淤胆型肝炎

淤胆型肝炎是因多种原因引起肝细胞和（或）毛细胆管胆汁分泌障碍，导致部分或完全性胆汁流阻滞。多发生于急性肝炎发病数周之后。胆汁淤积性黄疸常见于自身免疫性肝炎（淤胆型）、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、药物性肝炎和病毒性淤胆型肝炎。

症状表现轻而黄疸深：由于淤胆型肝炎的肝细胞坏死不重，而以淤胆为主，故症状相对较轻，黄疸可以很深。

尿色深黄而大便色浅：由于胆道系统有炎症，造成梗阻，排泄至肠道的胆汁成分减少，故大便颜色浅，似陶土色，故称陶土色大便，而淤滞的胆红素逆流至血液，由尿排出，故尿色极深。

淤胆型肝炎体征表现是肝脏肿大，胆囊不充盈：由于淤胆使肝肿大，而胆汁排泄不畅使胆囊无胆汁充盈；肝肿大则包膜张力大，故肝区叩痛；胆盐的刺激使皮肤瘙痒。

淤胆型肝炎实验室检查呈“六高”现象：表现为血清总胆红素升高，以结合胆红素（直接胆红素）升高为主（>70%）；碱性磷酸酶（ALP）升高；γ一谷氨酰转酞酶（1一GT）升高；胆固醇（cH）升高；胆汁酸（TBA）升高；β球蛋白升高。

淤胆型肝炎病理检查示微胆管淤胆，胆管增生明显，电子显微镜下可见毛细胆管扩张，毛细胆管内有胆栓形成，微绒毛有病变等，而肝细胞坏死不突出。

急性淤胆型肝炎的诊断

1、 临床符合急性病毒性肝炎诊断，有关肝炎病原学检查为阳性。

2、 黄疸深而持续时间长达3周以上，具有”三分离”特征，即黄疸重而消化道症状轻。黄疸重而ALT上升幅度低。但病初ALT可明显升高，而后出现黄疸深，ALT下降，黄疸重而PT和PTA下降不明。

3、 具有梗阻性黄疸特征，皮肤瘙痒，陶土色大便，血清胆汁酸浓度明显升高，可达正常水平10倍左右，而且持续时间长。血清AKP，R-GT，总胆固醇及血清脂蛋白X等可轻度至中度增高而尿胆原明显减少或消失。

4、 除外药物等原因及原发性或继发性肿瘤所致肝外梗阻性黄疸。

5、 肝组织学检查符合急性淤胆型肝炎的组织学特征。

慢性淤胆型肝炎的诊断

1、 临床符合慢性活动性肝炎或肝硬化的诊断。多有乙肝或丙肝病毒的抗原、抗体血清学指标或HBV-DNA/HCV-DNA阳性。

2、 有梗阻性黄疸临床特征并除外肝外梗阻或其它原因所致的肝内梗阻性黄疸。

3、 肝活检符合慢性活动肝炎或肝硬化的组织学改变，并有淤胆型肝炎的形态学特征。

肝细胞性黄疸，胆汁淤积性黄疸，先天性黄疸，溶血性黄疸。临床上以前两类较常见，两者一般来说是容易鉴别，肝细胞性黄疸伴有轻重不等的肝细胞衰竭的症状与体征，如异常乏力，食欲减退、蜘蛛痣、肝掌及肝功能损害的生化改变等，总胆红素（TBlL）一般在200umol/l以下，少数肝细胞衰竭的患者TBIL可在200umol/l以上。

先天性黄疸是遗传性生理障碍的一类疾病，大多为新生儿或少儿。溶血性黄疽是指大量红细胞在体内破坏产生胆红素突然增加，超出肝细胞清除代谢胆红素的速度，其特点为：化验提未结合型胆红素（间接胆红素IBIL）显著增加；常见于血型不合输血、毒蛇咬伤、药物毒副作用、骨髓无效造血、肺梗死等。胆汁淤积性黄疸的主要特点是：患者巩膜深黄色，皮肤瘙痒，小便如浓茶色，大便色浅甚至如白陶土色；急性者有肝肿大，慢性者兼有脾肿大。胆汁淤积的患者总胆红素（TBIL）一般>200umol/l，但在症状缓解的患者可在100umol/l左右，胆汁淤积时结合胆红素（直接胆红索DBIL）升高幅度大，可超过TBIL的50%以上；血浆胆固醇含量升高，主要是游离胆固醇上升，大部分病例血浆胆固醇常超过7.76mmol/L。胆汁淤积时可见ALP值大于正常2.5倍以上，而ALT常轻度升高。胆汁淤积性黄疸常见于自身免疫性肝炎（淤胆型）、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、药物性肝炎和病毒性淤胆型肝炎。

胆汁淤积时还必须鉴别由肝内或肝外胆道阻塞引起的黄疸，这种黄疸称为阻塞性黄疸，如胆管结石、壶腹部周围肿瘤。总胆管结石时可有右上腹绞痛，壶腹部周围肿瘤常有上腹部隐痛或后背痛，可在上腹部扪及肿块，B超检查常可提供较确切的诊断依据。淤胆型肝炎肝内胆淤巩膜常见金黄色；而原发性胆汁性肝硬化和肝外胆汁淤积巩膜黄绿色。一般说阻塞性黄疸时乏力、腹胀不明显，而急性病毒性肝炎淤胆型者ALT较大幅度升高，早期腹胀、乏力、食少较明显，这种肝细胞性黄疸实际上也存在不同程度的肝内胆汁淤积，可见一过性大便色浅甚至如白陶土色。慢性淤胆型病毒性肝炎症状相对较轻，临床不多见。重型肝炎引起的肝细胞性黄疸，凝血酶原活动度显著下降，高度乏力是其特征。各种黄疸病情极期者可高达600umol/L以上，大多数患者难以恢复。

肝外胆汁淤积和胆管阻塞性黄疸部分病例适于手术治疗，而肝细胞性黄疸和肝内胆汁淤积则采取内科治疗。本节主要讨论肝内胆汁淤积型肝炎的治疗。

可引发肝硬化、肝癌。

淤胆型肝炎治疗的基本原则与普通肝炎相似，但是以消退黄疸为主要目的。

A、熊去氧胆酸（UDCA）：减轻病人乏力、腹泻、瘙痒等症状，可保持细胞膜稳定性，减轻肝细胞炎症，改善肝功，增加毛细胆管碳酸盐分泌，促进胆汁分泌，增加胆汁流量，促进黄疸消退。每天500mg，分次口服，无明显毒副反应。最近有人提出UDCA可作为IFN治疗慢性丙肝的附加治疗药物。

B、苯巴比妥：为酶诱导剂，可诱导产生Y蛋白，增强其活性，促进胆红素由非结合性向结合性的转化，提高肝细胞滑面内质网的酶活力和毛细胆管膜上Na -K -ATP酶的活力，促进胆汁酸分泌，增加胆汁流量，从而利胆退黄。每天90～180mg，分次服用。本药对肝脏有一定损害，肝功改变明显者应慎用，有乏力、困倦、皮疹等副反应，应注意观察。

C、肾上腺皮质激素：具有非特异性消炎作用，能增加胆汁流量，促进胆汁排泄，从而具有退黄作用。用法为泼尼松龙每天40mg，经5～7天后逐渐减量停药，疗程1个月左右。应密切注意不良反应的发生，谨慎使用。