病人营养，补充机体所需的蛋白质、维生素、矿物质、脂肪酸等物质。

（一）急性期治疗（戒断症状的处理）

1. 一般治疗 长期大量饮酒患者往往躯体方面的损害，所以注意纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。酒依赖患者一般需要补充大剂量维生素，特别是B族维生素。

2．单纯戒断症状 由于酒精与安定类药物的药理作用相似，在临床上常用此类药物来缓解酒精的戒断症状。首次要足量，不要缓慢加药，这样不仅可抑制戒断症状，而且还能预防可能发生的震颤谵妄、戒断性癫癎发作。以地西泮为例，剂量一般为10mg/次，3 次/日，首次剂量可更大些，口服即可，2～3日后逐渐减量，不必加用抗精神病药物。由于酒依赖者有依赖素质，所以应特别注意用药时间不宜太长，以免发生对苯氮二卓类的依赖。如果在戒断后期有焦虑、睡眠障碍，可试用三环类抗抑郁药物。

3．震颤谵妄 在断酒后48小时后出现，72～96小时达到极期，其它脑、代谢、内分泌问题也可出现谵妄，应予鉴别。

一般注意事项：发生谵妄者，多有兴奋不安，需要有安静的环境，光线不宜太强。如有明显的意识障碍、行为紊乱、恐怖性幻觉、错觉，需要有人看护，以免发生意外。如有大汗淋漓、震颤，可能有体温调节问题，应注意保温。同时，由于机体处于应激状态、免疫功能受损，易致感染，应注意预防各种感染、特别是肺部感染。

镇静：安定类药物应为首选，地西泮一次10mg，2～3次/日，如果口服困难应选择注射途径。根据病人的兴奋、自主神经症状调整剂量，必要时可静脉滴注，一般持续一周，直到谵妄消失为止。

控制精神症状：可选用氟哌啶醇，5mg/次，1～3次/日，肌肉注射，根据病人的反应增减剂量。

其它：包括纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱、补充大剂量维生素等。

4．酒精性幻觉症、妄想症 大部分的戒断性幻觉、妄想症状持续时间不长，用抗精神病药物治疗有效，可选用氟哌啶醇或奋乃静口服或注射，也可以使用新型抗精神病药物，如利培酮、奎硫平等，剂量不宜太大，在幻觉、妄想控制后可考虑逐渐减药，不需象治疗精神分裂症那样长期维持用药。

5．酒精性癫癎 不常见，可选用丙戊酸类或苯巴比妥类药物，原有癫癎史的病人，在戒断初期就应使用大剂量的安定类药物或预防性使用抗癫癎药物。

（二）康复期治疗（防止或降低重新饮酒的治疗）

1. 酒增敏药

戒酒硫（TETD），能抑制肝细胞乙醛脱氢酶，TETD本身是一种无毒物质。但预先给予TETD，能使酒精代谢停留在乙醛阶段，出现显著的体征或症状，饮酒后约5～10分钟之后即出现面部发热，不久出现潮红，血管扩张，头、颈部感到强烈的搏动，出现搏动性头痛；呼吸困难、恶心、呕吐、出汗、口渴、低血压、直立性晕厥、极度的不适、软弱无力等，严重者可出现精神错乱和休克。在每天早上服用，最好在医疗监护下使用，一次用量250mg，可持续应用一月至数月。少数人在应用TETD治疗中即使饮少量的酒亦可出现严重不良反应，甚至有死亡的危险，因此，患有心血管疾病和年老体弱者应禁用或慎用。在应用期间，除必要的监护措施外，应特别警告病人不要在服药期间饮酒。

2. 降低对酒渴求的药物

研究发现阿片受体阻滞剂纳屈酮能减少实验动物饮酒量，能减少酒依赖患者饮酒量和复发率，特别是当与心理治疗联合起来使用时。纳屈酮每天剂量为25~50mg。另外，GABA受体激动剂乙酰高牛磺酸钙（阿坎酸钙，acamprosate）也有一定的抗渴求作用，能减少戒酒后复发。

（四）其它治疗

许多酒依赖患者同时也患有其他精神障碍，常见的有抑郁症、焦虑症、强迫症等，这些精神障碍可能是导致酒依赖的原因，也可能是酒依赖的结果。改善精神症状将有助于酒依赖的治疗。