脾脓肿

　　(一)发病原因

　　脾脏的化脓性感染一般都是继发性的但其原发病灶大多不明显因为脾脓肿本身的症状可在原发感染消失后几周乃至几个月后才出现故患者对过去的前驱感染往往不复记起脾脓肿的常见感染原发病因有：①最常见的是由其他部位的感染病灶经血运播散至脾约占病例总数的75%～90%葡萄球菌链球菌或肺炎球菌的败血症或脓毒血症心内膜炎和产褥热是脾脓肿最常见的前驱病但实际上几乎所有化脓性感染都可能作为脾脓肿的前驱病灶播散一般经由动脉但腹腔内的感染也可经由门静脉进入脾脏②脾脏的损伤或梗死约占脾脓肿的10%～25%即使较小的外伤也可形成脾脏血肿并因继发感染而导致脾脓肿脾脏梗死可因脾动脉结扎栓塞后引起病理性血红蛋白症(异常血红蛋白血症或镰形红细胞性疾病)也可发生脾脏梗死而梗死的脾脏更是细菌沉着或繁殖的理想病灶③邻近脏器感染也可以直接侵入脾脏引起脓肿但临床较少见占脾脓肿发病原因的10%以下肾周脓肿膈下脓肿急性胰腺炎胃与结肠的肿瘤等均有可能直接侵入脾脏引起脾脓肿④免疫抑制或缺陷如危重症长期使用免疫抑制药艾滋病患者可能发生脾脏的感染与脓肿此外脾囊肿可继发感染而转变为脾脓肿

　　脾脓肿通常由葡萄球菌链球菌或沙门菌引起在广泛使用抗生素的情况下其致病菌谱也有些改变目前真菌(如白色念珠菌)厌氧菌感染也较为常见阿米巴脾脓肿则极为罕见。

　　(二)发病机制

　　脾脏脓肿多由带菌栓子引起因此所形成的脓肿可能是多发性由外伤性血肿继发感染形成者一般都为单发但临床上较少见脾脓肿的结构与一般脓肿无异惟因脓腔内含有碎的脾脏组织故脓液常呈棕褐色且较一般的脓液稠厚

　　在脓肿的早期脾脏多与周围组织不相粘连病程较久者因其炎症已达脾脏表面常致脾脏与周围组织之间发生致密粘连若脓肿累及脾脏表面有时还可穿入其他脏器腹腔或腹壁致形成各种内外瘘和腹膜炎偶尔也可穿破膈肌引起脓胸但多数的脾脓肿仍然局限在脾脏内而且它本身作为一个感染病灶又可以通过血运输出带菌栓子再在其他部位引起转移性脓肿

　　脾脏脓肿少见临床表现多不典型常缺乏特异性症状主要症状为亚急性起病的发热和左侧疼痛常为左侧胸膜胁腹部上腹部或下胸部疼痛并放射至左肩左上腹常有触痛典型的可见脾肿大;极少数可闻及脾摩擦音常见白细胞增多血培养有时可见致病菌生长

　　CT是最可靠的检查但X线检查可显示左上腹肿块和由产气菌引起的脓肿内肠外气体;其他器官如肾结肠和胃的移位;左侧横膈抬高和左侧胸腔积液超声波检查可显示出大于2~3cm的脾内脓肿缺损

　　白细胞和中性粒细胞常有显著增加出现核左移但也可能因长期应用了抗生素而增加不明显当合并脾功能亢进时白细胞还可出现减少现象脾脏严重感染时骨髓可产生幼稚细胞和网织细胞增多

　　对临床疑有脾脓肿可考虑在B超或CT引导下行包块穿刺脾脓肿者可抽得陈旧性积血或脓液穿刺液应作涂片染色显微镜检查细菌培养和药敏试验以指导进一步的抗生素应用

　　1.B超 显示脾脏增大脾内单个或多个圆形卵圆形或不规则的无回声暗区边缘不平整腔壁较厚与脾脏囊肿相比脾脓肿无回声区边缘回声较强模糊无回声区内有散在小点状回声影可见液平偶尔有气体回声无回声区后方回声增强约60%病灶在脾上极可伴有左胸积液

　　2.胸腹X线平片检查 多表现为非特异性征象如膈肌抬高并有运动受限脾脏阴影扩大左胸腔积液以及肺不张等若在脾脏内出现液平面则为特异性征象但此种情况较为少见钡餐造影示胃及横结肠向右前方移位胃大弯有受压残缺现象

　　3.CT检查 诊断准确度高敏感性和特异性均可达到90%扫描检查发现脾脏外形向外膨隆脾内圆形或卵圆形低密度区密度不均匀边缘不规则脓肿内可见液平面或气体脓肿壁与脾实质相等增强扫描时脓肿壁可增强但脓肿内容物不增强脾脏内可见散在的钙化斑

　　4.动脉造影 敏感度高最小能够发现2cm以内的脓肿病灶造影显示脾脏增大动脉相时脾内有一无血管的膨胀性肿块边缘粗糙膨胀使血管移位变直和分开毛细血管期脓肿呈现边缘不规则而模糊的充盈缺损脓肿周围无染色及血管增加无包绕血管或血管湖脾静脉正常

　　5.放射性核素脾脏扫描 准确性高可达80%～90%但不能检出2cm以下的病灶单发性较大脓肿表现为大片放射性缺损区多发小脓肿(<3cm)呈放射性核素不均匀摄取图像

　　需与脾脏血肿脾梗死脾囊肿脾转移性癌血管瘤淋巴瘤等疾病相鉴别

　　胰腺脓肿：大多数病人在胰腺炎急性发作好转后1周至数周又出现发热,腹痛和触痛,恶心,呕吐,有时会有麻痹性肠梗阻较少见的是胰腺炎发作后很快发生脓肿在这些病人中,急性胰腺炎时常见的发热,白细胞增多和腹部征象不能像通常那样很快消失如果这些症状和体征持续7日以上,则应怀疑有脓肿.有半数病例可摸到肿块

　　肝脓肿：全身菌血症或胆道感染引起的多发性脓肿通常起病急,并以引起脓肿的原有疾病的主要临床特征为其主要症状如为单发性脓肿,则其症状在数周内呈亚急性起病;常见有发热,而且有时是唯一的线索,但多数病人还有厌食,恶心,体重下降和无力约半数病人有右上腹疼痛或触痛和肝肿大;偶见右侧胸膜炎性胸痛;黄疸一般只在胆道阻塞时才出现

　　未治脓肿的并发症有：脓肿腔内出血脓肿溃破入腹腔肠气管或胸腔脾脓肿可成为心内膜炎持续性菌血症的罕见原因经适当化疗仍无济于事

　　脾脓肿患者合并肝肺肾等其他脏器脓肿约占25%以上病情常较重约34%的患者脾脓肿破裂并发弥漫性腹膜炎或穿入胃结肠和小肠脾外伤血肿继发感染的脓肿破裂常合并大出血

　　1积极治疗感染性疾病加强抗抗生素治疗;

　　2对于腹部外伤特别是脾脏受钝伤或穿透伤应尽早清创抗感染

　　(一)治疗

　　脾脓肿的治疗应包括全身治疗与局部处理两个方面全身治疗主要包括应用广谱高效敏感的抗生素以及全身支持治疗一般选择三代头孢菌素和甲硝唑联合用药并应注意真菌感染问题如有细菌学培养结果则及时调整用药脾脓肿的局部治疗原则上脾脏如能切除自应设法切除之如因脾周围有过多的致密粘连而切除不易也可以考虑脓肿的切开引流通常此等病例大概先作左上腹经腹直肌切口进行探查将会发现脾脏周围有程度不等的粘连也可作上腹部的横切口以减少术后创口崩裂的危险粘连能分离者应分离之然后将整个脾脏予以切除如粘连过于致密不易分离脾脏切除困难或者病人全身情况差不能耐受手术则可以在粘连最多之处(一般即是脓肿最表浅部位)进行穿刺一旦抽得脓液便可在该处切开引流将引流物从另一腹壁戳口直接引出体外而原切口则可以一期缝合应该再强调：脾脓肿以脾切除为上策切开引流只有在不得已时偶尔为之

　　对部分单发脓肿估计脓液较为稀薄的可考虑在超声引导下经皮脓肿穿刺置管引流并每天用生理盐水和抗生素冲洗待症状体征消失脓腔闭合后拔除引流管如引流治疗失败应及时转为手术治疗

　　(二)预后

　　脾脓肿预后较差以往的资料显示总病死率可高达40%～50%相当部分是由于误诊漏诊而延误治疗所致Linos(1983)总结一组19例脾脓肿患者仅1/3在术前获得诊断患者常病情重笃手术死亡率(术后1个月死亡率)为17%Cadacz(1985)报道脾脓肿患者总病死率为39.3%脾切除组病死率为28.2%死亡原因主要是脾脏以外的脓肿或脓肿并发症患者年龄和脾脓肿的数量也与患者的治疗效果及预后有关60岁组患者病死率高达80%20岁组则为22.2%多发性或全身败血症性脾脓肿病死率可达87%而单发性脾脓肿病死率为14%细菌种类和病死率似无关系此外患者合并糖尿病和使用免疫抑制药等因素均可影响患者预后近年来由于诊断和治疗水平的提高脾脓肿的治愈率有所提高若能早期诊断和及时治疗病死率可降至7%以下