胃急性扩张

上腹部饱胀，上腹或脐周疼痛，多为持续性胀痛或隐痛，随后出现呕吐，初时量少而频繁，以后呕吐量逐渐增多。呕吐物开始为食物和胃液，后转为含胆汁的黄绿色或暗褐色、咖啡色液体。呕吐量虽大，但腹痛并不减轻。发病早期可有排便，但后期大多排便停止。腹部检查多能发现上腹部膨隆，胃型少见，上腹部有轻度压痛，常有振水音。若胃内以积气为主，上腹及左下胸部叩诊鼓音；若胃中充满液体或食物，则叩诊呈浊音或实音。若胃窦极度扩张，可出现“巨胃窦征”：即脐右偏上出现局限性包块，外观隆起，触之光滑而有弹性，有轻度压痛，其右下边界较清，这是胃急性扩张的特有体征。

胃急性扩张的病因多种多样，通常与下列因素有关：

1.暴饮暴食由于大量进食，短时间内使胃腔过度膨胀，胃壁肌肉突然受到过度牵伸而呈现反向性麻痹。慢性消耗性疾病、营养障碍者尤易发生。

2.胃壁神经肌肉麻痹糖尿病酮症酸中毒患者，因多伴有自主神经病变可发生胃急性扩张；肺源性心脏病、尿毒症及肝硬化并发肝性脑病者，由于毒血症和以缺钾为主的电解质紊乱，也可出现胃急性扩张。

3.手术与创伤腹部大手术患者发生胃急性扩张，可能与麻醉时过多的空气或氧气进入胃内以及手术时组织创伤及胃肠牵拉有关。

胃急性扩张时，膨胀的胃囊可将小肠推向下方，使肠系膜上动脉与肠系膜拉紧，压迫十二指肠横部，导致胃十二指肠内容物潴留。胃壁因过度扩张而变得极薄，胃黏膜也被拉平而失去皱襞。由于胃腔内压力增高，严重影响胃黏膜的血液循环，胃黏膜可出现很多小出血点及糜烂面。由于扩张的胃和十二指肠中积存了大量液体，临床上可发生严重的脱水和电解质紊乱，进一步可出现血容量减少、酸碱失衡和周围循环衰竭，晚期因胃壁严重血液循环障碍而出现坏死和穿孔，继而发生腹膜炎和中毒性休克。

诊断：腹部手术后2～3天或大量进餐后出现上腹部膨胀、频繁大量的呕吐，或从胃管吸出大量胃液，即应考虑有胃急性扩张的可能。立位X线腹部平片可发现充满气体和液体的扩张胃腔，有巨大的胃内液平面，严重者胃腔可达盆腔内。吞服少量钡剂可以勾画出扩大的胃轮廓，钡剂在胃内排空延缓甚至完全潴留，有时十二指肠水平有受压表现。

实验室检查：

1.血液分析白细胞总数常不高，但胃穿孔后白细胞可明显增多并有核左移。明显脱水后，因血液浓缩，血红蛋白和红细胞计数均升高。

2.尿液分析因失水休克使肾脏缺血，可出现尿少、蛋白尿及管型。

3.血液生化大量液体积聚以及频繁呕吐，使大量K+、Na+、Cl-丢失，可出现低钾、低钠及低氯血症，二氧化碳结合力升高，血尿素氮增加。

4.呕吐物检查潜血试验常为强阳性，并含有胆汁。

其他辅助检查：

1.X线检查腹部立体透视或平片，可见一个大的胃泡，并有一宽大的气液平面，胃阴影明显扩大，严重者可占据腹腔大部分，胃大弯可达盆腔内。给小量钡剂可迅速降至胃的最低处，而发现扩大的胃轮廓。胃排空迟缓甚至完全潴留。因胃扩大而使左横膈上升。部分病人同时有小肠麻痹。如果合并胃壁坏死或穿孔，膈下有积气及积气征。

2.腹部B超检查可见胃高度扩张，胃壁变薄。胃内若为大量的潴留液或食物残渣，超声很容易测出其量的多少和在体表的投影。严重时胃边界可达整个上腹部，下缘可超过脐下。若胃内为大量气体，其界限不易与肠胀气区分。

胃急性扩张患者病情危重，发展快，应根据病因和具体情况予及时处理。

1.非手术治疗胃急性扩张患者如未并发胃壁坏死或穿孔，均应首先采用非手术疗法。

(1)禁食：在治疗期间应禁食，腹胀显著减轻、肠蠕动恢复后方可开始给予流质饮食。

(2)胃肠减压：经胃管吸出胃内积液后，可先用温生理盐水洗胃，但量要少，以免造成胃穿孔；然后持续胃肠减压，引流量应作详细的记录。当吸出量逐渐减少并变清时，可在饮水后夹住胃管2h，如无不适及饱胀感，可考虑拔除胃管，但一般应至少保留36h。

(3)改变体位：改变卧位姿势，以解除对十二指肠横部的压迫，促进胃内容物的引流。

(4)支持治疗：纠正脱水与电解质紊乱、酸碱平衡失调，必要时输血，有休克者予抗休克治疗。

(5)促进胃张力和蠕动的恢复：可静脉滴注红霉素，口服莫沙必利、多潘立酮等治疗，中医中药也有一定疗效，可经胃管注入大承气汤等中药治疗。

2.手术疗法

对保守治疗不能奏效或胃壁已坏死穿孔者，应及时进行手术治疗。手术方式以简单、有效为原则。手术可在胃前壁作一小切口，清除胃内容物，进行胃修补及胃造口。胃壁坏死常发生于贲门下及胃底贲门处。范围小的胃壁坏死可行内翻缝合；对较大片坏死的病例，修补或造瘘是徒劳无益的，宜采用近侧胃部分切除加胃食管吻合术为妥。

由于大量内容物在胃及十二指肠内潴留，胃内压急剧增高，胃壁血液循环受影响，胃黏膜可出现很多小出血点及糜烂面。由于扩张的胃和十二指肠中积存了大量液体，临床上可发生严重的脱水和电解质紊乱，进一步可出现血容量减少、酸碱失衡和周围循环衰竭，晚期因胃壁严重血液循环障碍而出现坏死和穿孔，继而发生腹膜炎和中毒性休克。

预后：胃急性扩张是内科急症，若治疗不及时，病死率可高达60%。在腹部大手术后，采用胃肠减压以防止其发生是防治的要点。正因为近代外科术前准备和术后处理的进步，在腹部大手术后普遍采用胃肠减压、术后变换体位和电解质酸碱平衡紊乱的预防措施，术后胃急性扩张的发生率和病死率已大大降低。单纯性胃急性扩张若能及时诊断与治疗，大部分预后良好；伴有休克、胃穿孔等严重并发症者，预后较差。

预防：腹部手术后患者应常规行胃肠减压，并持续到胃肠道蠕动功能恢复，肛门排气。