房性心动过速伴房室传导阻滞

房性心动过速伴房室传导阻滞无论在病因心脏基本状态临床表现、心电图改变治疗及预后等方面，均与其他的阵发性室上性心动过速有明显的差别。

流行病学： 在较大的研究中心，几年之中阵发性房速伴房室阻滞占记录心电图的0.25%～0.40%。

(一)发病原因

最常见的病因为器质性心脏病伴心力衰竭患者在使用洋地黄的过程中，特别是洋地黄过量者，有一组报告，88例器质性心脏病患者在应用洋地黄制剂中有64例83次发生了阵发性房性心动过速伴房室传导阻滞，由洋地黄引起者，多同时伴有明显的低钾血症，当补充钾盐治疗后有显著效果，另一特点是洋地黄制剂在应用小剂量过程中即能发生房性心动过速伴房室传导阻滞，洋地黄中毒约占房性心动过速伴房室传导阻滞的50%以上。

在不是因使用洋地黄引起的房性心动过速伴房室传导阻滞患者中，主要原因是低钾血症和某些器质性心脏病，如冠心病，心肌梗死，高血压病，肺心病，风湿性心脏病等，也有报告由奎尼丁，异丙基肾上腺素等，以及无器质性心脏病的年轻人发生此型房性心动过速，也有报告房性心动过速伴房室传导阻滞偶可由心房扑动在服用奎尼丁过程中，由于心房率减慢而转变形成，有报告阵发性房性心动过速可应用洋地黄治疗，在转复为窦性心律之前引起不同程度的房室传导阻滞而形成房性心动过速伴房室传导阻滞。

(二)发病机制

由于房内异位兴奋灶自律性增强，抑或由于触发激动所致，因有房室传导阻滞发生，所以可排除折返所致的房性心动过速，此种传导阻滞可以是房室传导障碍所致，因为经治疗恢复窦性心律后仍可显示有房室传导阻滞，部分传导阻滞的发生是由于房性心动过速在房室传导过程中，因干扰而发生传导延缓或传导中断，可并发房室传导，此可能是由于房性心动过速时P′-P′间期短，P′波很容易出现在收缩期或舒张早期，易发生干扰性房室传导阻滞。

主要依据心电图检查：

1.P′波为房性异位P′波，在短阵发作时，可见它与窦性P波有差异，P′波也可呈逆行P波，洋地黄中毒引起的房性心动过速伴房室传导阻滞，其异位P′波除极方向虽仍正常，但振幅很小，与窦性心动过速的P波清晰，明确显然不同。

2.P′波位于QRS波之前，P′-R间期

3.心房率为150～250次/min，心房律中P′-P′间期可规则，也可不规则(甚至相差0.12s)，由洋地黄过量引起者约半数患者心房率不规则，且随着洋地黄的继续使用而房率逐渐增快。

4.QRS波为室上性，形态，时限均正常。

5.在房室传导阻滞时可有以下几种形式

(1)二度Ⅰ型房室传导阻滞。

(2)二度Ⅱ型房室传导阻滞：可呈2∶1～4∶1房室传导阻滞，以2∶1房室传导阻滞最常见。

(3)交替性文氏现象(双层传导阻滞)。

(4)心室率不规则系由心房本身不规则所致，心室率不规则时可误诊为心房颤动，此时应注意，V1导联或食管导联的P′波规律。

6.按压颈动脉窦，对洋地黄引起的房性心动过速伴房室传导阻滞无效，反而可引起房室传导阻滞程度的加重，而使心室率减慢，对非洋地黄所致的房性心动过速伴房室传导阻滞，按压颈动脉窦后，P波频率有较明显的减慢，有时可终止发作，由于洋地黄可提高颈动脉窦的敏感性，故对用洋地黄治疗者按压颈动脉窦应慎重，阿托品可提高非洋地黄所致者的心房率，而对洋地黄所致的房性心动过速伴房室传导阻滞无影响。

7.如为洋地黄所致的房性心动过速伴房室传导阻滞，在心电图上可看到洋地黄效应所致的ST-T改变，并约有40%的病例可同时伴有室性期前收缩的发生。

由洋地黄引起房性心动过速伴房室传导阻滞者，其临床表现主要有下列3种形式：

1.心力衰竭经洋地黄治疗曾一度好转，然后又再度显著加重。

2.在使用洋地黄的过程中，心率一度减慢，然后又突然加快并转为节律不整。

3.会出现其他洋地黄中毒表现，如恶心，呕吐，黄视等。

心力衰竭患者在使用洋地黄治疗过程中，心率由快逐渐减慢，常提示病情改善，如果心率由慢而规则突然转为快而不整，或心力衰竭再度显著加重时，应高度警惕房性心动过速伴房室传导阻滞的发生，应及时测定血钾。

根据患者病史特点，临床表现及心电图特点，可作出正确的诊断。这种心律失常与其他各种房速及窦速的鉴别十分困难，因为存在房室阻滞，未下传的P波可能被QRS波或T波掩盖，颈动脉窦按压或静脉注射腺苷可增加房室阻滞的程度而使P波更好地显现，同样可用食道导联心电图来证实房速伴房室阻滞的存在。

一小部分洋地黄中毒引起的伴房室阻滞的房速其心房率可达250bpm以上时，与房扑的鉴别十分重要而困难，房速主要表现是P波间存在着等电位线，而房扑则表现为持续的波浪式基线(又被称为房扑的锯齿样图形)，此外，中断地高辛服用或补充钾之后，可使房速频率减慢，并可使洋地黄引发的房速得以终止，相反，继续服用洋地黄则可增加洋地黄引发的阵发性房速的心率。

发生在窦房结和心房之间的称为窦房传导阻滞，在心房和心室之间的称为房室传导阻滞，还有房内阻滞，室内阻滞，束支阻滞等。心肌炎症最常见，如风湿性、病毒性心肌炎和其它感染。短暂性房室传导阻滞，风湿性心脏病及心肌病，高钾血症、尿毒症等。

(一)治疗

由于此种心律失常多由于洋地黄过量所致，应立即停用洋地黄及利尿剂，并积极补充氯化钾(口服或静脉滴注)。对某些病例加用硫酸镁治疗有明显疗效。此时应注意以下两个方面。

1.当患者不能肯定是否用过洋地黄时，为安全均应按洋地黄过量处理。停用洋地黄及利尿剂，给予氯化钾治疗。

2.由于患者对洋地黄十分敏感，在使用很小剂量时即可诱发房性心动过速伴房室传导阻滞。

所以，在用洋地黄治疗过程中，不论其剂量大小，如出现房性心动过速伴房室传导阻滞即应按洋地黄过量处理。

由洋地黄引起的房性心动过速伴房室传导阻滞在补入3～5g氯化钾后，一般在几小时内即可恢复正常窦性心律。如无效时可加用普鲁卡因胺。有报告氯化钾与普鲁卡因胺合用常能收效，且两者并用时各自的剂量可减少。对肯定未用过洋地黄的房性心动过速伴房室传导阻滞者，在必要时，可于密切心电监测下用洋地黄(毛花苷C)治疗，以减慢心室率，但必须要在无低血钾、低血镁时使用。效果差者可加用氯化钾、普鲁卡因胺等。

(二)预后

因本症多由于洋地黄过量而引起，只要及时停用洋地黄类药物，积极对症处理，此种心律失常可消失。

1.在纠正器质性心脏病心力衰竭时，往往使用洋地黄类药物，在用药过程中要严密观察患者的临床表现并随时监测药物的血药浓度。一旦发生洋地黄过量按上述方法处理。

2.饮食有节，起居有常，情志舒畅、劳逸有度，避外邪适当参加体育锻炼，以增强体质。