肾实质性高血压

发病原因

多种肾实质疾病都可引起高血压，不同肾实质疾病高血压发病率有所不同。

1、能引起高血压的单侧肾实质疾病 包括反流性肾病，慢性肾盂肾炎，肾盂积水及肾脏腺癌等，如果检测发现患侧肾静脉血肾素水平高，早期切除患肾有可能治愈或显著改善高血压，先天性单肾缺如(肾不发育)患者高血压多见，而后天单肾切除(切除病肾或做移植肾供体)却未增加高血压危险，机制未清。

2、能引起高血压的双侧肾实质疾病很多 包括原，继发性肾小球疾病，慢性间质性肾炎，成人型多囊肾等，一般而言，原，继发肾小球疾病的高血压发生率高于慢性间质性肾炎及成人型多囊肾，而在原，继发肾小球疾病中，病理呈增殖和(或)硬化表现者高血压发病率最高，此外，无论哪种肾脏病当其出现肾功能损害时，高血压发病率都随之增加，文献统计，约90%以上的终末期肾脏病患者具有高血压。

发病机制

急性肾实质疾病导致高血压的主要机制为水钠潴留，血容量增加，利尿常能使血压下降，乃至正常，而慢性肾实质疾病高血压的发病机制却较复杂，可由多种因素导致。

1.导致钠潴留，血容量增加的因素

(1)导致血容量增加：有如下因素可导致水钠潴留：①肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)下降，水钠排泄减少；②肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化，醛固酮促进远端肾小管及集合管钠重吸收；③交感神经系统活化，促进近端肾小管钠重吸收；④一氧化氮(nitric oxide，NO)生成减少，肾小管排钠减少；⑤肾功能不全导致胰岛素抵抗，体内胰岛素水平增高，刺激钠泵(Na -K -ATP酶)增加近端肾小管钠重吸收，明显的水钠潴留即可导致容积性高血压发生。

(2)导致血管阻力增加：有如下机制可导致外周及肾脏动脉收缩，血管阻力增加：①肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化，交感神经系统活化及内皮素合成增加，均刺激血管收缩；②NO生成减少，拮抗血管收缩因素减弱；③GFR下降导致甲状旁腺素分泌增加，细胞外容积膨胀刺激内源性喹巴因释放，甲状旁腺素及喹巴因都能增加细胞内Ca2 浓度，促进血管收缩，并提高管壁平滑肌对缩血管因子敏感性；④胰岛素抵抗，高胰岛素水平刺激血管平滑肌肥大，使血管应答性增强，管壁增厚，管腔变窄，血管阻力增加，这些因素均能导致阻力性高血压。

在肾实质性高血压中，单纯的容积性高血压或单纯的阻力性高血压均少见，绝大多数患者系两种致病因素并存，与原发性高血压比较，肾实质性高血压的容积因素常更明显。

从上面叙述可以得知，无论容积性或阻力性高血压发生，都与许多神经体液因子参与相关，表2做了简要概括。

2。导致高血压的因素

(1)肾素-血管紧张素-醛固酮系统(rennin-angiotensin aldosterone system，RAAS)活化：已有大量资料证实，在肾实质性高血压发生及发展中RAAS起着重要作用，肾实质疾病时缺血即可导致RAAS活化，血管紧张素Ⅱ(angiotensinⅡ，AⅡ)能直接刺激血管收缩，又能通过中枢增加交感神经活性，及作用于交感神经末梢促进儿茶酚胺释放，进一步使血管收缩;醛固酮能增加远端肾小管及集合管钠重吸收，加重水钠潴留，因此，RAAS活化既能参与阻力性，又能参与容积性高血压发生。

(2)交感神经兴奋性增强：交感神经在肾实质性高血压发病中也起重要作用，在肾实质疾病时交感神经能通过传入肾反射(afferent renal reflexes)活化，AⅡ增多也将从中枢及外周增加其活性，交感神经系统活化能刺激血管收缩，增高血管阻力;能促进近端肾小管钠重吸收，增加血容量，故能从阻力及容积两方面参与高血压发生，交感神经系统活化又能使肾血管收缩，肾血流量减少而刺激

肾素分泌，进一步活化RAAS增重高血压。

(3)内源性洋地黄样物质释放：能与洋地黄抗体起交叉反应内源性洋地黄样物质(endogenous digitalislike substance，EDIS)具有如下特性：抑制Na -K -ATP酶，促钠排泄，当肾实质疾病导致细胞外容积膨胀时，即能反射刺激视丘下部脑组织释放EDIS，抑制近端肾小管上皮细胞内Na -K -ATP酶，减少钠重吸收，起排钠效应，但是，另一方面EDIS将抑制血管平滑肌内Na -K -ATP酶，增加细胞内钠浓度，减少跨膜钠梯度，使Na /Ca2 交换减少及电压依赖Ca2 通道去极化，故而胞浆内Ca2 增加，这就促进了阻力性高血压发生。

(4)内皮素：内皮素是迄今发现的体内最强缩血管肽，它可能通过内分泌途径，以及自分泌和旁分泌途径发挥作用，内皮素能刺激血管收缩;能促进RAAS活化;能减少肾血流及GFR，减少尿钠排泄，因此，它也可能从阻力及容积两方面参与肾实质性高血压发病。

(5)精氨酸加压素：精氨酸加压素对正常机体及原发性高血压患者血压影响不大，但是已有临床试验表明，给慢性肾衰竭者应用精氨酸加压素拮抗药能使高血压有效下降，提示精氨酸加压素能通过缩血管效应参与肾衰竭者高血压的发生，不过仍需更多研究肯定此观察及明确作用机制。

(6)降血压因子减少：肾脏能产生多种降血压因子，如前列腺素E2及I2，激肽(远端肾小管上皮细胞产生激肽释放酶，进而将血浆中激肽原转换成激肽)，心房利钠肽，脑利钠肽，NO及髓质降压脂等，正如前叙，肾实质疾病时N0生成减少，拮抗血管收缩能力减弱，而且NO减少还能减少肾小管排钠，加重水钠潴留，故它能从阻力及容积两方面参与高血压发病，可是，至今仍未获得上述其他降血压因子参与肾实质性高血压发病的确凿证据。

与同等水平的原发性高血压比较，肾实质性高血压较原发性高血压更易进展成恶性高血压，发生率约为后者2倍。其中，IgA肾病、特别是增生硬化或硬化性IgA肾病继发恶性高血压尤常见。并且，与原发性恶性高血压比较，肾实质性恶性高血压预后更差，有作者统计，前者5年肾脏存活率为60%，而后者1年半肾脏存活率仅4%。

肾实质性高血压的眼底病变常较重，心、脑血管并发症常更易发生。这是因为肾实质疾病时除高血压外，还常常存在其他复合心血管危险因素，如肾病综合征时的脂代谢紊乱，糖尿病肾病时的糖代谢紊乱，肾功能不全时的贫血、高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症、尿毒症毒素、代谢性酸中毒及微炎症状态等，这些复合因素将明显升高心血管并发症的发生率。

在此，还需特别强调肾实质性高血压对基础肾脏病、尤其是慢性肾小球疾病进展的影响。慢性肾小球疾病时肾小球前小动脉呈舒张状态，系统高血压很易传入肾小球，造成肾小球内高压、高灌注及高滤过，此“三高”即能加速残存肾小球硬化;同时，长期高血压又能导致肾脏小动脉硬化，包括入球小动脉玻璃样变，小叶间动脉及弓状动脉肌内膜增厚，使小动脉壁增厚管腔变窄，继发肾实质缺血。

损害(肾小球呈缺血性皱缩至缺血性硬化，肾小管萎缩及肾间质纤维化)。所以未能很好控制的肾实质性高血压将明显加速肾实质疾病进展，形成恶性循环。

尿蛋白量多的肾小球疾病，高血压的肾损害作用更明显，因为二者作用叠加。现知蛋白尿、尤其大量蛋白尿能致成肾小球内高压、高灌注及高滤过，促进肾小球硬化;并且，滤过的蛋白质(包括补体及生长因子等)及与蛋白结合的某些物质(包括脂质及铁等)被肾小管重吸收后，可活化肾小管细胞，释放致病因子(如转化生长因子β等)促进肾间质纤维化。因此，对合并蛋白尿的肾实质性高血压患者，更需严格控制高血压。

肾实质性高血压主要诊断要点有：病人一般年龄较轻;既往有肾病史;肢体往往湿冷、苍白的多;血压以舒张压较高、脉压小、血压波动小为特点;常有肾病的迹象如贫血、血尿、蛋白尿、夜尿、肾功能不同程度损害;B超检查显示双肾实质呈弥漫性病变，双肾皮质变薄等。

可并发肾功能衰竭、高血压脑病等并发症。

检查化验

根据具体的肾实质病变不同,实验室检查各有特点、如急性肾小球肾炎：尿中血尿、蛋白尿伴短暂氮质血症为主。慢性肾小球肾炎：患者尿中大量蛋白,常有红细胞及管型，出现贫血和肾功能受损。慢性肾盂肾炎：有尿路感染史，尿中有微量或少量蛋白,少量红细胞及白细胞，尿细菌培养阳性。

1、肾脏B超显示双肾实质呈弥漫性病变，双肾皮质变薄等;有原发疾病的相应影像学变化特点。

2、眼底 可有视网膜出血、渗出及视盘水肿等改变。

鉴别诊断

肾实质性高血压需与肾血管性高血压、高血压继发的肾脏病变及其他继发性高血压鉴别。有些病人肾病症状潜隐，而高血压表现很突出，易被误诊为原发性高血压。

1、肾血管性高血压

系由各种原因导致单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压，常见的病因有大动脉炎、纤维肌性结构不良和动脉粥样硬化。如具有以下临床特征之高血压应疑有本病：发生于30岁下或50岁以上病人，无高血压家族史;高血压病程短、进展快，多数呈现恶性高血压表现;视网膜可有出血、渗出、视盘水肿等；头颈、上腹及(或)腰背部脊角区可闻及血管杂音;X线及B超检查显示双肾大小、密度有差别；肾静脉血检验患侧肾素活性增高，卡托普利(巯甲丙脯酸)核素肾图检查呈阳性。行腹主动脉或选择性肾动脉造影有血管狭窄，可以确定诊断。

2、高血压性肾脏病 肾实质性高血压与原发性高血压继发肾损害鉴别，病史对其鉴别非常重要。是高血压在先，还是蛋白尿在先，对鉴别诊断起关键作用，后者诊断要点如下：

①中年以上多见，可有高血压家族史；

②出现肾损害以前已有10年以上持续性高血压；

③病情进展缓慢，肾小管功能损害(尿浓缩功能减退，出现夜尿增多)早于肾小球功能损害；

④尿改变轻微(尿蛋白轻，尿镜检有形成分少)；

⑤常伴随高血压视网膜病变、心、脑并发症；

⑥诊断本病尚需除外各种原发、继发肾脏疾病。临床诊断确有困难时可行肾穿刺活检，肾组织病理检查对鉴别诊断有帮助。

3、其他继发性高血压

①内分泌性高血压：内分泌疾患中皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、甲状腺功能亢进症和绝经期等均可有高血压发生。一般可根据内分泌的病史、特殊临床表现和内分泌试验检查做出相应诊断。

②主动脉缩窄、先天性主动脉缩窄或多发性大动脉炎引起降主动脉和腹主动脉狭窄，都可导致高血压。临床特点常有上肢血压高而下肢血压不高或降低;腹主动脉、股动脉和其他下肢动脉搏动减弱或不能触及;肩胛间区、腋部和中上腹部，可有侧支循环动脉的搏动、震颤和杂音;有左心室肥大和扩张征象。

③颅脑病变：某些脑炎或肿瘤、颅内高压等常有高血压出现，本类病变的神经系统表现多具有特征性，诊断一般并不困难。

④妊娠高血压综合征：多发于妊娠后期3～4个月、分娩期或产后48h内，以高血压、水肿和蛋白尿为特征，重者有抽搐及昏迷。

1.控制饮食

低盐饮食：每日摄盐6g以下；大量蛋白尿（>1g/d）及肾功能不全者，宜优质低蛋白饮食，即选择高生物价蛋白，蛋白量控制在0.3～0.6g/kg体重。

2.病因治疗

根据原发肾脏疾病进行病因治疗是根本。

3.对症治疗

控制血压。根据最新2013欧洲高血压指南，肾实质性高血压患者目标血压<140/90mmHg，合并蛋白尿的糖尿病患者目标血压<140/85mmHg。各类抗高血压药物均可用于肾实质性高血压患者，且大多数需多种药物联合治疗才能达标。

（1）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）抑制剂包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管经张素II受体拮抗剂（ARB），通过降压与抑制RAS，是目前证据最多的延缓肾脏病发展的降压药物，而成为首选。除了ACEI和ARB外，近年还出现了两类阻断RAAS的新药：肾素抑制剂阿利吉仑和醛固酮受体拮抗剂螺内酯和依普利酮均能降压，降尿蛋白，保护肾脏。

（2）钙通道拮抗剂（CCB）具有良好的降压疗效，近年许多临床循证医学试验均已证实，只要能充分降压，即能改善肾小球内“三高”，对病肾肯定有益，最终降低心血管的危险性。

近年又问世一些能阻断T型通道的新型双氢吡啶类CCB，如同时阻断T、L及N型钙通道的贝尼地平，同时阻断T及L钙通道的马尼地平、依福地平及尼伐地平。T型钙通道在入球及出球小动脉壁上同时分布，扩张入、出球小动脉作用相同，不会增加肾小球内“三高”，在治疗肾实质性高血压上更有优势。

（3）其他降压药物其他降压药物如利尿剂、β受体阻滞剂及α受体阻滞剂等，都具有血压依赖性肾脏保护作用，一般仅作为降压药物与前述药物联合治疗。

（4）降压药物的联合应用肾实质性高血压常需3～4种降压药联用才能降达目标值，首选ACEI或ARB联合小剂量利尿剂。如血压未达标可再联合CCB、β受体阻滞剂或α受体阻滞剂等。当eGFR<30ml/min或有大量蛋白尿时，宜选用袢利尿药。近年来出现的单片复方固定制剂在联合治疗中越来越受到重视。降压治疗中，应注意监测肾功能，并进行药物剂量相应调整。

4.肾功衰竭经药物治疗无效者

常需血液透析，透析时不需停用降压药。

慢性肾脏病（CKD）和肾实质性高血压常提示预后不良，心血管并发症的发生率高。血肌酐水平是预测肾实质高血压患者心血管事件一个重要指标，终末期肾衰竭患者有50%死于心血管并发症，为第一死亡原因。

积极治疗原发肾脏疾病是防治肾实质性高血压的关键。