窦室传导

窦室传导是1969年由Bellet和shert提出的心电图名词。有学者认为它未能反映心房肌兴奋性传导性丧失的特点，建议称为“高钾性弥漫性完全性心房肌传导阻滞伴高度室内传导阻滞” 夏宏器、邓开伯等认为窦室传导（sino-ventricular conduction）又名窦室节律（sinoventricular rhythm）,弥漫性完全性心房肌传导阻滞，高钾性弥漫性完全性心房肌传导阻滞并高度室内阻滞。

高血钾引起的窦室传导，血钾值增至多高才会出现窦室传导，目前尚不清楚。Winkler报道当血钾升高到5-7mmol时，心电图呈现T波变尖,双肢对称，P波消失。而Moulik等认为，当血清钾>7.5 mmol/L时，才可发生窦室传导，P波出现振幅减小到消失的程序。国内作者对此报道也不一致,吴祥报告的1例血钾为7.9 mmol/L时，孟宪坤报到的1例血钾为6.5 mmol/L时发生，可能与个体差异有关。

高钾血症时，心肌细胞对钾的通透性增高，钾外流加速，心肌细胞静息膜电位负值减小，引起兴奋所需的刺激也减小，使心室肌自律性增高。由于静息电位减小，动作电位0位相的幅度变小，兴奋的扩布减慢，传导性降低可出现传导缓慢和单相阻滞。

经动物实验证实，心房肌纤维受钾的抑制作用最为敏感，在血钾轻度升高时，就有可能使心房肌受抑制，明显的高血钾症可以使心房肌的兴奋性、传导性完全丧失，心室肌也出现传导障碍，而窦房结的自律性和传导系统，如心房内的结间束与房室交接区的传导性尚未受到抑制，所以窦室结仍然能发出激动，并沿结间束与房室交接区及希浦系统与心室肌，产生窦室传导心律。一般而言，心脏异位起搏点比窦房结对血钾浓度更为敏感，因而高钾血症时出现交界性逸搏心律的几率相对小。由于弥漫的心房肌不能传导激动，故不产生心房除级波，也可称为心房肌的电麻痹。窦室传导时的QRS波为室上性，但由于高血钾引起的不同程度的高度室内传导阻滞，使QRS波群宽大畸型，并有高耸而对称的T波。

当血钾继续升高时，则结间束和房室交接区的传导性可完全受到抑制而完全消失传导性。此时即可出现完全性房内结间束及弥漫性心房肌传导阻滞。心电图上无P波，或者有房室交接区性或室性逸搏心律。如房室交接区、房室束、希浦系统的传导性也受抑制，则心电图上表现为心脏停搏。

当血钾被纠正后，窦室传导可以消失，心房肌恢复兴奋性及传导性，再现已消失的窦性P波。

3、 心电图表现：

高钾血症引起动作电位时限缩短和静息膜电位负值降低是高钾血症引起心电图改变的电生理机制。血钾即细胞外钾增高(>5．5 mmol／L)一复极期细胞膜对K 通透性上升一动作电位3相坡度变陡，动作电位时限缩短一心电图T波高耸、QT间期缩短。随血钾进一步增高(>6．5 mmol／L)一跨膜K 梯度下降一静息膜电位降低一0相除极速度和幅度下降一传导减慢直至失去传导能力。

血清钾在5.5-6.9mmol/L时：(1)T波高耸而尖，升支与降支对称，基底部变窄，呈“帐篷样”。(2)P波振幅减小，R波降低，S波加深，时间增宽。(3)ST段下移。(4)可有窦性心动过缓、房内阻滞、房室传导阻滞及室内传导阻滞。血钾浓度升至7-10mmol/L时：(1)P波逐渐消失，出现窦室传导节律。(2)QRS波群时间进一步增宽，T波振幅降低。(3)Q-T间期在早期缩短，晚期延长。血钾浓度≥10mmol/L时：QRS波群时间显著增宽，甚至和T波融合在一起，继之出现缓慢型心室颤动或心脏停搏而死亡。S—V 传导诊断标准：(1)肯定性血清钾浓度增高超过5．5mmol／LI.(2)ECG 表现有T波直立、高耸对称;P波幅渐低至消失;QRS≥0．12秒呈非特异性增宽,心率取决于血清钾增高的速度,迅速地升高倾向心动过缓。国内还有有窦室传导心电图表现有酷似心肌梗死和表现为文氏现象合并快心率依赖性左束支阻滞[12]等的报道，应注意鉴别。

4、治疗

主要是针对高血钾，停止使用致高血钾的药物，再应用药物、血液透析、临时起搏器等治疗。

4.1.1 恢复正常的细胞膜电位：

(1)10%葡萄糖酸钙：20-50ml静注5分钟，同时进行心电监护。一般在数分钟内即可见效。必要时可重复注射。

(2) 5%碳酸氢钠:250ml静滴，必要时15-30分钟后重复。

(3) 5%氯化钠:100-200ml静滴，1-2小时输完。

(4) IgA分子乳酸钠静注。

4.1.2 促进钾离子的转移：静脉内注射高渗葡萄糖液及胰岛素是控制高钾血症的一种常用而安全的方法。

(1)葡萄糖与胰岛素用量的比例：可为3-4:1(葡萄糖3-4g,胰岛素1U)，每4小时注射1次。用药后30分钟内一般使血钾降至1-2mmol/L。

(2)25%葡萄糖溶液：300ml假如普通胰岛素20-30U，静滴1ml/min。血清钾于开始后30分钟下降，并可维持4-6小时。注意发生低血糖。

4.1.3 促进钾的排泄

(1) 速尿：20-40mg,口服、静注或静滴。双氢克尿噻25-50mg,口服。

(2)聚苯乙烯磺酸钠：30-50g加入25%山梨醇或1%甲基纤维素100-200ml,保留灌肠30-60min,每3-6小时重复1次。口服剂量为15-20g加入25%山梨醇50-100ml中，每天4次。

4.2 血液透析

血液透析通过其生物物理机制，完成对溶质及水的清除和转运，其基本原理是通过弥散、对流及吸附清除血液中各种内源性和外源性 毒素“；通过超滤和渗透清除体内潴留的水分．同时纠正电解质和酸碱失衡，使机体内环境接近正常从而达到治疗的目的。

应用血液透析可以迅速、显著地降低血钾。治疗过程中，血钾下降速度和下降值均较内科常规治疗明显，尤其，对于室速、甚至正弦波患者，则效果更为明显。

4.3 临时起搏器治疗

当血钾浓度过高时，患者出现缓慢型心室颤动或心脏停搏，严重危急生命时，此时可使用临时起搏器治疗。

　　高钾血症如不及时抢救可出现致死性心律失常(室性逸搏心律、心室颤动)、心脏停搏和死亡等并发症。