肺弓形体病

(一)发病原因

刚地弓形体属孢子纲，球虫目，是由Nicolle等首先于1908年在突尼斯的一种叫刚地梳趾鼠体内发现，其终末宿主为猫或某些猫科动物，中间宿主很广泛，包括哺乳动物 (猪，羊，狗，牛，鼠，兔)，禽类(鸡，鸭，鸽为主)和人，其发育阶段有5种不同的形态，即滋养体，包囊，裂殖体，配子体和囊合子，前两者主要见于中间宿主，亦可见于终末宿主，后3者仅见于终末宿主猫的小肠黏膜上皮细胞内，典型滋养体呈香蕉形，新月形或弓形，一端尖，另一端钝圆，(3.5～8)μm×(1.5～4)μm大小，吉姆萨或瑞特染色胞浆呈蓝色，核呈红色，主要见于急性感染期，包囊呈圆形或椭圆形，内含数百至数千个囊殖体，主要出现在慢性感染期，裂殖体及配子体在终末宿主猫的小肠黏膜上皮细胞内进行有性繁殖，产生囊合子，通过猫粪排出体外，内含两个孢子囊，而每个孢子囊内含4个子孢子，呈长形，一端尖，一端钝，2～8μm大小。

(二)发病机制

本病为人畜共患疾病，猫是最主要的传染源，其次为猪和绵羊，随猫粪排出的囊合子，可在外界存活较长时间，猪，羊等动物的肉或内脏含有包囊，人食了猫粪污染的水或食物或未经煮熟的肉类而被感染，孕妇感染后可通过胎盘感染胎儿称为先天性弓形体病，免疫功能抑制，如肿瘤化疗，器官移植，尤其是AIDS患者易患此病，免疫功能正常者患本病罕见，若机体被感染后，囊合子中的子孢子或包囊中的囊殖体溢出，并穿过肠壁黏膜，随血液或淋巴播散至全身组织，其中脑，心，淋巴结，肺是最易受侵犯的组织和器官，初次感染，因宿主尚未建立免疫反应，弓形体很快到达器官组织细胞内，迅速繁殖成为速殖体，使细胞破裂，速殖体从细胞内逸出再进入新的细胞，而宿主具有免疫力时，弓形体在细胞内增殖变慢成为缓殖体，包囊可以长期存活而不为机体所消灭，若机体免疫功能下降时，则包囊破裂，虫体再次逸出，即可形成新的播散，故包囊是宿主体内潜在的感染来源。

宿主的防御机制主要通过：

①特异性抗体来促进溶酶体融合，破坏弓形体;

②氧介导的呼吸暴发作用来杀伤弓形体;

③γ干扰素经增强巨噬细胞内的杀伤作用以破坏或消灭弓形体;

④单核细胞产生氮氧化物调节或促进氧介导的杀伤机制，一旦宿主由于不同环节的防御机制异常而导致清除弓形体的功能下降，则最终可导致全身和肺部感染。

肺弓形体病肉眼可见受累的肺坚实，充血，切面是棕红色，胸膜有出血点，支气管旁淋巴结中度肿大，光镜下可见肺泡腔内浆液渗出，偶有透明膜形成或纤维蛋白脓性渗出物，少量中性粒细胞浸润，肺泡壁细胞增生和脱落，上皮细胞和巨噬细胞内可见弓形体滋养体和(或)包囊，肺间质可有淋巴细胞，浆细胞浸润，并可见成纤维细胞和巨噬细胞，肺组织内亦可见肉芽肿改变，其中央为带状或局部性坏死，周围有淋巴细胞和少量多核巨细胞，肉芽肿内很难发现弓形体，边缘及附近正常组织内却可见到游离的弓形体。

后天获得性肺弓形体病的临床表现可呈急性发病或慢性经过，急性发病时，多数初始有类似上感症状如头痛，肌痛，干咳等，咳嗽为阵发性，少数咳多量黏液痰或黏液血痰，慢性经过可有类似慢性支气管炎，喘息性支气管炎或支气管哮喘发作的临床表现，肺部X线表现为支气管肺炎，非典型肺炎，胸膜炎和合并心血管病变4种类型，支气管肺炎型：病变为沿支气管分布于两中，下肺野，密度不均匀，边缘模糊的斑片状炎症阴影，肺门影增宽，此型多见于儿童和老年患者;非典型肺炎型：支气管周围间质的片絮状影，密度较淡，边缘模糊，主要位于中，下肺野;胸膜炎型：呈胸腔积液征象;合并心血管病变型：可有心力衰竭(急性肺水肿)，心包积液的X线征象。

获得性免疫缺陷综合征(AIDS)合并肺弓形体病，几乎均是由于播散性弓形体病累及肺部所致，常为弥漫性肺部炎症，症状严重，可有高热，咳嗽，发绀和呼吸困难，或出现皮疹，淋巴结肿大，脑膜炎症状，胸部X线表现有弥漫性模糊或细小结节状浸润影，弓形体常混合卡氏肺孢子虫，巨细胞病毒感染，使其临床表现更为复杂和严重。

先天性肺弓形体病多由于母体妊娠晚期急性感染所致，新生儿出生时可出现视网膜脉络膜炎，脑积水或小脑畸形，大脑畸形，抽搐，精神运动障碍，肝脾肿大，若出生后呈带虫状态，则经过数周至数月逐渐出现症状，以神经系统异常为主，表现为视网膜脉络膜炎，斜视，失眠，癫痫，精神运动或智力迟钝或伴发肺炎。

1.病原学检测 直接光镜检查：血液，脑脊液，骨髓，前房水，痰，尿，唾液，其他渗液，以及淋巴结，肌组织或其他活组织等标本可采用直接涂片或印片，吉姆萨或瑞特染色，于细胞内外可见到典型新月形的弓形体滋养体，在组织细胞内弓形体亦可呈梨形或卵圆形;动物接种：标本接种于大鼠，棉鼠或金地鼠腹腔内和(或)脑内，潜伏期4天左右，动物出现不活泼，闭目，弓背，腹部膨大，呼吸窘迫症状，解剖取肺，腹水，脑等组织作涂片染色检查可见弓形体滋养体和包囊;原虫培养：有鸡胚培养和组织培养法，前者标本接种于10～12天的鸡胚绒毛尿囊膜上，孵育6～7天(35℃)，若阳性则尿囊膜水肿混浊，有黄白色坏死灶。

2.免疫学检查 染色试验(Sabin-Feldman dyetest)：Sabin于1948年根据新鲜弓形体与正常血清混合后碱性亚甲蓝(美蓝)染色虫体很深，而与免疫血清混合后染色很浅或不着色，提示本试验敏感性与特异性高，其他如间接荧光抗体，间接血凝，补体结合试验，均具有一定的诊断参考价值;皮内试验亦具有很高的特异性，对慢性病例有筛选作用，在流行病学调查上有诊断价值。

3、肺部X线检查 表现为支气管肺炎，非典型肺炎，胸膜炎和合并心血管病变4种类型，支气管肺炎型：病变为沿支气管分布于两中，下肺野，密度不均匀，边缘模糊的斑片状炎症阴影，肺门影增宽，此型多见于儿童和老年患者;非典型肺炎型：支气管周围间质的片絮状影，密度较淡，边缘模糊，主要位于中，下肺野;胸膜炎型：呈胸腔积液征象;合并心血管病变型：可有心力衰竭(急性肺水肿)，心包积液的X线征象。

鉴于PT临床表现缺乏特异性，诊断较为困难，诊断应结合病史，临床表现，染色试验，免疫学检查以及皮内试验等结果予以判断，痰液，胸腔积液，脑脊液及其他体液，或活组织病理检查找到弓形体虫体，可以确诊，染色试验，补体结合试验，皮内试验或血清抗体测试阳性，均有诊断参考价值。

临床常见于传染性单核细胞增多症和支原体肺炎相鉴别。

1、单核细胞增多症(Infectious mononucleosis)是由EBV病毒(一种接触传染性病毒，Epstein-Barr virus)所致的急性自限性传染病。其临床特征为发热，咽喉炎，肝脾淋巴结肿大，外周血淋巴细胞显著增多并出现异常淋巴细胞，嗜异性凝集试验阳性，感染后体内出现抗EBV抗体。青少年及年轻成年人较易发生(12到40岁)。

2、肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体引起以间质病变为主的急性肺部感染，由于此类肺炎在临床表现上与肺炎链球菌等常见细菌引起的肺炎有明显区别，且β-内酰胺类抗生素和磺胺类药物等治疗无效，因此临床上又将其与嗜肺军团菌、肺炎衣原体及立克次氏体等其他非典型病原体引起的肺炎统称为“原发性非典型肺炎”。近年来发现非典型病原体尤其是肺炎支原体已经是社区获得性肺炎的主要致病菌。

中药治疗

〔处方〕黄芪(10～30g) 白术(10～20g) 青蒿(10～15g) 草果(5～10g) 槟榔(5～10g)

〔用法〕每日1剂，水煎成150～300ml，依年龄大小频频饮服或早、中、晚三次服完。

本方以青蒿、草果、槟榔等药抗弓形虫祛邪以治标，法截疟七宝饮青蒿抗原虫之功;用黄芪、白术等提高人体免疫力，扶正以固本，并根据不同证型，适当加用对症之药。

(一)治疗

乙胺嘧啶和磺胺嘧啶，均可干扰弓形体体内的叶酸代谢，从而抑制弓形体滋养体的分裂繁殖，药物对包囊无效。两药均可通过血脑屏障，故对潜在或症状性弓形体脑膜炎均有肯定效果。两药常联合使用，亦可单独应用。乙胺嘧啶剂量第1、2天为75mg/d，分2次口服，以后25mg/d，婴幼儿治疗第1～3天每天为1mg/kg，以后改用每天0.5mg/kg。本药有致畸作用，故对孕妇，尤其妊娠早期禁用。磺胺嘧啶剂量4g/d，分4次口服，儿童每天100～150mg/kg，亦为4次分服。两药疗程均为1月。磺胺甲?唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲?唑)亦可选用。螺旋霉素、克林霉素可单独应用，亦可与乙胺嘧啶或磺胺嘧啶联合应用。

(二)预后

重症PT因病情复杂、生前诊断困难，机体免疫机制往往十分低下，病死率高。慢性TP预后好，可完全治愈或自然恢复，亦可呈慢性带虫状态。