胆总管

胆总管初向后下行于小网膜右缘，在门静脉之前，肝固有动脉的右侧，继经十二指肠上部的后面，向右下方倾斜，在胃十二指肠动脉的右侧与之伴行，之后在胰头后面转入胰头和十二指肠沟内，在此处总胆管位置与周围器官常有变化，在十二指肠降部中1/3处的后内侧与胰管相遇，两者并行斜穿该部肠壁，两管多在肠壁内汇合，然后开口于肠。总胆管的行程及与周围器官的关系对该部位的手术及诊断黄疸性疾病十分重要。胆总管可因结石、附近肿物压迫而发生梗阻，引起黄疸。

胆总管长约4~8厘米，直径约6~8毫米，有一定舒缩功能，它在肝固有动脉右侧、门静脉前方，下行于肝十二指肠韧带中，向下经十二指肠上部后方，至胰头与十二指肠降部间，进入十二指肠降部的左后壁，在此处与胰管汇合，形成略膨大的总管，叫肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头顶端。在肝胰壶腹周围有发育不等的环形平滑肌包绕，称为肝胰壶腹括约肌。在胆总管末段乃至胰管末端周围，亦常有少量平滑肌包绕形成的括约肌。平时肝胰壶腹括约肌保持收缩状态，由肝分泌的胆汁经肝左右管、肝总管进入胆囊贮存。进食后不久，由于食物和消化液的刺激，在神经体液因素的作用下，引起胆囊收缩和肝胰壶腹括约肌舒张，使胆囊中贮存的浓缩胆汁经胆囊管、胆总管排入十二指肠。

胆总管囊肿

胆总管囊肿即胆总管的囊样扩张。其远端常伴狭窄或不完全阻塞。起病多见于婴幼儿及儿童期。已报道的病例约1/3于10岁后作出诊断，实际上症状多开始于1~3岁之间。女与男之比为4:1。若囊肿症状开始于新生儿后期，应与肝外胆道闭锁鉴别，如及时诊断，可手术治愈并避免发展为肝硬化。

病因尚无定论。多数学者对胆总管囊肿的形成认为并非真的发育缺陷，而是妊娠晚期子宫内或新生儿期的病毒感染所致（可能是乙型肝炎病毒或风疹病毒）；亦有认为系总胆管壁肌层的先天性薄弱伴远端阻塞，乏特壶腹瓣膜形成或总胆管进入十二指肠壁时的角度过于弯曲使阻塞之上方出现囊样扩张。此外尚可能由于胰酶反流入总胆管，引起总胆管远端组织的破坏、炎症、纤维化及狭窄，而其近端扩张。

临床有三个主要表现即间歇性、阻塞性黄疸，腹部囊性肿块和腹痛。病儿多有上述一个或二个表现，仅少数病例（约10~20%）三者俱全。起病缓慢，新生儿后期可出现阻塞性黄疸，大便灰白，尿色深，但多间歇性缓解。婴儿常以腹胀，发热及呕吐为其临床特点。年长儿多呈慢性反复经过，约60~70%有轻度黄疸或右上腹疼痛，疼痛为隐痛或胀痛或反射到背部。绝大部分病儿于右上腹部肝缘下可扪及囊性肿块，肿块大小可于几天内有改变。常伴胆管炎而有发热、黄疸及腹痛症状复发。当肝脏呈进行性损害，肝细胞破坏、纤维化时黄疸可持续。

从幼年时期开始间歇出现前述1~3种典型表现时应考虑此诊断。若肿块变小的同时黄疸及腹痛亦减轻则可高度疑及胆总管囊肿。黄疸属阻塞性，血清碱性磷酸酶增高。胃肠钡餐检查见十二指肠变形并推向左前方。超声波检查相当于囊肿部位出现平段。静脉胆道造影、同位素肝扫描（用131Ⅰ活性玫瑰红，见此染料积储于囊肿内）或CT可协助诊断。延误诊断时可出现胆汁性肝硬化、胆汁性腹膜炎。偶见囊壁形成癌肿。

切除囊肿的理想手术为作Roux-y式囊肿-空肠吻合术，重建肝外胆道系统。预后视手术前肝硬化程度和术后有否并发胆管炎而定。

胆总管结石

指胆总管里患有胆结石，本症对人体危害较为严重。根据结石的来源，分为继发性胆总管结石和原发性胆总管结石。前者是胆囊里的结石通过胆囊进入胆总管里的；后者是在胆总管里形成的，结石绝大多数是胆色素结石。临床表现为患者平时会有上腹隐痛、饱胀不适、打呃和嗳气等症状，但也有一些患者可以没有明显的不适。当结石阻塞胆总管并继发细菌感染引起胆管炎时，患者就会有明显的不适，主要的症状有上腹部疼痛、黄疸和发热。B型超声有诊断意义。治疗原则是机械碎石和手术取石。

可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。继发性胆总管结石往往继发于胆囊结石，由于胆囊管较粗或胆石较小，结石由胆囊进入胆总管；另一种情况是由肝内胆管结石掉入胆总管内。胆总管结石多为胆色素性结石。胆总管结石的典型临床表现是夏柯（Charcot）三联征，即寒战与高热、腹痛、黄疸。但也有症状不典型者。诊断主要依据B超、内窥镜逆行胆胰管造影（ERCP）或经皮经肝胆管造影（PTC）。胆总管结石的首选治疗方法是内窥镜下括约肌切开术（EST），其次是胆总管切开取石，术后胆总管残余结石可通过T管窦道行胆道镜取石。

适应证

1.急性梗阻性化脓性胆管炎患者。

2.胆源性胰腺炎患者。

3.胆总管内扪及结石或蛔虫。

4.肝内胆管结石。

5.严重肝外伤缝合或切除，以及肝外胆管修复或吻合术后，应行胆总管切开引流。

术前准备：

对术前有黄疸的病人必须行超声、CT、ERCP或PTC检查，以明确黄疸的性质，阻塞部位及程度。其他同胆囊造瘘术。

麻醉与体位同胆囊造瘘术。

手术步骤

1.切口：取右上腹经腹直肌或肋缘下斜切口。

2.采用顺行性胆囊切除术同样方法暴露肝十二指肠韧带，文氏孔塞块小纱布，切开胆总管前面的腹膜。

3.切开胆总管：暴露胆总管后，于距十二指肠上缘1cm处，常规进行试穿，于穿刺针眼两侧各缝一条支持线，提起支持线，用尖刀沿纵轴切开胆总管前壁约2cm。

4.用胆石钳或胆道刮匙取出胆总管和左右肝管内的结石，用胆道探子或导尿管探查左、右肝管及胆总管末端是否通畅。

5.将导尿管依次插入左、右肝管及胆总管，用生理盐水反复加压冲洗。

6.放置T形管：将T形管送入胆总管后结节缝合胆总管前壁，再由T形管慢慢注入生理盐水，检查胆总管缝合处有无液体漏出。也可再经T形管做术中胆道造影。

7.冲洗腹腔，于文氏孔另置一枚乳胶管引流，于右腹壁另戳口将两者引出体外。将大网膜包绕于肝下胆总管周围。逐层缝合腹壁切口。

术中要点

1.胆总管穿刺时，如抽得胆汁、确定为胆总管。观察其性状、颜色，做常规细菌培养和药敏试验，亦可测量胆道内压力及胆道造影。

2.胆总管切开引流同时需要切除胆囊者，应先做胆总管切开引流，　后切除胆囊。

3.胆总管前有血管解剖变异：有的胆囊动脉，肝右动脉或门静脉于胆总管前方横跨，注意勿使损伤。

4.肝内胆管结石，由胆总管切口取石较困难时，可行扩大的胆总管切开术，切开胆总管前面的腹膜直至左、右肝管分叉部，取净左、右肝管一级分支内结石后，进而探查右前叶、右后叶、左内叶以及左外叶胆管内有无结石及狭窄。

5.探查胆总管下端有无狭窄时，应先用导管试探。如能顺利通过10F号导尿管，则示下端无明显狭窄；如不能通过8F号导尿管，则说明下端有狭窄，此时更换金属胆道扩张器5号探子（直径5mm），如稍加压力后可通过狭窄段，并有阻力突然消失之感，多为乳头部的膜样狭窄。可逐次更换6号、7号探子进行扩张。如5号探子不能通过，可更换3号探子，若仍不能通过，表示胆管远端有严重瘢痕性狭窄。应用胆道扩张器探查胆管下端时，切忌强行扩张和使用暴力，否则易成十二指肠内壁损伤或胆道下段假道形成。

6.对于难以取出的胆石，或为判定胆管局限狭窄的原因，可使用胆道镜或带气囊胆道导管。

7.胆管T形引流管应根据不同要求，不同引流部位而裁剪成不同形状。一般短臂两端各留1.5~2cm，长臂对侧中央剪一小孔。在胆管较细，为泥沙样结石的病人，可将短臂对侧纵行割开并剪除部分管壁。为了从胆总管引流双侧肝内胆道，则可用Y形引流管。

术后处理

1.如术后胆汁引流量突然减少，病人右上腹疼痛、发热，多为T形管被胆石、胆汁、脓块所堵塞，可用生理盐水反复抽吸，多能恢复通畅。

2.T形管拔管指征：①病人一般情况好转，体温正常，黄疸消退，胆汁澄清，量逐渐减少。②术后2周闭管3~5天无不良反应。③术后3周经T形管造影证明窦道形成完全，肝内、外胆管及oddi括约肌通畅者。需要注意的是对急性梗阻性化脓性胆管炎病人，一般术后2周时肝内胆管炎症仍然存在，其胆管引流时间应长一些，拔除T形管时间应根据胆管炎严重程度适当延迟。

3.严重胆道梗阻病人，因肝细胞长期受胆管内高压影响停止分泌，有时术后1~2天内胆汁分泌量很少，不必特殊处理。

4.如T形管不慎脱落，应立即用导尿管由原孔插入引流。

5.对于肝内外胆管残留结石，可于手术后4周，通过T形管，放入纤维胆道镜取出。

6.其他同胆囊造瘘术。