血脂异常

血脂主要指血浆内的胆固醇和甘油三酯。血脂虽仅占全身脂类的极小部分，但因其与动脉粥样硬化的发生、发展有密切关系，故备受公众关注。

　　高血脂症在我国已不少见，据调查成入中血总胆固醇（TC）或甘油三酯（TG）升高者约占10%至20％，甚至儿童中也有近10％者血脂升高，而且高血脂症的发生率还有逐渐上升的趋势，这与我国人民的生活水平明显提高、饮食习惯发生改变等原因有密切关系。因为患者往往同时还有高密脂蛋白-胆固醇（HDL-C）的降低，所以“高脂血症”改称“血脂异常”更为合适。

　　血脂异常不同于高血脂

　　血脂检查通常共4项，即总胆固醇（英语缩写TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和甘油三酯（TG）。高血脂一般指的是除HDL-C以外的三项升高，尤其是氧化修饰的低密度脂蛋白Ox-LDL，属于心血管疾病的危险因素。但HDL-C升高则有利于心血管病的防治，而HDL-C的下降才是心血管病的危险因素。因此，“血脂异常”比“高血脂”这一术语更能概括人们对血脂变化的关切。

　　从原因上分，一类是由遗传因素所决定；另一类则取决于后天的环境因素。后一类占大多数。主要由四方面因素造成：

　　①生活方式，包括膳食营养、体力活动、精神应力、情绪变化、烟酒嗜好等；

　　②药物作用，诸如噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、肾上腺皮质激素、口服避孕药等；

　　③内分泌代谢障碍，主要有糖尿病、甲状腺功能异常、肥胖、高尿酸血症等；

　　④某些疾病，如肾病综合红斑狼疮、骨髓病等。

　　此外，血脂（蛋白）的测定可明显受实验室和受检者取血时状况的影响。抽血应在保持平素饮食半个月、禁食12小时后进行，前一天不饮酒和作剧烈活动；正常情况下，血脂（蛋白）水平可有增减10%的波动，实验室允许有3%-5%的变异。

　　 糖尿病：尤其是2型糖尿病伴肥胖症者，血胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯升高，而高密度脂蛋白胆固醇和载脂蛋白a降低。

　　肾病综合征：肾病综合征时血总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇明显升高，甘油三酯也升高。

　　与肥胖的关系 肥胖人的脂肪代谢特点是：血浆游离脂肪酸升高，胆固醇、甘油三酯、总脂等血脂成分普遍增高。说明脂肪代谢紊乱。肥胖人的血浆胆固醇水平在5.2毫摩尔/升以上的可占55.8%。男子在60岁以后，女子在50岁以后，血浆胆固醇水平都将显著升高。

　　患肥胖病时，机体对游离脂肪酸的动员利用减少，血中的游离脂肪酸积累，血脂容量升高。碳水化合物引起的高甘油三酯血症的病人容易肥胖。当这类病人进食的碳水化合物较多或正常时，血浆的甘油三酯升高；而减少碳水化合物的摄入量，高脂血症就可好转甚至消失。同样，体重下降也能使这些病人的血浆甘油三酯下降至正常水平。血浆胆固醇和甘油三酯的升高与肥胖程度成正比。血脂水平的下降对于防止动脉粥样硬化及冠心病都具有重要意义。所以说肥胖者控制饮食、减轻体重是十分必要的。

　　高血脂症可根据发生异常改变的血脂成分的不同，分为以下三种类型：

高胆固醇血症

　　正常人的血总胆固醇应低于5．2毫摩尔／升（mmol／L），如超过5.7毫摩尔／升可诊断为高胆固醇血症, 血总胆固醇含量介乎二者之间者为边缘性或临界性升高, 也属不正常情况。血总胆固醇升高的确切病因尚不详知。有的发病与家族遗传有关，其家人中多有血胆固醇升高者，而且有的很年轻即发生了冠心病。有的患则可能因长期大量进食含胆固醇甚多的食物，如：肥肉、猪油、动物内脏、贝壳类海鲜等，而使血总胆固醇升高。此外，肥胖、年龄增长（老年）、女性绝经等也与血总阻固醇升高有关。总之，大多数患者的发病是遗传基因缺陷或者这种缺陷与环境因素相互作用所致，只是目前尚难于对每位患者的病因作出的诊断。因而称为“原发性高脂固醇血症“。少数患者的发病是其他疾病，如甲状腺机能过低、慢性肾病、糖尿病所致；某些药物如利尿剂中的双氢克尿塞、激素类中的强的松或地塞米松等长期服用也可导致血胆固醇增高，因为这类患者的发病是在原有的疾病基础上产生，故称为继发性胆固醇血症。不论本病为原发或继发，它们常有血中的低t密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）升高．血胆固醇与低密度脂蛋白的增高是促发冠心病的重要危险因素，所以，高胆固醇血症的防治是预防冠心病与动脉粥样硬化的关键措施之一。

高甘油酯血症

　　凡血甘油三酯超过1.7毫摩尔/升即为本症。其病因也与饮食有关，长期进食含糖类过多我食品、饮酒、吸烟，以及体力活动过少都可引起其发生。甘油三酯明显升高常见于家族遗传疾病，与遗传基因异常有关，这些患者的血液抽出后，上层往往像奶油状，下层则混浊。他们较易发生急性胰腺炎。糖尿病、胆道阻塞等疾患也可促使“继发性甘甜三酶血症”的产生。甘油三酯增高也很可能是冠心病和动脉粥样硬化的危险因素，患者还同时有极低密度脂蛋白（VLDL）的升高，如果其HDL-C明显降低，使更易促发冠心病。

混合性高血脂症

　　血中总胆固醇与甘油三酯同时升高者即可诊断为本病。其病因也与遗传、饮食或其他疾病有关，由于两种血脂成分均异常，以及HDL-C常常明显降低，引发冠心病的可能性更大。

　　血脂异常确诊后，患者应检血糖、肝、肾功能和有关的心脑血管疾病的相关的内容，并注意尽可能确定有无促发血脂异常的其他疾病，必要时还需化验家族中有关成员的血脂，以便查明病因，为进一步治疗打下基础。

　　各国制定的标准以及不同国家检测仪器的参考标准并不一致，由此造成认识上的混乱也是难免的。《中国成人血脂异常防治指南》根据国人的实际情况设定了血脂的新标准，如下：TC<200毫克/分升为合适范围，200-239毫克/分升之间为边缘升高，≥240毫克份升为升高：LDL-C<130毫克份升为合适范围，130-159毫克/分升之间为边缘升高，≥160毫克/分升为升高；TG150毫克/分升以下为合适范围，150-190毫克/分升之间为边缘升高，≥200毫克/分升为升高。HDL-C，男性不应<40毫克/分升，女性不应<50毫克份升。当然，上述标准是指正常人而言，对于有多种心血管病危险因素和心血管病发生危险增高的患者，则另当别论。

　　那么，应如何进一步了解血脂异常及其危害呢？

　　 低密度脂蛋白胆固醇是罪魁祸首

　　上个世纪40年代始于美国小镇弗拉明翰的著名研究，早已确定动脉粥样硬化、冠心病与胆固醇的升高密切相关，胆固醇愈高，则冠心病的发病率、病死率也愈高。控制胆固醇的升高，长期以来一直成为人们关注的热点。然而，人们的认识总是随着客观实践的发展而不断进步的，近二十年来，临床与流行病学研究提供的大量证据表明，LDL-C才是冠心病强有力的危险因素，也是冠心病的独立预测因素。基因研究显示，在遗传所致的高LDL-C血症患者中，即使没有任何其它的危险因素，冠心病的危险仍然随着LDL-C的升高而增加。近年来一系列的临床大型试验证明，降低LDL-C可以使冠心病的危险性显著下降。

　　TG单独升高是否动脉粥样硬化或冠心病的危险因素，专家的意见尚有分歧，但当它与HDL-C降低同时存在时，则其致病意义是毫无疑义的。这种情况在2型糖尿病患者中比较多见，此类患者的LDL-C升高不明显，但其质量很差。以小而密的LDL-C及氧化型LDL-C为主，它易于透过动脉内膜，进入内膜下层，最终释放出大量胆固醇，成为动脉粥样硬化斑块的核心。

　　重新审视HDL-C防治冠心病的重要意义，是近年来的研究热点。HDL-C又被称为“好胆固醇”，它的主要作用是将外周组织的胆固醇转运到肝脏进行分解代谢，从而发挥抗动脉样硬化作用。近年来发现，HDL-C还有抗炎、抗氧化、抗血栓形成和稳定内皮功能的作用。一项包括55个国家3万余人的大型临床研究证实，载脂蛋白B与载脂蛋白Al的比值升高，是9项急性心肌梗死预测因素（还有吸烟、高血压、糖尿病、腹部肥胖、紧张、每日缺乏活动、每日缺乏蔬菜水果、饮酒）中最重要的因素。在此作一简单解释：载脂蛋白B是血液循环中致动脉硬化颗粒的衡量指标，而载脂蛋白Al就是HDL的主要成分。这实际上就是说，HDL-C的降低是心肌梗死的最重要的预测因素，HDL-C每升高1毫克/分升，冠心病的危险即降低2％-3％。已有直接的证据显示，给不稳定冠脉综合征患者输注含载脂蛋白A和磷脂的合成HDL分子，可以迅速、显著地缩小冠脉粥样斑块的体积。这正是“柳暗花明又一村”，经历了长期以来一直以降低LDL-C为治疗首要靶点的岁月，人们又将迎来以提高HDL-C为治疗靶点的新时期。

　　对高危人群实行强化降脂

　　血脂异常的治疗并不是眉毛胡子一把抓，它要结合具体的病情，因人而异，实现个体化。当然，首要的目标是针对LDL－C的。不少国家都为此制定过相关指南，其中以美国国家胆固醇教育计划成人教育组第三次会议（NCEPATPⅢ）影响较大，它依据病人的心血管病危险程度，区分为高危（其中包括极高危）、中等高危、中等危险和低危人群。高危人群包括冠心病、糖尿病、症状性颈动脉病、腹主动脉瘤、周围动脉疾病或有2个以上心血管病危险因素、10年冠心病危险评分大于20％的患者：极高危人群指的是已有冠心病且合并多种危险因素，包括糖尿病、代谢综合征、急性冠脉综合征，或严重的控制不良的危险因素，如吸烟等患者：中等高危人群指有2个以上冠心病危险因素，10年冠心病危险评分为10％－20％。对于高危、中等高危人群，专家组的意见一致，认为应当给予强化降脂治疗。经过大量临床试验结果的启示，在2001年规定的基础上，美国2004年又重新公布了强化降脂时LDL-C的目标值：高危患者应降至100毫克/分升以下。中等高危患者也主张降至100毫克/分升。极高危患者LDL-C应降至70毫克/分升以下（国内专家认为这一目标是不切实际的，建议定为<80毫克/分升）。总的说，他汀类药物的治疗，应使LDL-C达到目标值或降低30％-40％。

　　糖尿病早已被视为冠心病的等危症，70％的糖尿病患者均死于冠心病。研究证明，LDL-C每升高1毫克/分升，冠心病的危险即升高57％。前已提及，糖尿病患者血脂分布有其固有的特点，即HDL-C降低和甘油三酯升高，虽然LDL-C升高不明显或正常，但质量差，小而密的LDL-C和氧化型LDL-C增多。那么，糖尿病患者是否需要强化降脂呢？对一组没有心血管疾病、血脂正常的糖尿病患者所作他汀类药物的临床降脂试验结果表明，冠心病、脑卒中发病率分别降低了37％、48％，总死亡率下降了27％。并有研究提示，胆固醇较低的糖尿病患者心血管死亡的危险性反而高于胆固醇较高的非糖尿病患者。目前，美、欧及我国的指南都将糖尿病的LDL-C目标值定为<100毫克/分升，而对合并心血管疾病的糖尿病患者应<70毫克/分升。

各国制定的标准以及不同国家检测仪器的参考标准并不一致，由此造成认识上的混乱也是难免的。《中国成人血脂异常防治指南》根据国人的实际情况设定了血脂的新标准，如下：TC<200毫克/分升为合适范围，200-239毫克/分升之间为边缘升高，≥240毫克份升为升高：LDL-C<130毫克份升为合适范围，130-159毫克/分升之间为边缘升高，≥160毫克/分升为升高;TG150毫克/分升以下为合适范围，150-190毫克/分升之间为边缘升高，≥200毫克/分升为升高。HDL-C，男性不应<40毫克/分升，女性不应<50毫克份升。当然，上述标准是指正常人而言，对于有多种心血管病危险因素和心血管病发生危险增高的患者，则另当别论。