非阵发性室性心动过速

(一)发病原因

最常见急性心肌梗死的患者，在急性期可多次反复发作，是急性心肌梗死24h内常见的心律失常，多见于下壁心肌梗死，并常发生在窦性心律不齐的心率缓慢期，也有报告，在前壁和下壁梗死时同样常见，此外，加速性室性自主心律也是急性心肌梗死再灌注时最常见的心律失常，经溶栓或PTCA治疗后血管再通者其发生率为20.8%，其他病因有洋地黄过量，心肌炎，高血钾，外科手术(特别是心脏手术后)，完全性房室传导阻滞，室性逸搏，应用异丙肾上腺素后等，少数患者无器质性病因，也偶见于正常人。

(二)发病机制

多数人认为，其发生机制系浦肯野纤维的自律性增加，伴或不伴有窦房结起搏功能低下。

加速性室性自主心律与病理性阵发性持续性室性心动过速的关系：通常认为加速性室性自主心律发作短暂，预后较好，极少发展为心室颤动，是一种良性心律失常，但近年来发现急性心肌梗死伴有加速性室性自主心律的患者，其后出现病理性阵发性持续性室性心动过速的发生率为43%，可将加速性室性自主心律按心率快慢分成两型：①心室率为60～75次/min的患者，极少发生病理性阵发性持续性室性心动过速；②心室率为75～100次/min者，容易发生病理性阵发性持续性室性心动过速。

1.加速性室性自主心律虽称为心动过速，但其频率并不甚快，故对血流动力学无明显影响，因此，多数患者无明显自觉症状。患者的主要症状、体征大多系原发病的症状、体征。

2.加速性室性自主心律的体格检查有以下特点：

（1）心率特点心率一般为55～110次/分钟，比较规则，大多为60～80次/分钟。很少超过100次/分钟。

（2）第1心音特点由于第1心音的强弱与心室收缩期开始时房室瓣的位置有关，这种位置与P-R间期的长短有关。P-R间期长时房室瓣位置较高，关闭时第1心音即减弱，如果P-R间期缩短时，房室瓣位置则较低，第1心音则增强。加速性室性自主心律患者有房室脱节，P波与R波之间无关，两者相距就可不等，故在听诊时第1心音的强弱可不等。

（3）颈静脉炮波加速性室性自主心律时因房室脱节，右心房收缩时正值三尖瓣关闭，故右心房压力增高，颈静脉可出现炮波。

（4）收缩期奔马律有时可听到收缩期奔马律。

（5）分裂音第1心音与第3心音常有分裂音。

（6）对颈动脉窦按摩无反应加速性室性自主心律也不会被其终止。

（7）其他发作时多呈短阵发作和自行终止。

快速型加速性室性自主心律容易发生病理性阵发性持续性室性心动过速。

主要依靠心电图检查；

1.典型心电图特点

(1)QRS波群畸形：时限0.12s，其前无相关的P波。

(2)心室率为60～110次/min：一般持续时间较短，常少于30个心动周期，发作起止缓慢。

(3)因其频率接近窦性频率：易发生房室脱节，心室夺获或室性融合波。

2、典型心电图的详细描述

(1)加速性室性自主心律依据有无窦-室竞争现象可分为两类：

①不伴有窦-室竞争现象的加速性室性自主心律：见于窦性停搏，心房静止，故不见窦性P波，或是室性自主心律其激动通过房室交接区控制心房，引起逆行P-波，此P-波大多重叠在QRS波中不能见到，少数情况下出现在QRS波之后，逆行冲动可传至窦房结，引起窦性心律重整。

②伴窦-室竞争现象的加速性室性自主心律：是指窦性心律与加速性室性自主心律之间常形成间歇性干扰性房室脱节，也即形成窦-室竞争现象，可见于下列两种情况：

A、在窦性心律和加速性室性自主心律两者并存时：若两者的心律很近似(每分钟仅相差数次，大多为5次/min左右)，当加速性室性自主心律的频率快于窦性频率时，心室则由异位起搏点控制，心房由窦房结控制，形成了等律性(等频性)干扰性房室脱节，两者的干扰部位在房室交接区，当窦性频率快于加速性室性自主心律的频率时，则容易被窦性心律夺获心室，此时所夺获的心室，可为完全夺获(QRS波形态为窦性搏动)，也可为不完全夺获(QRS波形态为室性融合波)，由于窦律略快于室性心律时，室性异位激动即被抑制而恢复窦性心律，但当窦律的激动又慢于室性异位激动，则发生房室干扰，房室分离而形成了加速性室性自主心律，在连续描记的心电图上可见到这两种心律在相互竞争。

B、窦性心律与加速性室性自主心律交替出现。

(2)QRS波群频率比较规则：但也并不是十分固定，每分钟的变化很少超过10次心跳，与窦性频率每分钟很少相差5次以上，所以，如不做体表心电图，动态心电图检查，则很易漏诊。

(3)加速性室性自主心律发作的第一个心搏常出现于舒张晚期：多在窦性心律不齐的缓慢相，与前一个窦性心搏的联律间期较长，而在快速相时恢复为窦性心律，加速性室性自主心律在开始及终止时，常与窦性心搏形成室性融合波，有时可出现连续数个或更多的不同程度的室性融合波。

(4)P波与QRS波无固定关系：P波常重叠在畸形的QRS-T波上。

(5)加速性室性自主心律的异位激动起源大多在传导束支的近端或较远端，故畸形的QRS波大多为束支阻滞型。

(6)超速起搏仅能抑制而不能终止加速性室性自主心律。

3、加速性室性自主心律心电图的特殊类型

(1)持续型加速性室性自主心律少见：发作可持续数小时，数天，个别可达数年(9年)。

(2)超速型加速性室性自主心律：又称室性期前收缩型加速性室性自主心律，常以室性期前收缩或室性融合波开始，频率为90～100次/min，超过窦性节律30次/min左右，其基本窦性心律可不缓慢，可有较多的心室夺获和间歇出现的室性融合波，而并无前述的接连出现数个室性融合波现象，心室率多较快而不均匀，此型室性自主心律提示心脏有某种病理性改变。

(3)不规则型加速性室性自主心律：节律明显不齐，亦毫无规律，发作时可起始于主导心律R-R间期的任何位置，或由过早搏动促发，或以加速性逸搏的形式开始，QRS波多呈束支阻滞型，可见于无器质性心脏病依据者，预后良好(图5)。

(4)加速性室性自主心律与病理性阵发性室性心动过速交替出现：可见于急性心肌梗死患者，出现率报告不一，文献报告为42%～83%，北京阜外医院报告为10%。

(5)三度房室传导阻滞伴发加速性室性自主心律：

(6)逸搏型加速性室性自主心律：常在一个较长的间歇后以室性逸搏开始，心室率为50～84次/min，平均为62.2次/min，心室率多慢而规则，可伴有室性期前收缩，三度房室传导阻滞。

(7)混合型：即室性期前收缩型兼典型性或逸搏型加速性室性自主心律。

(8)加速性室性自主心律伴传出阻滞：很少见。

根据临床症状，体征和心电图检查特点可做出正确诊断。

鉴别诊断

1.与并行心律性室性心动过速鉴别

(1)并行心律性室性心动过速的异位起搏点存在传入阻滞，故主导心律的窦性冲动不能传入并行心律异位起搏点，所以并行心律性室性心动过速的心动周期不会被重整，而加速性室性自主心律的异位起搏点的周围不存在保护性的传入阻滞，所以当窦性心律发生心室夺获时，异位起搏点所发出的节律周期被重整，即以夺获的窦性ORS波处开始按异位节律本身的周期重新开始。

(2)并行心律性室性心动过速的异位搏动可开始于心动周期的任何时期(不应期除外)，而且异位搏动之长间期是短间期的整数倍数，而加速性室性自主心律的第一个心搏是发生在舒张晚期，异位搏动之间长间期无整数倍数的关系。

2.与间歇性左束支传导阻滞的鉴别

间歇性左束支传导阻滞虽可呈短阵畸形的QRS波，但有正常的P波，并与QRS波有固定的P-R间期，无房室分离现象，而加速性室性自主心律的QRS波与P波无关，并有房室分离现象。

3.与预激综合征的鉴别

预激综合征的QRS波与P波有固定关系，QRS波起始部有delta;波，而加速性室性自主心律无这两项特点，故鉴别不难。

4.与病理性阵发性室性心动过速的鉴别

(1)病理性阵发性室性心动过速(PPVT)起止突然：发作时第1个QRS波是提前发生的，终止时有完全性代偿间歇，而加速性室性自主心律(AIVR)为逐渐发作，缓慢终止，发作时第1个QRS波起始于舒张晚期，终止时无完全性代偿间歇。

(2)频率：PPVT多为150～250次/min：也可为110～150次/min，AIVR频率为60～110次/min，大多数为70～80次/min。

(3)室性融合波：PPVT少见，AIVR多见。

(4)PPVT发作持续时间较长：发作间歇期可见有室性期前收缩;而AIVR发作持续时间短，每阵发作只有3～30个心搏，发作间歇期无室性期前收缩。

(5)PPVT对血流动力学的影响大：可引起血压降低或阿-斯综合征，预后严重，需立即治疗;而AIVR不引起血流动力学改变，预后良好，无特殊情况可不需治疗。

由于加速性室性自主心律对血流动力学的影响不大，故认为不需积极纠正心律失常，而重点在于治疗原发病。但临床上可见到一些急性心肌梗死患者，相对较快的加速性室性自主心律可发展为快速的持续性室性心动过速，个别可并发心室颤动。心肌梗死并发加速性室性自主心律的治疗可采用下列方案：

1.短阵发作的加速性室性自主心律，无需特殊处理。

2.如果心室率超过75次/min(此时窦性心律大多也超过75次/min)，或由室性期前收缩促发或兼有病理性阵发性室性心动过速者，应给予利多卡因治疗(静注或静脉滴注)以消除之。

3.以逸搏开始，窦性心率60次/min的患者，用山莨菪碱(654-2)或阿托品一次，0.5～1.0mg，皮下或肌内注射;或用利多卡因50mg以5%葡萄糖液10～20ml稀释后静脉推注(或稀释在100～200ml液体中静脉滴注)。应用较大剂量的阿托品后，随窦性心律的增快，加速性室性自主心律可暂时性消失。因为是窦性心跳加快超过异位节律的频率而控制心室活动之故，并不一定意味着异位节律被控制，所以当窦性心律重新减慢时，仍有可能出现加速性室性自主心律。

加速性室性自主心律可伴发室性期前收缩，如发生频繁则应消除室性期前收缩。可应用利多卡因、普鲁卡因胺静脉滴注。

口服苯妥英钠、美西律(慢心律)疗效轻微，地西泮(安定)等镇静剂有一定帮助。普萘洛尔(心得安)、维拉帕米(异搏定)等药物具有负性变时性效应，当属本症禁忌。

一般认为，加速性室性自主心律是属于良性的，它的出现并不伴有病死率的增高，也不是心室颤动的先兆，不会转为心室颤动，对血流动力学无明显影响，患者多能耐受，故预后良好。但近年来发现，加速性室性自主心律并非属于良性心律失常，其对预后的影响取决于是否发展为致命的室性心律失常。如加速性室性自主心律的心室率75次/min及(或)节律不规则时，应高度警惕，及时治疗，以防转化为阵发性室速甚至心室颤动。

加速性室性自主心律由于其对血流动力学的影响不大，故主要治疗和预防其原发疾病，是预防本类型心律失常的根本措施。