幽门梗阻

幽门梗阻指的是胃的幽门部位，由于溃疡或癌瘤等病变所致的食物和胃液通过障碍。它可分为不完全性梗阻和完全性梗阻两大类。 幽门梗阻是胃、十二指肠溃疡的常见并发症之一，可发生在溃疡病的近期(即活动期)或晚期。其他可以形成幽门梗阻的疾病还有胃窦癌、胃粘膜脱垂及胃结核等。

当幽门附近有溃疡或炎性病变时，便刺激幽门括约肌，引起其痉挛或幽门区水肿，由此发生的梗阻，称为幽门不完全性梗阻，或称部分性梗阻。它是暂时的，但也可有反复发作。另外一种情况是，由于溃疡愈合后形成的瘢痕组织，或胃部手术后发生的粘连牵拉，或因癌瘤侵犯幽门窦，结果均可造成幽门区狭窄而出现梗阻，这种梗阻是很难或不能缓解的，称为完全性梗阻。

有幽门梗阻的病人，常有上腹部胀痛、胀满、嗳气和返酸，尤其在饭后更明显；而呕吐则多在夜间发生，可以吐出隔日或隔夜的食物残渣，且有酸腐味，一般无胆汁。呕吐量可以很大，甚至一次可以达1升以上。呕吐后腹胀和腹痛可以减轻或暂时缓解，但这些症状可以反复出现，由于病人惧怕呕吐而自行限制饮食，再加上吃进的一点也多吐了出来，常很快就出现消瘦、脱水、尿少、便秘等，严重时可引起电解质和酸碱平衡紊乱，乃至代谢性碱中毒。对于长期患胃溃疡的病人，如果出现上述一系列病变，很可能是幽门梗阻，应该尽早到医院检查明确诊断，并进一步弄清梗阻的原因和性质，以便选择适当的方法予以治疗。

位于幽门或幽门附近的溃疡可因为黏膜水肿，或因溃疡引起反射性幽门环行肌收缩。更常见的原因是慢性溃疡所引起的黏膜下纤维化，形成瘢痕性狭窄。因溃疡病引起的幽门梗阻约占10%。还有的成年人也可因幽门肌肥大而产生幽门梗阻。幽门痉挛的发作或加重常是阵发性的，可以自行解除梗阻。黏膜水肿可随炎症减轻而消退。瘢痕挛缩所致幽门狭窄则无法缓解，且不断地加重。幽门痉挛属功能性，其余均属器质性病变。幽门黏膜水肿与胃的炎症有关，虽属器质性病变，但可自愈。只有瘢痕性狭窄非手术不能解决。产生幽门梗阻往往不是单一的因素，而是多种因素所致。因肿瘤造成的梗阻可参见胃癌。

一般病人都有较长溃疡病史，随病变的进展，胃痛渐加重，并有嗳气、反胃等症状。病人往往因胃胀而厌食，抗酸药亦渐无效。胃逐渐扩张，上腹部饱满，并有移动性包块。由于呕吐次数增加，脱水日见严重，体重下降。病人头痛、乏力、口渴，但又畏食，重者可出现虚脱。由于胃液丢失过多，可发生手足搐搦，甚至惊厥。尿量日渐减少，最后可发生昏迷。

体征：消瘦、倦怠、皮肤干燥并丧失弹性，可出现维生素缺乏征象，口唇干，舌干有苔，眼球内陷。上腹膨胀显著，能看见胃型和自左向右移动之胃蠕动波。叩诊上腹鼓音、振水音明显。能听到气过水声，但很稀少。Chvostek征和Trousseau征阳性。

病程较长，病人逐渐出现全身乏力，日益消瘦，体重下降，尿少，便秘，有时出现精神症状及手足搐搦等。

1.实验室检查

血常规检查可发现因营养不良所致轻度贫血，血生化显示钠、钾、氯都低于正常，二氧化碳结合力和pH值升高，二氧化碳分压亦高，呈低钾性碱中毒。非蛋白氮或尿素氮因尿少亦高于正常。由于长期饥饿，可出现低蛋白血症。如贫血严重，大便潜血阳性，应考虑恶性溃疡可能性。胃液检查，良性溃疡病的胃液酸度高。如胃液中盐酸缺乏，须进一步做细胞学检查，以及其他检查以排除肿瘤。

2.其他辅助检查

（1）X线检查 除透视下能见到巨大胃泡以外，应在洗胃后作X线钡剂胃肠造影。可清楚地看见扩大的胃和排空困难。如为幽门痉挛，可在较长的观察过程中见到幽门松弛时胃内容暂时排出现象。一般在注射阿托品或654-2后可观察到幽门松弛，因此容易鉴别。但黏膜水肿和瘢痕挛缩所引起的幽门狭窄，则难以在X线照片上区别。经一段时间内科治疗以后，再作造影，如幽门梗阻情况好转，则可以说明有水肿的因素存在。此外，还能看见溃疡的龛影或十二指肠壶腹部变形，对于鉴别良性或恶性溃疡有一定帮助。

（2）胃镜检查 纤维胃镜能看出幽门痉挛、黏膜水肿或黏膜脱垂，以及瘢痕性狭窄等不同的病理变化，并可以看出溃疡的大小、位置与形态。对可疑恶性的病例，须作活组织检查。因此胃镜检查能为幽门梗阻的病因提供确切的诊断依据。

（3）盐水负荷试验 先将胃内存积的内容物抽吸干净，然后于3～5分钟内注入生理盐水700ml，30分钟以后再吸出胃内盐水。若抽出不及200ml，说明无幽门梗阻；若抽出超出350ml以上，则认为有梗阻存在。

根据溃疡病史、典型症状以及X线和胃镜检查结果，不难作出诊断，但应进一步明确病因及病情严重程度以利治疗。

1.活动期溃疡所致幽门痉挛和水肿

患者常有溃疡病疼痛症状，梗阻为间歇性，呕吐虽然很剧烈，但胃无扩张现象，呕吐物不含宿食。经内科治疗梗阻和疼痛症状可缓解或减轻。

2.胃癌所致的幽门梗阻

患者病程较短，胃扩张程度较轻，胃蠕动波少见。晚期上腹可触及包块。X线钡餐检查可见胃窦部充盈缺损，胃镜取活检能确诊。

3.十二指肠壶腹部以下的梗阻性病变

如十二指肠肿瘤、环状胰腺、十二指肠淤滞症均可引起十二指肠梗阻，伴呕吐，胃扩张和潴留，但其呕吐物多含有胆汁。X线钡餐或内镜检查可确定梗阻性质和部位。

一般幽门梗阻的病人不宜施行紧急手术，如经过3～5天胃肠减压，病人能恢复饮食，病情逐渐好转，说明痉挛和水肿的因素得到消除，可继续观察。必要时重复钡餐检查。如减压无效则说明为瘢痕性狭窄，必须采取手术治疗。如有恶性肿瘤的证据，无疑须积极采取手术措施。

1.内科治疗

矫正失水与电解质紊乱是治疗幽门梗阻的首要问题，因为丢失胃酸多，存在不同程度的碱中毒。因此入院后可以先给生理盐水，待尿量增加，便需加入氯化钾溶液。低钾性碱中毒严重者甚至每天应补充氯化钾。水分的补充则用5%～10%葡萄糖溶液。按每天基础需要量2500ml计算，外加每天从胃管吸出的量和失水量的一部分。因此每天输入液体量，除按血生化测定结果输入适量的电解质溶液外，不足水分以葡萄糖液补充。其次，使扩张的胃经持续减压得到复原。炎症水肿消失使胃壁肌层的张力得以恢复。如梗阻为幽门痉挛或黏膜水肿所致，则于梗阻消除后，按溃疡病调节饮食和相应的药物。

2.外科治疗

经短期内科治疗无效，说明瘢痕挛缩为引起幽门梗阻的主要因素。或经检查诊断为胃溃疡，尤其是有恶变可疑者，于非手术疗法使炎症水肿消失后，应择期行手术治疗。既往所采用的单纯引流术，如幽门成形术或胃空肠吻合术，不能解决溃疡病的问题。因此现在普遍施行胃切除术或迷走神经切断术，后者以选择性或高选择性迷走神经切断术为主，而迷走神经干切断术已很少应用。选择性迷走神经切断术加胃窦切除术，并作胃十二指肠吻合，曾经被认为是治疗幽门梗阻最好的手术。但有时十二指肠不易游离，则作选择性迷走神经切断术加胃窦切除术，而后行胃空肠吻合术。近来主张作高选择性迷走神经切断术而不加幽门成形术者较多。如果溃疡位于幽门部的前壁，在作幽门成形术时应将溃疡切除；但若溃疡是在后壁，则幽门成形术不能同时切除溃疡，只有行胃窦切除才能切除溃疡，或将溃疡旷置。总之，为幽门梗阻施行手术，首要任务是解决梗阻，其次是根治溃疡病。究竟哪种术式效果好，主要应根据病情来考虑：病人的年龄、全身情况、胃酸的高低、胃炎的程度，以及溃疡所在位置。如病情不允许作复杂手术，可选择简单引流手术，以解决当务之急。

经短期内科治疗无效，说明瘢痕挛缩为引起幽门梗阻的主要因素。经手术治疗解除梗阻后，大部分可获得满意疗效。

积极有效地治疗溃疡病，防止出现痉挛性、水肿性和瘢痕性幽门狭窄而引起的梗阻。