食管异物

1、个体因素

① 儿童食管异物的常见原因：A.儿童天性顽皮好动，喜欢把硬币证章或其他小物品放入口中，偶有不慎即可被吞入食管；B.吞咽功能不健全食用带有骨、刺或核类的食物不慎咽下；C.进食哭闹或嬉戏易将口内食物囫囵咽下或将异物误咽；D.磨牙不全，食物未经很好咀嚼即咽下，造成食管异物。

② 成年人食管异物的常见原因：A.饮食过急或进食时精神不集中使鱼刺鸡骨、肉骨被误咽入食管；B.义齿过松食物黏性过大或口腔黏膜感觉减退，使义齿脱落随食物进入食管；C.睡眠时觉醒程度低下，义齿脱落误咽入食管；D.掺杂于食物中的细小核骨刺被误咽入食管；E.食管本身存在管腔狭窄、痉挛等疾病；F.吞咽功能失调，咽部感觉减退而造成误咽；G.不良劳动习惯，如木工鞋匠或装修工将钉、螺丝等含在口中不慎吞入；H.麻醉未清醒昏迷或精神病患者，在神志不清时可有误咽；I.故意吞咽异物，如自杀未遂者。

2、饮食习惯因素

① 沿海地区习惯于将鱼虾、蔬菜混煮混食，易造成细小鱼刺鱼骨误吞。

② 北方粽子内包有带核的大枣或带骨的肉团易造成误咽。

③ 北方过节时习俗在饺子内置金属硬币，易造成误咽。

3、神志因素

在入睡醉酒、昏迷、麻醉状态时易发生误吞误咽。

4、医源性因素

全麻时义齿脱落、镶牙时牙模脱落、插管时套管脱落等。

5、疾病因素

① 食管自身病变，如食管肿瘤、食管瘢痕狭窄等，造成食物或较小食物存留。

② 纵隔病变，纵隔肿瘤或脓肿形成占位病变压迫食管，造成食管狭窄，易存留食物或细小异物。

③ 神经性病变咽反射消失或吞咽反射减退，易造成误吞误咽。

症状

食管异物的临床特征与异物所在部位、大小性质有关。大多数患者发生食管异物后即有症状，但Boyd统计有10%左右可无任何症状。通常症状表现的轻重程度与异物的所处的部位及食管壁的损伤程度有关。特别是异物有无穿破食管壁，其主要临床特征如下：

1、吞咽困难：吞咽困难与异物所造成的食管梗阻程度有关。完全梗阻者吞咽困难明显，流质难以下咽，多在吞咽后立即出现恶心、呕吐；对于异物较小者，仍能进流质或半流质饮食。个别病人吞咽困难较轻，甚至没有任何症状，可带病数月或数年而延误治疗。

2、异物梗阻感：在异物偶然进入食管时，一般有梗阻的感觉，如异物停留于咽喉和食管入口处时则症状更为明显，患者通常可指出异物在胸骨上窝或颈下部；异物如停留于在中段和下段食管时，可无明显梗阻感或只有胸骨后异物阻塞感或隐痛。

3、疼痛：异物停留于上段食管时疼痛最显著，常位于颈根部中央吞咽时疼痛加重甚至不能转颈；在中段食管时疼痛可在胸骨后，也可放射到背后；在下段食管时疼痛更轻，可引起上腹部不适或隐痛。疼痛常表示食管异物对食管壁的损伤程度，较重的疼痛是异物损伤食管肌层、提示损伤较深，应加以重视。通常光滑的异物为钝痛，边缘锐利和尖端异物为剧烈锐痛。食管黏膜损伤常为持续性疼痛，且随吞咽运动阵发加重。有时疼痛最剧烈处可提示异物的停留部位。

4、涎液增多：涎液增多为一常见症状，颈段食管异物更为明显。如有严重损伤还可出现血性涎液，在所有患病人群中以儿童涎液增多的症状明显且多见。导致涎液增多的原因是咽下疼痛、吞咽困难和食管堵塞的综合作用，以及异物的局部刺激引起。一般依据涎液增多的症状结合异物病史，可初步推断异物存留于颈段食管而不在胸段食管。

5、反流症状：异物停留于食管后可发生反流症状，其反流量取决于异物阻塞食管的程度和食管周围组织结构的感染状况，个别病人也可发生反射性呕吐。

6、呼吸道症状：主要表现为呼吸困难咳嗽、发绀等。多发生于婴幼儿，特别是在食管入口及食管上段的异物。

7、临床差异：由于不同患者的个体差异，病史特点及异物的类型各不相同，其临床表现也千差万别。异物的长期存留，常导致不良后果，即使异物圆钝光滑亦可使食管壁黏膜产生充血肿胀肉芽形成，致使吞咽困难加重。若为尖锐异物停留时间长者，更易发生食管周围感染和侵蚀大血管。由于患者的耐受性不一，因此，不能单以症状的严重程度判断病情。

体征

1、吞咽困难多由异物嵌顿所致，其程度与异物停留的部位、形状和有无继发感染等因素有关。病情较轻时仍可进食半流质。如异物较大或合并感染时，吞咽困难较明显，严重时可能饮水也感困难。小儿患者常有流涎症状。

2、吞咽疼痛异物较小或较圆钝时，常仅有梗阻感。尖锐性异物或有继发感染时，吞咽疼痛常较明显。异物位于食管上段时，疼痛部位常在颈根部或胸骨上窝处，位于食管中段的异物常伴有胸骨后疼痛。

3、呼吸道症状异物较大、向前压迫气管后壁时，或异物位置较高，未完全进入食管内，外露部分压迫喉部时，均可出现呼吸困难。

4.并发症尖锐、粗糙不规则的异物，如不及时取除，可继发感染，或并发食管穿孔。

5、食管穿孔食管穿孔后可发生以下病变：

（1）颈部皮下气肿或纵隔气肿：食管穿孔后，咽下的气体经穿孔外溢，潜入颈部皮下组织或纵隔内，如处理及时并无明显感染时，可逐渐自行吸收。

（2）食管周围炎：食管穿孔后炎症向外扩散，可并发食管周围炎。感染较重、形成积脓时称为食管周围脓肿。穿孔位于颈段食管时，化脓性炎症经食管后隙侵及咽后隙，可同时并发咽后脓肿。颈侧位X线拍片可协助诊断。

（3）纵隔炎：食管穿孔后，感染累及纵隔者可引起纵隔炎。病人多有高热等全身中毒症状，X线检查显示纵隔增宽。

（4）大血管溃破：食管中段异物嵌顿，未及时取除而致管壁穿破者，易导致食管周围化脓性感染；病变可累及主动脉弓或锁骨下动脉等大血管，引起致命性大出血。表现为大量呕血或便血，治疗较困难，应重视预防。

（5）食管气管瘘：由于异物嵌顿，压迫食管致管壁坏死，并累及气管、支气管时，可形成食管气管瘘，导致肺部反复感染，表现反复咳嗽，尤其进食管或饮水时呛咳明显。

1、大部分患者有明确误咽史。看护不周幼儿、昏迷、精神病人、企图自杀者有时异物史不清，个别病人不愿说出异物史，直至出现严重并发症或行食管镜或者胃镜检查才发现。

2、梗噎感、疼痛、吞咽困难是食道异物常见基本症状。疼痛多位于胸骨后，呈刺痛、胀痛或隐痛，亦可为局部闷胀感。勉强做吞咽动作时，常有伸颈、闭目等痛苦表情，轻者可进流食，重者则拒绝进食，并伴涎液增多，自口中外溢。可有颈病、转颈困难、恶心、呕吐、呕血，小儿易有咳嗽、呼吸困难，严重者可高热、衰竭及出现食管及其周围炎、气食管瘘、脓胸、大血管破裂等并发症，甚至死亡。

3、患者多有表情痛苦，可有颈项强直，或发现皮下气肿，于颈前压迫和移动气管或向深部压迫食道可诱发或加剧疼痛，饮水试验见吞咽困难和痛苦表情。X线胸透或拍片见不透光异物，吞钡造影见透光异物，对尖纲异物如鱼刺可于造影前吞服棉球，使造影制停于异物处而利于诊断。食管镜或胃镜检查可确定异物种类、大小、位置及食管壁受损情况，并可即时取出异物。注意检查有无食管周围炎、纵隔及胸膜腔炎症与脓肿、大血管破裂、气食管瘘等并发症。

1、食管镜或胃镜检查并取除异物

食管异物确诊后，应及时经食管镜（或胃镜）取除异物。

2、根据病情给予补液等全身支持疗法。局部有感染者，应使用足量抗生素。疑有食管穿孔者，应行鼻饲饮食。

3、异物合并颈段食管周围脓肿或咽后脓肿且积脓较多时，应考虑施行颈侧切开术，充分引流脓液。

4、异物刺入大血管，或已穿破食管壁，合并有纵隔脓肿等胸科病变，或异物嵌顿甚紧，食管镜下难以取出时，将由胸外科手术处理。

1、进食时要细嚼慢咽，不宜过于匆忙。牙齿脱落较多或用假牙托的老人，尤应注意。损坏的假牙要及时修复，以免进食时松动、脱落，误吞成为异物。

2、教育小儿改正口含小玩物的不良习惯，以防不慎咽下。

3、全麻或昏迷病人，应将活动的假牙取出。

4、误吞异物后，切忌自行吞服饭团、馒头、菲菜等食物，以免加重损伤，增加手术困难。

5、误吞异物应及时就诊，尽早明确诊断、取除异物，对防止并发症的发生有重要意义。

1、异物在食管内停留时间愈长，局部炎症反应愈明显，也增加了手术的难度，因此，应及时取除。对于已有发热，局部肿痛等感染征象者，于适当应用抗生素后，尽早手术，以利炎症消退并防止并发症。

2、异物较大，外形不规则或有尖刺，停留部位与主动脉弓邻近，食管镜取出有困难时，不要强拖硬拉，需请胸外科会诊。

3、小儿食管镜检查时，可压迫气管后壁而致呼吸困难，应及时退出食管镜，以免窒息。因此宜采用气管插管麻醉，以保证手术时呼吸通畅。

4、尖锐异物已穿破食管，埋入周围组织时，有时可经颈侧或纵隔切开途径取出异物。

5、老年病人取出异物后，应注意观察食管内有无新生物等病症。