莱姆心脏炎

(一)发病原因

莱姆病的病原体是一种新种疏螺旋体，称为伯氏包柔螺旋体，简称伯氏疏螺旋体。莱姆病的病原体只是伯氏疏螺旋体一个种，其在潮湿及低温情况下抵抗力较强，但对热、干燥和一般消毒剂均能使其灭活。

(二)发病机制

LD是由感染了Borrelia burgdorfer蜱传播的全身性、免疫介导性的多脏器炎性疾病。病原螺旋体在感染早期即向全身扩散侵入脏器。入侵螺旋体的直接作用和血液、关节液及脑脊液中的抗原抗体复合物性损害，脑垂体、前列腺素、白细胞介素1(IL-1)活性分泌增加等诸多因素而诱导了人体多系统炎变。晚近研究还发现，犬或蝇类也可携带Borrelia burgdorfer而叮咬感染。

1.临床表现

(1)全身表现：本病潜伏期3～32天，平均为9天。依病程经过可将莱姆病分为早期感染和晚期感染。早期感染包括一期的局部游走性红斑和二期全身播散性感染及数周或数月内的间歇性症状，主要为早期神经系统及心脏损害的表现;晚期感染即三期持续性感染，主要为关节炎、慢性萎缩性肢皮炎及晚期神经系统表现等。本病临床表现复杂多样，可以仅出现一个期，或两个期重叠，也可呈典型三个期经过。

(2)心脏炎表现：心脏炎发生率不到10%，主要表现为：

①急性心脏炎：可见心脏扩大、心肌心包炎等，查体可闻及心包摩擦音，伴二尖瓣关闭不全时可于心尖部闻及收缩期吹风样杂音，心力衰竭者可有呼吸困难、奔马律和肺部啰音等。

②心律失常：为本病突出的临床表现，本病可累及窦房结、房室交界区、浦氏系统，乃至整个传导系统，临床上以房室传导阻滞最常见，少数可表现为束支传导阻滞，偶可发生窦房传导阻滞。心脏电生理检查可见传导阻滞多发生于希氏束以上，常为暂时性和可逆性，其恢复方式多为渐进性改善，如传导阻滞多在1～2周内逐渐恢复，少数可延长至数周或数月。

③心电图：可出现ST段压低、T波低平或倒置，传导阻滞及各种心律失常。2.临床分期 莱姆病的临床分期及主要表现：根据其病程和临床表现分为3期：

Ⅰ期：急性期或感染早期。病人受咬处皮肤于被叮咬后数天或数周，出现随病程延长而逐渐增大的移行性红斑，并于3～4周内消退。常伴发热、头痛、肌痛等“流感”样症状，局部淋巴结可肿大、疼痛。

Ⅱ期：中间期或感染播散期。可在感染后4～9周出现，呈多系统损害，包括游走性关节炎、心肌炎以及心脏受累等。

Ⅲ期：慢性期或感染晚期，亦称持续感染期。起病后数月至1年进入此期。以持续性关节炎和神经系统病变为主要特征，并可出现各种中枢和周围神经系统合并症。

本病诊断一般不难。如在流行地区，多发季节，曾被蜱叮咬过，出现游走性红斑和心脏异常表现，血清特异性IgM和IgG增高，均支持本病诊断。临床上需要鉴别的主要是其他原因所致的心脏传导阻滞以及ST-T改变等。

1.一般项目白细胞计数升高，核左移;红细胞沉降率增快;血清IgM增高;心肌酶谱、肌钙蛋白等心肌损伤指标升高。

2.螺旋体检测 螺旋体可在培养基中缓慢生长。第Ⅰ、Ⅱ期病人的全血、脑脊液以及移行性红斑处皮肤接种后，均可获阳性。将可疑标本置于暗视野下也可找到螺旋体。受损皮肤活检标本用镀银或瑞特染色，亦可见螺旋体。

3.血清学检查血液或脑脊液中检出特异性IgM和IgG有重要诊断价值。双份样本抗体效价增加≥4倍，或单份样本IgM或IgG效价≥l∶128，均提示本病。

1.动物接种 在小白鼠腹腔中接种可疑受染动物的肝、脾、肾悬液，如能分离出螺旋体则为阳性，可确诊。

2.心电图可出现ST段压低、T波低平或倒置，传导阻滞及各种心律失常。

本病应与风湿热、类风湿病、鼠咬热、病毒性心肌炎等病鉴别，血清学试验有助于鉴别诊断。

1.风湿热 该病有发热、环行红斑、关节炎及心脏受累等，可依据血清溶血性链球菌抗体，包括抗链球菌溶血素“O”、抗链球菌激酶、抗透明质酸酶及抗M球蛋白抗体等增高，C反应蛋白阳性及病原学检查等有助鉴别。

2.类风湿性关节炎该病为慢性自身免疫性疾病，有对称性多关节炎，从小关节开始，以后累及大关节。血清中类风湿因子及抗类风湿关节炎协同抗原抗体(抗RANA抗体)阳性，关节腔穿刺液找到类风湿细胞及X线检查等，一般可以鉴别。

3.鼠咬热 该病由小螺菌及念珠状链杆菌所致，有发热、皮疹、游走性关节痛、心肌炎及中枢神经系统症状等易与莱姆病混淆。可根据典型的EM、血清学及病原学检查等进行鉴别。

4.病毒性心肌炎 该病在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现，并重度乏力、胸闷、头昏(心排血量降低所致)，心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿-斯综合征等。另在急性期可从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原等有助鉴别。

本病所致心肌损害一般较轻，多呈自限性。

1.心律失常可出现心动过速、第一度或第二度房室传导阻滞，严重者可出现完全性传导阻滞，少数人可有房颤，一般持续3～6周完全恢复。心电图可出现ST段压、T波低平或倒置。

2.心力衰竭严重的心肌病损害可引起心脏扩大、晚期出现心力衰竭的症状和体征。

1.预防关键是在流行季节做好个体防蜱和环境灭蜱。彻底清除山林路边杂草落叶，造成不利蜱滋生的环境。

2.入山者必须头戴防虫帽，身穿防护服及高筒胶鞋。身体裸露部分喷洒或涂擦驱蜱剂。如发现有蜱刺入皮肤时，切勿猛拉，用油类或乙醚滴入蜱体，使之窒息后轻缓拔出。

3.蜱咬后如出现环形红斑，应及时就医，早期治疗可防止后期症状发生。

LD是仅次于艾滋病的地理分布范围广泛的自然疫源性传染病，目前世界各国正在采取积极有效的防治措施并取得突破性进展，可望在不远的将来会有较大的改观。

(一)治疗

1.一般治疗 主要是各种支持和对症治疗，与其他原因所致心脏炎相同。

2.抗生素的应用 迅速杀灭体内的螺旋体极为重要。体外研究表明，红霉素、青霉素、第三代头孢菌素以及四环素可于3～4天内杀灭螺旋体，临床应用也有极其明显的效果。

(1)口服用药：适用于Ⅰ期或Ⅱ期患者，且仅有一度房室传导阻滞、面瘫、关节炎等。可选用阿莫西林500mg，4次/d;红霉素250mg，3次/d。疗程10～30天。

(2)静脉用药：适用于Ⅱ期或Ⅲ期，且有二度及以上房室传导阻滞、神经病变及关节炎者。青霉素用量为每天2000万U;头孢噻肟3g，2次/d;头孢曲松(头孢三嗪)2g，1次/d。疗程均为14天。抗生素治疗有效者，1年内血中IgG抗体效价可下降4～6倍。抗生素一般单独使用，必要时可交替或联合使用。

3.糖皮质激素的应用 糖皮质激素适用于抗生素短期疗效不佳者。一般可用泼尼松(强的松)每天30～60mg，分3次口服。

4.其他 合并二度以上房室传导阻滞者均应住院治疗，并行心电监护。心室率显著降低或有长间歇者，无论是否合并黑蒙、晕厥前兆或晕厥等心源性脑缺血症状，均应行临时心脏起搏治疗。

(二)预后

莱姆心脏炎为自限性，可自行恢复。其他系统病变轻者亦可痊愈，但少数重症或慢性迁延者，可遗有永久性损害。