疱疹

1、感染性

单纯疱疹、带状疱疹、水痘、手足口病、手足癣、体股癣、丹毒、中毒性表皮坏死松解症。

2、变态反应性

丘疹性荨麻疹、接触性皮炎、自身敏感性皮炎、汗疱疹、药疹、大疱性多形红斑。

3、遗传性

家族性慢性良性天疱疮、大疱表皮松解症、色素失禁症、肠病性肢端皮炎。

4、自身免疫性

天疱疮、类天疱疮、妊娠疱疹、疱疹样皮炎、疱疹样天疱疮。

5、寄生虫性

蜡虫皮炎、隐翅虫皮炎、疥疮。

6、物理性

冻疮、烧伤、痱子。

7、代谢性

卟啉病。

单纯疱疹、带状疱疹、水痘、手足口病、手足癣、体股癣、丹毒、中毒性表皮坏死松解症、丘疹性荨麻疹、接触性皮炎、自身敏感性皮炎、汗疱疹、药疹、大疱性多形红斑、家族性慢性良性天疱疮、大疱表皮松解症、色素失禁症、肠病性肢端皮炎、天疱疮、类天疱疮、妊娠疱疹、疱疹样皮炎、疱疹样天疱疮、蜡虫皮炎、隐翅虫皮炎、疥疮、冻疮、烧伤、痱子、卟啉病等。

疱疹的诊断思路与步骤是：判断有无疱疹→鉴别是大水疱病还是小水疱病→区别是感染性疱疹还是遗传免疫性疱疹→查明疱疹的病因。

（一）判断有无疱疹

当临床上遇到有高出皮面的、内含液体的、局限性腔隙性损害时，即可判断为疱疹。当确定有疱疹时，需估量其大小，水疱直径大于1cm者称大疱，小于1cm者则为水疱。

（二）鉴别是感染性疱疹与免疫代谢性疱疹

感染性疱疹常有以下特点：

1、起病急。

2、常有黏膜损害。

3、病变较局限。

4、多为水疱性疾病。

5、无全身症状。

6、血常规可有改变。

7、疗效好。

免疫代谢性疱疹有以下特点：

l、起病缓。

2、有黏膜损害。

3、病变范围较广。

4、多位大疱性疾病。

5、可有全身症状。

6、血常规多正常。

7、疗效不佳。

（三）查明疱疹的病因

病史采集：病史对疱疹的诊断十分重要，在病史采集中要注意下列问题：

1、起病的缓急。

2、有无畏寒发热。

3、有无咽痛及口腔糜烂。

4、有无放射性疼痛。

5、有无瘙痒。

6、有无腹泻。

7、有无用药史。

8、有无阳性家族史。

（一）小水疱疾病的鉴别诊断

1、单纯疱疹

由单纯疱疹病毒引起、临床最常见的为复发性单纯疱疹，为单纯疱疹病毒I型(HSV I)感染。常有诱因如发烧、劳累等抵抗力低下时发生，主要发生于口角、口缘、鼻孔等皮肤黏膜交界处，开始灼痒感，以后发生红斑、小丘疹、水疱、结痴，群集分布，一般1～2周自愈，易在原位复发。生殖器单纯疱疹为HSVⅡ型病毒感染。本病与带状疱疹区别有三点；好发于皮肤黏膜交界处，皮损不痛，易复发。

2、带状疱疹

由水痘带状疱疹病毒引起，一般先有皮肤疼痛，群集的小水疱沿神经分布，各群之间皮肤正常，以肋间神经和三叉神经多见，多单侧分布。局部淋巴结常肿大压疼，病程常在2～3周，一般愈后不复发，老年人神经痛可持续1～2个月。

3、水痘

水痘为水痘带状疱疹病毒感染，常有水痘接触史，小儿多见，成人亦可发生，可有发烧，体温一般在38℃以下。发病24h内出皮疹，先发于躯干，头部后四肢，以躯干部为主。皮疹为红色丘疹后变为水疱。圆形周围红晕，2～3d结痴，不留瘢痕，皮疹散在分布，一般绿豆大小，数目在10个或数10个左右，痒不著。口腔、头皮、掌趾可有皮疹发生，淋巴结肿大，咽部常充血。病程2周。本病应与丘疹性荨麻疹鉴别，后者无水痘接触史，无全身症状，无淋巴结肿大，夏秋季多发，皮疹有风团并且四肢皮疹较多，痒著等可与之鉴别。

4、手足口病

多为柯萨奇病毒感染，多发于幼儿，夏秋季流行，有接触史，潜伏期4～7d，全身症状轻。主要表现为疼痛性口腔炎，流口水，口腔出现小水疱，破后形成溃疡，手足发生豆大小水疱。病程一周。病毒培养可分离出病毒。本病发病部位较特殊不难与水痘鉴别，水痘皮疹以躯干部为主，可有口腔水疱，本病水疱以口腔、手足部为主而身区干部一般无皮疹。

5、Kaposi水痘样疹

本病为在原有皮肤病的基础上感染单纯疱疹病毒而发生的一种皮肤病，原有皮肤病多为湿疹、异位性皮炎等。患者可有高热、全身不适、淋巴结肿大，皮损为突然出现的成群水疱，以后变为脓疱，中央有脐窝，周围红晕、豆大小，可限于原有皮肤病部位，也可超越原皮肤病范围。本病与水痘区别在于本病是在原湿疹、皮炎基础上感染单纯疱疹病毒，病毒培养分离出单纯疱疹病毒而不是水痘带状疱疹病毒。

6、疱疹样皮炎

本病为一慢性免疫性疾病，多发于中老年人。皮疹瘙痒显著，无全身其他症状。损害多形性，可为红斑、丘疹、风团及大小不等水疱，一般为小水疱也可为大疱，成群环状分布，疱壁厚而紧张不易破，尼氏征阴性，愈后可有色素沉着或瘢痕及萎缩现象。主要分布于肩脚、臀、臂、大腿及肘、膝关节伸面，罕有口腔黏膜损害。部分患者对碘剂、牛乳、谷胶过敏而出现谷胶过敏性肠炎。与大疱性类天疱疮区别在于后者皮疹瘙痒不明显，水疱大，不呈环状分布，病理示表皮下疱，真皮嗜酸性粒细胞浸润为主，免疫荧光IgG线状沉积于真皮表皮交界处。

7、家族性良性慢性天疱疮

是一种显性遗传病，多在青年期发病，原发损害为成群小疱或大疱，疱壁松弛、易破、结痴较厚，中央愈合，炎症性边缘向外发展。损害发生在颈、腋、股沟部等易受摩擦的部位，有痒感及痛感，病程慢性，夏季易发作。

8、接触性皮炎

有接触刺激物或致敏原史，损害为发生在接触部位的红斑、丘疹、水疱，也可发生大疱，边缘鲜明。有痒、烧灼及痛感。病程一般自限，除去病因不再复发，接触物斑贴试验阳性。本病区别于湿疹在于后者无明确的接触史，皮损往往界限不清楚，病程长倾向慢性，易反复。

9、急性湿疹急性发作

损害多形性，可有红斑、丘疹、水疱、糜烂、渗出、结痴等，集簇分布，边缘不清，剧痒，病程2～3周以后倾向慢性，易再发。

10、异位性皮炎

婴儿期的异位性皮炎在生后1～6个月发病，儿童期或成年期异位性皮炎一般无水疱。损害显示丘疹、疱疹、糜烂、结痴等多形损害，时轻时重，痒明显，病程数月至1～2年，家族中常有哮喘、过敏性鼻炎等变应性疾病史。

11、汗疱疹

好发于手掌、足跖部位，基本损害为表皮深处米粒大小水疱，干后形成脱屑，痒感或烧灼感，损害1～2周内自愈，春末夏初发病，易复发。

12、手足癣(水疱型)

为真菌感染，夏季多发，在足底、手掌出现水疱，一般为小疱，个别融合可成为大疱，疱破后脱屑，痒明显。真菌镜检阳性。

13、癣菌疹(汗疱疹型)

患者有活动的癣病灶，如手足癣，临床上表现同汗疱疹，真菌镜检一般阴性。

14、晶形粟粒疹(白痱子)

多见于高烧有大量出汗者，皮损为非炎性针头大小半透明的薄壁水疱，轻擦易破，干后有极薄的鳞屑，好发于躯干部位。

15、多形日光疹

由于机体对日光中紫外线敏感引起，春夏季发生，秋冬缓解，成人较多见，皮损见于暴露部位，分布对称，为米粒大小丘疹、丘疱疹、水疱，亦可出现湿疹、神经性皮炎表现，自觉痒，日晒后加重。本病区别于湿诊在于有明显的季节性，皮疹分布于暴露部位，日晒后加重。

16、夏令水疱病

本病为先天性光感性反复发作的皮肤病，儿童在2～3岁时就可开始发病，青春期逐渐减轻消退，一般女孩发病较轻，男孩往往病情重，初在暴露部位的皮肤上出现红斑、丘疹或水疱，中心呈脐窝状周围红晕，对称分布。春季增剧，冬季轻或消失。可遗留永久性瘢痕及色素沉着。

17、丘疹性荨麻疹

红色风团样丘疹上出现小水疱，幼儿患者常有大疱，新旧皮疹同时出现，痒重，皮疹可全身分布，数目不定，四肢多见，病因多与昆虫叮咬有关，所以夏季多发。

18、疥疮

由疥虫引起，常有接触史，皮损惯发于指间及四肢皮肤皱折处，也可全身泛发。损害为隧道和小水疱，弯曲隆起，末端有一针头大小水疱，常可查到疥虫，阴部可有结节损害，瘙痒剧烈尤以夜间为重，指间小疱内直接镜检可查到疥虫。

19、隐翅虫皮炎

为虫体破后毒汁沾染皮肤所致，皮损为条状、片状水肿性红斑，有密集排列的小丘疹、丘疹、水疱或脓疱，可有皮肤坏死，自觉痛，皮损形态较有特点和自觉疼痛可与皮炎、湿疹区别。

20、IgA天疱疮

本病好发于老年妇女，主要为在正常皮肤或红斑基础上出现泛发性水疱，脓疱伴瘙痒，初发损害为红斑或泛发性鳞屑斑，好发于皮肤皱折部位以及下肢近端，在以后出现紧张性小疱、疱液清，也可开始即为脓疱或血疱，尼氏征阴性，可融合成环状。

（二）大水疱疾病的鉴别诊断

1、寻常型天疱疮

是一种多发生在中年人的慢性自身免疫性疾病，部分患者于皮疹出现之前先有口腔黏膜损伤并可累及鼻、咽喉、食管、眼、阴部、肛门等。皮损为外观正常皮肤上出现大小不等的松弛性水疱，易破，水疱尼氏征阳性，为本病特征、疱破后糜烂面愈合慢，有自觉疼痛及瘙痒等不适。皮损常散在分布全身，由于形成大片糜烂面，体液、蛋白质丧失，因此抵抗力降低，容易引起并发症及继发感染。

2、大疱性类天疱疮

本病多发于老年人。为一种慢性自身免疫性疾病，在大疱出现之前可有红斑、风团等非特异性损害，以浆液性大疱为主要损害，可出现在红斑上或正常皮肤上，散在分布，疱壁紧张而厚，尼氏征阴性故水疱不易破裂，水疱破后易愈合，无全身症状。

3、疱疹样天疱疮

临床上一部分患者类似疱疹样皮炎，一部分患者类似大疱性类天疱疮。病理示表皮内疱，表皮内嗜酸细胞海绵形成。免疫荧光同天疱疮。

4、线状IgA大疱病

儿童及成年人都可发生，皮损为张力性水疱、疱壁厚尼氏征阴性，痒感较轻，儿童好发于面部、股内侧和生殖器周围。皮疹呈弧形红斑，边缘出现水疱，少数病例有黏膜损害。本病与疱疹样皮炎、大疱性类天疱疮均为表皮下疱临床上均为张力性大疱或水疱，鉴别主要靠免疫荧光检查及电镜检查，免疫荧光本病IgA线状沉积于真表皮交界处，而疱疹样皮炎也是IgA沉积但呈颗粒状，沉积部位为真皮乳头部。大疱性类天疱疮免疫荧光示免疫球蛋白线状沉积于真表皮交界处，但是免疫球蛋白为IgG，另外大疱性类大疱疮血清中可有循环抗基底膜抗体IgG，疱疹样皮炎、线状IgA病无循环抗体IgG。线状IgA大疱病患者血清中可存在IgA抗基底膜抗体。

5、先天性大疱性表皮松解症

多于生后不久即生病，常有家族史，皮损好发于易受压力和摩擦部位，轻微外伤可诱发，甚至衣服摩擦亦可诱发。单纯型大疱性表皮松解症的皮损为大小不等的小疱或大疱、尼氏征阴性，愈后不留瘢痕，可有色素沉着，其他部位不受累。显性营养不良型大疱性表皮松解症为松弛性水疱，尼氏征阴性，愈后留下萎缩性瘢痕伴发粟丘疹，身体及智力发育正常，少数黏膜受累。隐性营养不良型大疱性表皮松解症除松弛性大疱外常有血疱，尼氏征阳性，愈后有瘢痕及色素沉着，黏膜易受累并有牙齿发育不良及毛发脱落。交界性大疱性表皮松解症，出生时即有严重的广泛性分布的大疱和大面积剥脱，可于数日至数月内死亡。病程慢性，营养不良型及交界性预后差。病理：表皮下疱几乎无炎症细胞浸润。本病需与新生儿脓疱疮及新生儿金黄色葡萄球菌性烫伤样综合征区别，主要依靠病史、临床及细菌培养可区别。

6、新生儿脓疱疮

本病为葡萄球菌感染，主要发生于婴儿，传染性大，损害突然发生，为黄豆大或更大的水疱，内含混浊的浆液也可有脓疱。皮损疏散分布于躯干及四肢，可有高热等全身症状，可引起败血症。

7、金黄色葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征

由凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌感染产生一种表皮松解毒素引起。多发于生后1～5周的婴儿，偶可见于成年人。皮损以全身泛发性红斑，松弛性大疱及大片表皮剥脱为特征，皮损处有明显触痛，表皮稍用力摩擦即大片剥脱，似烫伤样，尼氏征阳性。约7～14d可痊愈，但病情重者可导致死亡。本病特别应与先天性大疱性表皮松解症鉴别，后者皮损多位于易受摩擦部位，疱液不混浊，常有家族史，细菌培养阴性，抗生素治疗无效。而本病皮损泛发，疱液混浊，易形成剥脱性皮炎样，全身症状重，无家族史，可有脓疱疮接触史，细菌培养阳性，对抗生素治疗敏感。本病成人型应与大疱性表皮松解型药疹区别。

8、大疱性表皮松解性药疹

有药物应用史，发病急，先为全身性暗红斑，红斑上发生大小不等松弛性水疱或大疱，大疱表皮松解可以用手推动如烫伤样，黏膜大片坏死剥脱。全身中毒症状重，可引起死亡。病理示表皮下疱。应与金黄色葡萄球菌烫伤样综合征鉴别，本病为药物引起，皮损多形性，黏膜受累严重，病理示表皮下疱，表皮坏死，细菌学检查阴性，对激素治疗效果好。而金黄色葡萄球菌性烫伤样综合征为细菌感染，皮疹均一，疱液混浊，黏膜不受累，病理示表皮内疱，细菌学检查阳性，对抗生素敏感，单用激素加重病情。

9、获得性大疱性表皮松解症

为一自身免疫性疾病，多发于成年人，皮损好发于易受外伤和受压部位，损害为水疱、大疱及糜烂，愈后留下萎缩性瘢痕及粟丘疹。与遗传性大疱性表皮松解症区别在于本病见于成年人，无家族史。电镜及免疫荧光检查可区别于类天疱疮。

10、妊娠疱疹

为一妊娠及产后发生的发疹性疾病，表现为水疱、大疱或红斑、剧痒。本病胎儿死亡率高，有些婴儿初生时可有轻度水疱和大疱性发疹。

11、大疱性多形性红斑

可由感染、药物等因素引起，除药物引起的多形红斑外多见于春秋季。常有高烧、头痛、乏力等全身症状，皮损为斑疹、丘疹、水疱或大疱，眼、口腔黏膜常累及，皮损广泛可全身泛发。与大疱性表皮松解性药疹鉴别在于皮损形态，本病红斑明显而无表皮剥脱现象，病理示表皮下疱，也可为表皮内疱，表皮坏死。

12、大疱性扁平苔藓

扁平苔藓偶见大疱型，一般在泛发性扁平苔藓基础上发生水疱或大疱、尼氏征阳性。

13、大疱性红斑狼疮

多见于系统性红斑狼疮重症活动患者，皮疹常见于暴露部位，不痒，常有系统性红斑狼疮其他脏器损害。病理见表皮下疱，疱内可见红斑狼疮细胞，真皮血管周围淋巴细胞浸润，胶原纤维束间多黏蛋白沉积。盐裂皮肤抗体沉积在真皮侧。

14、色素失禁症

可能为性联遗传，患者多为女性，因男性常早期死亡，出生后一周至三个月发病，皮损先在肢体皮肤发生张力性大疱，以后泛发全身，持续数月然后发生红色或紫红色结节或斑块，以后留有奇形怪状的色素斑点。可有假性斑秃样脱发，半数患者尚有眼、骨、中枢神经系统损害。血液中嗜酸白细胞可增多。

15、表皮松解性角化过度鱼鳞病

属于先天性鱼鳞病一型，又称大疱性鱼鳞病样红皮病，出生时即有，皮肤增厚如角质样，出生后鳞屑脱落留下粗糙湿润面，可有松弛性大疱，疱破后皮肤糜烂，水疱可断断续续出现，或局限或泛发，随年龄增长有减轻倾向。

16、丹毒

本病是以红斑为主的皮肤黏膜淋巴管急性感染，临床上严重阶段可发生大疱，常发烧，全身不适，小腿和面部为好发部位，常可见引起本病的局部病灶如足癣，鼻炎等。局部淋巴结肿大，反复发作可形成橡皮肿，急性期白细胞总数增高，嗜中性粒细胞增高。疱液培养为溶血性链球菌。

17、固定性药疹

皮疹特点为限局性圆形或椭圆形红斑，鲜红色或紫红色，水肿明显者中央可形成水疱，愈后留有色素沉着。每次服药后则在同一部位发生，亦可同时增加新损害，数目不等亦有泛发全身者。皮疹大小一般0.2cm到数厘米大小不等，可发生于任何部位，尤以口唇、口周、龟头、肛门等皮肤黏膜交界处多见，且易破溃形成糜烂。一般1～10d消退，阴部糜烂溃疡者病程较长。

18、烧伤

由于过热作用或强酸碱等化学物质作用人体皮肤所致，二度烧伤时皮肤出现水疱，疱薄极度水肿，剧痛，愈后不留瘢痕。

19、冻伤

由于寒冷引起的组织损伤，Ⅱ度冻伤时皮肤红肿、痒、灼痛，有水疱出现，2～3周后愈合不留瘢痕。

20、冻疮

与冻伤不同，本病往往多见于末梢血液循环不良者，好发于四肢末端，耳廓等处，紫红色隆起性水肿性红斑，严重者发生水疱。

21、蝎、蜂蛰伤

蛰伤部位红肿、风团、水疱或大疱，中央处有癖点，剧痒或疼痛，严重者发生全身中毒症状。

22、摩擦性水疱病

正常人由于机械性摩擦发生的水疱或大疱，疼痛无炎症，严重者可呈血疱或继发感染。

23、糖尿病大疱病

糖尿病人手足部常见出现似烫伤样水疱或大疱，病理示表皮内疱，一般不易愈合。

（一）体格检查

体格检查时应对下述检查更加注意：

1、口腔黏膜有无损害。

2、皮疹分布的范围。

3、皮疹的部位。

4、水疱的大小。

（二）实验室检查和辅助检查

1、白细胞计数及白细胞分类。

2、高热寒战时应做血培养+药敏。

3、皮肤病理检查。

1、氨苯砜是治疗本病的首选药物。

2、磺胺药物也有效，口服。

3、皮质类固醇激素治疗效果不佳，一般不作为首选。病情严重时可使用较大剂量激素控制。

4、可用苯海拉明、扑尔敏、非那根等抗组胺药物以止痒，局部应用炉甘石洗剂、薄荷洗剂等也有止痒，预防继发感染的作用。

5、中医中药。

任何范围较大的皮疹通过囊泡、大疱或其他渗出性病变，均可引发大量液体丢失。如果必要，开始静脉输入液体来补充水、电解质。保持患者周围环境的湿润，气流通畅，尽量用毯子覆盖保温。每4小时测量一次肛温，因为增加的液体丧失以及发炎部位的血液流速加快可引起低温。

常规检查以确定原发性微生物。在感染确定前，告诉患者多洗手，不要动病变区。二次感染时要提高警觉性。给患者抗生素和必要的皮质激素，或者在病变区给以抗微生物软膏。

1、要从平时的生活饮食入手。

2、减少食盐摄入。

3、不吃含有碘、溴的药物(如华素片)或食物(如紫菜、海带)。

4、注意劳逸结合，放松情绪，忌忧愁恼怒及思虑过度。

1、保护患侧皮疹区，取健侧卧位，需穿柔软内衣，防止摩擦加剧疼痛，或引起继发感染。

2、酌情选用不同剂型外用药，皮损呈疱疹时，应用硫炉洗剂，观察皮损变化，如疱壁破损，渗液增多时，则选用水溶剂湿敷，保持创面湿润。

3、当头皮发生溃疡时，应剪去局部头发，保持创面清洁，预防感染，溃疡可用黏膜溃疡膏。

4、累及眼睛者，可滴疱疹净眼药水，每日多次，晚上可用金霉素眼膏1～2次，鼓励患者做眨眼运动，防止粘连。

5、皮损痊愈，仍剧痛时，应做好心理护理，酌情服用止痛药。

6、对免疫功能低下者，遵医嘱注射转移因子或干扰素等，以缩短病程。