肠杆菌肺炎

(一)发病原因

肠杆菌属分阴沟肠杆菌(E.cloacae)、产气肠杆菌(E.aerogenes)、聚团肠杆菌(E.agglomerans)、杰高菲肠杆菌(E.gergoviae)、坂琦肠杆菌(E.sakazakii)和泰勒肠杆菌(E.taylorae)。其中阴沟肠杆菌和产气肠杆菌是临床上较重要的条件致病菌，可引起肺炎、败血症、尿路感染和脑膜炎等;聚团肠杆菌是重要的医院内感染病原菌，可污染输液引起败血症和其他感染。

肠杆菌属细菌广泛分布于自然环境中。土壤、污水、腐烂蔬菜和乳制品中均可发现。阴沟肠杆菌和产气肠杆菌可寄殖于胃肠道和呼吸道，为正常菌群的一部分。

肠杆菌属细菌的生物学特征相似。代表菌为阴沟肠杆菌。菌体长1.2～3.2μm，宽0.6～1.0μm。有动力，周身有鞭毛。大多数发酵甘露醇、山梨醇、乳糖、蔗糖、阿拉伯糖和鼠李糖，不产生硫化氢和吲哚。VP反应阳性，MR反应阴性，葡萄糖酸盐阳性，产生鸟氨酸脱羧酶。所有的细菌在普通培养基上生长良好。各菌种的菌落不具特征性，需要进行一系列生化反应才能鉴别。

肠杆菌属细菌可用血清、细菌素、生化试验、噬菌体等方法分型。各种方法作用不同，但可以起到相互验证和弥补作用。在美国中央公共卫生实验室，用最可靠的血清学方法作为鉴别菌株的主要方法。对于血清型相同的菌株用噬菌体进一步分型。现已证明，这些分型方法在大多数情况下是有效的。但在某些情况下，生物分型是一种有用的、起证实作用的方法。目前将阴沟肠杆菌划分为53个O抗原，57个H抗原，并于170个菌株中分出79个血清型。

(二)发病机制

除血行播散者外，一般认为包括肠杆菌属细菌在内的肠杆菌科细菌与铜绿假单胞菌等非肠杆菌科细菌不同，在进入下呼吸道之前，常常先寄居在口咽部，然后通过吸入或直接播散到达下呼吸道。

细菌进入下呼吸道能否发生感染取决于黏附于黏膜上细菌的数量及持续时间。黏附的细菌越多，持续时间越长，发生感染的可能性就越大。据研究，除患者全身和下呼吸道的免疫功能外，气道上皮的结构、肠杆菌属细菌表面结构和局部微环境均为影响黏附的重要因素。

在气道上皮方面，许多危重疾病导致上皮细胞上的细菌受体增加，从而增加细菌的黏附;气道上皮细胞纤毛功能异常，减少了对入侵细菌的清除;黏膜上皮细胞表面纤维联结蛋白浓度降低减少了对细菌结合部位的阻断，都可增加细菌在下呼吸道的寄殖。气道黏膜在插管或吸痰受损，基底膜暴露，细菌还可能与黏膜下的结缔组织发生黏附。

在细菌方面，细菌菌毛的数量、刺激黏液分泌的能力、纤维联结蛋白的分解活性以及其所产生的物质如纤毛稳定物质、蛋白酶和黏蛋白降解产物均可影响在下呼吸道的寄殖。肠杆菌属大多数菌株具有I型菌毛，少数还可产生Ⅲ型菌毛和(或)MR吸附素，具有较强的黏附作用。此外，有些细菌可产生影响纤毛功能的物质，减少细菌的清除。肠杆菌还可能分解纤维联结蛋白使黏膜上皮细胞表面的细菌结合部位暴露。

在气道黏膜微环境方面，主要为气道分泌物中化学成分和特性改变以致影响细菌的寄殖。首先某些原发疾病使气道分泌物的pH增高，增加细菌的黏附。其次当气道发生炎症时，中性弹性蛋白酶分解IgA和纤维联结蛋白，增加细菌的黏附。

病理变化：肠杆菌肺炎，绝大多数为支气管肺炎。常累及到多个部位，半数以上为两侧性，叶性实变较少见。吸入感染者，以下肺多见。炎症从支气管开始，通过小支气管壁引起周围组织的化脓性炎症、实变和坏死，形成多发微小脓肿。血行播散引起者，先产生血管周围浸润和结节状肺组织小梗死，继而大量中性粒细胞浸润，出现多发性微小脓肿。

不论何种途径引起的微小脓肿，若治疗延误，小脓肿则可能融合形成大脓肿。如累及胸膜下，还可能出现化脓性胸膜炎。

肠杆菌肺炎与其他革兰阴性杆菌肺炎相似，起病急骤，突起畏寒发热，体温常于37.7～38.8℃之间，咳嗽明显，咳痰量较多，呈黏液脓性，但与克雷白杆菌肺炎不同，咯血和血性痰少见，如病变广泛，可有呼吸困难。

体格检查可有气急，发绀，常于两肺闻及湿性啰音，肺部实变体征少见，如系血源性感染者，肺部体征有时缺如，但常常发现尿路和消化道等肺外感染的表现。

肠杆菌肺炎与其他革兰阴性杆菌肺炎相似。起病急骤，突起畏寒发热。体温常于37.7～38.8℃之间。咳嗽明显，咳痰量较多，呈黏液脓性，但与克雷白杆菌肺炎不同，咯血和血性痰少见。如病变广泛，可有呼吸困难。

体格检查可有气急、发绀。常于两肺闻及湿性音，肺部实变体征少见。如系血源性感染者，肺部体征有时缺如，但常常发现尿路和消化道等肺外感染的表现。

肠杆菌肺炎的临床表现不具特征性，与其他革兰阴性杆菌肺炎相似，仅凭临床表现难以确诊。高危人群在住院期间出现发热、支气管脓性分泌物增多、白细胞增多、肺部出现病灶或在原肺部病变的基础上出现新的浸润，均为诊断的依据。确诊和鉴别诊断有赖于细菌学检查。

1.血象 白细胞总数可增高或正常，但中性粒细胞常明显增加，贫血较常见。

2.尿常规、肾功能和肝功能 肠杆菌败血症合并肺炎者，尿常规、肾功能和肝功能可能异常。

3.痰液细菌培养为确诊肠杆菌肺炎的唯一手段。临床咳出的痰受口咽部其他细菌的污染，可采用经环甲膜穿刺、经皮肺穿刺和经纤支镜获得标本。若采用咳痰培养，标本需先进行培养前处理和应用合适的选择培养基，以提高结果的可靠性。

(1)咳痰的处理：咳出的痰液先用生理盐水清洗5～9次后(可平均减少污染菌达100倍)，直接涂片检查。若低倍视野下，白细胞>25、鳞状上皮细胞<10，再取这样的痰液加1%～2%蛋白酶或乙酰半胱氨酸于37℃下孵化。当细菌浓度>106/ml，则认为培养有诊断意义，进一步进行一系列生化反应和分型以确定菌种、株和型。

(2)选择培养基：因痰标本中有时肠杆菌属浓度较低，需用选择培养基提高培养阳性率。选择培养基的成分：2%纤维素二糖、0.1%酵母浸膏、0.03%去氧胆酸钠、10μg/ml头孢菌素、1%琼脂和Andrade's指示剂。多数阴沟肠杆菌经37℃ 24h培养后，由于pH变化而产生色素，多数粪大肠菌群生长缓慢或根本不生长。产气肠杆菌在此培养基上也能生长。

X线检查胸片常显示双下肺支气管肺炎，但有少数仅见肺纹理增多而无明显的肺实质浸润。少数吸入感染患者，右肺上叶后段及下叶背段可见较大范围的实变影，其间可见空洞，但远较克雷白杆菌肺炎少见。血源感染的病例，胸片见为不规则结节状密度增高，直径4～10mm，遍布全肺。如病情发展，则结节增大融合。

应与革兰阴性杆菌肺炎如铜绿假单胞菌肺炎、克雷白杆菌肺炎、流感嗜血杆菌肺炎、变形杆菌肺炎相鉴别。

肠杆菌肺炎常见的并发症之一为菌血症。文献报道在各种原因的肠杆菌菌血症中，先由呼吸道感染，再发展为菌血症者占11%，仅次于腹部脏器和泌尿系感染者。因此当疑及肺部感染系血源播散所致者或伴有菌血症者，应进行血培养。如肠杆菌阳性，即可确诊。

1.减少预防性应用抗生素 据研究，抗生素，特别是头孢类抗生素的预防应用，可增加住院患者肠杆菌属的携带率。因此，减少抗生素预防应用，可预防肠杆菌肺炎的发生。

2.局部应用不吸收的口服抗生素 减少口咽和胃肠道肠杆菌属细菌的寄殖，可以减少ICU中患者肠杆菌属感染的发生。

3.阻止局部肠杆菌属寄殖发展为感染 有研究表明，应用主动的或被动免疫制药，可阻止寄殖的肠杆菌属发展为感染，但目前大多处于实验阶段。

4.防止患者之间的感染传播 医务人员在进行呼吸道护理和治疗时，注意洗手，严格无菌操作。

5.疑及发生暴发感染 立即进行分型以确定相应的控制措施。

(一)治疗

1.治疗原则

(1)一般治疗：包括休息、护理、饮食、吸氧、镇咳祛痰等一般治疗。

(2)抗菌治疗：选用针对致病菌并结合药敏试验选用抗生素。

(3)并发症治疗：对并发脓胸等及时穿刺或引流，若影响到其他脏器的功能，应作相应的处理。

(4)原发病的治疗：原发病性质往往是决定肠杆菌属细菌感染愈后的重要因素。因此，在抗菌治疗的同时，积极治疗原发病。

2.抗菌治疗

(1)肠杆菌属细菌的耐药性：近几年，肠杆菌属细菌对抗生素的耐药逐渐增多。对第一代头孢菌素，阴沟杆菌和产气肠杆菌有很强的耐药性，但某些聚团肠杆菌和坂琦肠杆菌仍较敏感。1970年，Oale等比较了阴沟肠杆菌和产气肠杆菌对11种抗生素的耐药性，发现试验菌株均对庆大霉素敏感。70年代中期，Moellering等对分离到的3000多株肠杆菌进行研究，发现耐庆大霉素已达10%，耐阿米卡星为2%。1994年国内一组报道肠杆菌对临床常用10种抗生素的耐药率，除阿米卡星外，其余均达40%以上。

因此，有人主张治疗肠杆菌肺炎，总要根据药敏结果选择两种抗生素联合，最好为抗假单孢青霉素和氨基甙类抗生素。但近年应用的新一代头孢类和喹诺酮类对肠杆菌亦有良好的作用，可酌情选用。

(2)抗生素的选用：

①青霉素类：A.哌拉西林(piperacillin)：近年国内文献报道肠杆菌属对其耐药率几达100%。因此，除非有药敏结果证实，否则不宜作为首选药物治疗肠杆菌肺炎。常用量：轻症每天4～8g，重症感染可加倍，分4次应用。B. 替卡西林(羧噻吩青霉)：抗菌谱与羧苄西林相似，不耐β-内酰胺酶。胸腔积液浓度为血浓度的一半，痰浓度较低。国内一组报道肠杆菌对其的耐药率为100%。一般认为对肠杆菌感染，常需与氨基甙类合用。成人用量：200～300mg/(kg·d)，分次给予。

其他如：替莫西林(羧噻吩甲氧西林)、卡茚西林(茚满酯羧苄西林)也可使用。

②头孢菌素类：A.头孢噻肟(claforan)：具有强大的广谱杀菌和抑菌作用，能对抗多种细菌产生的β-内酰胺酶，特别对肠杆菌科的作用尤为突出。其代谢产物乙酰头孢噻肟也具有抗菌活性，且与本品具有协同作用。用法：1～2g/d，2次/d，严重感染每天12g，分3～4次。B.头孢唑肟(头孢去甲噻肟)：抗菌谱与头孢噻肟相似，对β-内酰胺酶稳定，与氨基糖甙类抗生素联用，疗效明显增强。临床总有效率90%以上。成人：2～4g/d，重症10～12g/d，分2～4次用。C.拉氧头孢(羟羧氧酰胺菌素)：为部分合成广谱抗生素，对肠杆菌科细菌所产生的β-内酰胺酶高度稳定。对包括肠杆菌属细菌等革兰阴性杆菌有较强的抗菌作用。耐庆大霉素、妥布霉素、氨苄西林和头孢噻肟的肠杆菌对本品仍敏感。各种渗出液中浓度高且维持久。对肠杆菌等引起的各种感染，总有效率为83.2%，用量：1～4g/d，分2次肌注或静注。

其他如：头孢曲松(ceftriaxome)、头孢他啶(cefortam)、头孢哌酮(cefoperazone)、氨曲南(噻肟单酰胺菌素)均有一定疗效，可根据情况加以选用。

③氨基甙类：氨基甙类抗生素中的庆大霉素、妥布霉素和阿米卡星为治疗肠杆菌感染的常用药。国内报道庆大霉素的耐药率达40.9%，故临床较少用。阿米卡星的耐药率较低，为4.84%。妥布霉素和阿米卡星的常用量分别为160～240mg和400～800mg，分次肌注。

近年应用的新药有：西索米星(sisomicin)、奈替米星(乙基西梭霉素)、阿司米星(福提霉素)等。

④甲砜霉素类：亚胺培南/西司他丁钠 (tienam)为甲砜霉素衍生物，对β-内酰酶极稳定。对肠杆菌属作用逊于头孢噻肟和拉氧头孢，肺部为浓度最高的部位之一，痰液浓度次之。对肺部感染有效率达80%以上。用法：0.25～1.0g，每天2～4次静滴或肌注。

⑤氟喹诺酮类：A.环丙沙星(ciprofloxacin)：抗菌谱与诺氟沙星相似。用于治疗较严重的呼吸道感染，可与第三代头孢菌素相媲美。国内一组药敏结果显示，肠杆菌属细菌对本品100%敏感，但近来报道细菌对本药耐药产生较快。用量：静注0.1～0.2g，2次/d。B.氧氟沙星(ofloxacin)：抗菌谱广，对肠杆菌属细菌等有较强的抗菌作用。对各种感染性疾病的临床有效率和细菌清除率均达96%以上。用法：200～600mg/d，分2次口服。C.培氟沙星(甲氟哌酸)：具有广谱抗菌作用，对肠杆菌属细菌抗菌作用较强。用法：口服首剂800mg，以后每次400mg，早晚进餐时服用。静滴：400mg/次，早晚共滴注2次。

(二)愈后

年老体弱伴有严重基础疾病，免疫功能低下者愈后较差。