肺曲菌病

曲菌球是最常见的类型。曲菌常寄生于肺结核、支气管肺囊肿、肺癌及结节病等慢性肺部疾病形成的空腔内。空洞壁和周围的肺组织部分破坏、肺泡内出血、有大量慢性炎症细胞浸润和许多增生的小动、静脉、呈瘤样扩张，一般无菌丝侵入。洞内有黄褐色球状物，较松脆，切面有色素沉着，含成堆的有隔分支菌丝体，夹杂大量嗜酸性无定形物质和红细胞。ABPA是Ⅰ型和Ⅲ型变态反应的联合作用。吸入的短链曲菌孢子陷在较大的节段支气管分泌粘液中，形成菌丝体；其抗原与IgE致敏折肥大细胞发生特异性结合，释放介质，导致支气管痉挛，支气管粘膜通透性增加，抗原进入组织，引起肺和血内嗜酸粒细胞增多。此外，曲菌抗原与IgG抗体结合形成免疫复合物，在补体参与下引起支气管及其周围肺组织慢性炎症，导致支气管破坏、扩张和肺纤维化。支气管壁和肺实质有嗜酸粒细胞和单核细胞浸润及肉芽肿形成，管腔内有曲菌菌丝，但无菌丝侵入组织。IPA见于慢性消耗性疾病、菌群失调、免疫功能降低患者中。寄生在上呼吸道内的曲菌侵入肺组织，发展成坏死性出血性肺炎，可引起化脓，形成多发性脓肿或肉芽肿，病灶边缘可有小动脉栓塞。曲菌侵入肺血管导致血行播散，累及全身其他脏器。

曲菌球患者无明显全身症状，但有得利咯血和咳嗽。肺内孤立的新月型透亮区球型灶，为其典型X型表现。 　

ABPA一般发生在特应性体质基础上，呈反复发作性喘息、发热、咳嗽、咳出棕色痰栓、咯血。体检两肺布满哮鸣音，肺浸润部位有细湿罗音。胸部X线示肺叶、段分布的浸润病灶，常为游走性；肺实变，或因粘液栓塞支气管致肺段或肺叶不张，便无叶间裂移位，长期反复发作可导致中心支气管扩张，受累的段或亚段支气管呈囊状扩张，而远端正常。车轨线样、平行线、环状、带状或牙膏样、指套状等阴影亦常能见到。血嗜酸粒细胞增多。血清IgE浓度升高。曲菌浸出液作皮内试验可呈双相反应：试验15～20分钟后，出现风团和红晕反应，约0.5～2小时消退（Ⅰ型反应）；4～10小时再次观察，在皮试局部出现Arthus反应，约24～36小时消退（Ⅲ型反应）。患者含曲菌特异性沉淀素，用浓缩的血清标本测定，阳性率达92%。

IPA患者病情严重，有发热、咳嗽、咳脓性痰、胸痛、咯血、呼吸困难，以及播散至其他器官引起的相应症状和体征。体检发现肺部有干、湿罗音。X线早期可出现局限性或双肺多发性浸润，或结节状阴影，病灶常迅速扩大融合成实变成坏死形成空洞；或突然发生大的、楔形的、底边对向胸膜的阴影，类似于“温和的”肺梗塞。少数出现胸腔积液征象。

诊断

从支气管深部吸出分泌物，涂片找到菌丝，培养多次均阳性，有助于诊断。曲球菌典型的X线特征有诊断意义。曲菌抗原皮内试验和血清沉淀试验阳性具诊断价值。发作性支气管哮喘、周围血嗜酸粒细胞增多、血清IgE升高、X线示肺浸润灶，经纤支镜吸出分泌物涂片有曲菌菌丝，或培养有曲菌生长，即可诊断为变态反应性支气管肺曲菌病。透视下定位经纤支镜作肺活检，对曲菌球和侵入性肺曲菌病有确诊价值。

1胸部X线检查 过敏型显示肺纹理增多或短暂的肺部浸润;侵袭型呈支气管肺炎改变;曲霉菌球多位于空洞内，致空洞呈半月形气影，球体似钟摆样可随体位改变而移动。

2检验 ①痰涂片镜检可见到菌丝和孢子;②反复痰培养阳性对诊断有帮助;③过敏型痰中可找到大量嗜酸性粒细胞、血总IgE增高;④曲霉菌抗原皮肤试验、血清沉淀试验有助诊断。

临床出现发作性支气管哮喘、周围血嗜酸粒细胞增多、血清IgE升高、X线示肺浸润灶，经纤支镜吸出分泌物涂片有曲菌菌丝，或培养有曲菌生长，可诊断为变态反应性支气管肺曲菌病。透视下定位、经纤支镜作肺活检，对曲菌球和侵入性肺曲菌病有确诊价值。

应与肺念珠菌病、肺癌、肺结核、过敏性肺炎等鉴别。

可并发哮喘、过敏性鼻炎等。

曲菌球对抗真菌药物治疗通常无效，应及早手术治疗。

变态反应性支气管肺曲菌病患者经抗真菌药物治疗，对支气管内曲菌有一定疗效，但易复发。皮质类固醇是目前治疗本病最有效的药物，可抑制变态反应发生，减少痰液，不利于曲菌种植。口服强的松有助于肺浸润吸收，也可联用二性霉素B，常用氟美松和二性霉素B加入生理盐水中雾化吸入。对顽固性患者可作支气管镜冲洗，吸出分泌物，保持气道通畅，提高药物的疗效。

IPA患者采用抗真菌药物治疗。首选两性霉素B，可联合利福平口服，两者联用有协同作用。也可应用氟胞嘧啶。伊曲康唑抗真菌活性强，对曲菌疗效肯定。对于顽固性、复发性、侵入性肺曲菌病患者，病灶局限者可作肺部分切除。

1.在疑有曲菌污染的环境中或真菌实验室内应作好防护工作，戴防护口罩以免吸入病菌，造成肺部感染。

2.加强防护措施，在粉尘多的地方，需戴口罩，及时处理眼和皮肤的外伤，消除或减少各种诱发因素，积极治疗慢性病。