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急性黄疸型肝炎

急性黄疸炎是急性炎的一个临床分型,据急性炎患者有无黄疸表现及红素是否升高,将急性炎分为急性黄疸炎和急性无黄疸炎。急性黄疸炎是基于临床症状的诊断而不是病因诊断。甲、乙、丙、丁、戊五型炎病毒均可起此型炎,最常见于甲型病毒性炎,其次为戊型病毒性炎。1.乙型病毒性炎是由乙病毒(HBV)起的、以肝脏性病变为,并可起多器官损害。2.乙型病毒性炎无一定的流......
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病因

1.乙型病毒性炎是由乙病毒(HBV)起的、以肝脏性病变为,并可起多器官损害。

2.乙型病毒性炎无一定的流期,一年四季均可发病,但多属发。

3.在HBV感染者的清中存在小球颗粒、管状颗粒和乙型炎病毒大球颗粒(Dane颗粒)3种不同态的病毒颗粒。前二者分为过剩的HBV外壳蛋白和不完整或空的颗粒,无传染性;而Dane颗粒在细胞中复制,具有传染性。HBV可在人和猴细胞、人羊膜细胞中生长,可从上述组织培养液中检出HBcAg,并起细胞病变。

检查

1.象检查

白细胞总数正常或稍低,分类计数中性粒细胞可减少,淋巴细胞相对增多。

2.尿液检查

急性黄疸炎患者在黄疸出现前尿红素及尿原。

3.超声波检查和电图

有异常改变。

4.功能试验

(1)红素患者在黄疸红素逐日升高,多在1~2周达高峰。

(2)清酶测定①清丙氨酸转氨酶(ALT)在黄疸出现之前就始上升,在病极期达峰值,急性炎可有极高的酶活性,恢复期随红素缓慢下降。②天冬氨酸转氨酶(AST)约4/5存在于细胞线粒体(ASTm)、1/5在细胞液(ASTs)中,线粒体损伤时,清AST明显升高,反映细胞病变的严重性。③在病毒性炎时,ALT值高于AST值,尤其在急性病例,AST增高幅度不及ALT。

(5)蛋白代谢功能试验①低白蛋白(Alb)血症肝脏疾病的一个重要指标,其降低程度取决于病的重度和病期。低Alb血症和高球蛋白血症是诊断硬化的特征性指标。清前Alb因其半衰期短,故在实质损害时,变化更为敏感,下降幅度与细胞损害程度相一致,其变化机制与Alb相似。②甲胎蛋白(AFP)在急性病毒性炎、慢性炎和硬化(活动性)时可有短期低、中度升高,AFP的增高标志细胞的再生活跃,在有广泛细胞坏死的患者中,AFP增高可能预后较好。

5.HBV病毒标志物的检测

(1)HBsAg与抗-HBsHBV感染者清转氨酶升高前2~8周,清中即可检出HBsAg。HBsAg是急性HBV感染较早出现的抗原,一般持续2~6个月转阴。慢性炎、硬化以及HBsAg携带者清中均可呈现阳性反应并持续半年以上。

(2)HBeAg与抗-HBe清HBeAg阳性可见于急、慢性炎和无症状携带者。自HBV感染潜伏期的早期至临床症状出现10周,在清中可以测到。HBeAg与HBVDNA、DNA聚酶活性及Dane颗粒密切相,为病毒血症的标志,表明患者具有传染性。

(3)HBcAg与抗-HBcHBcAg是HBV的核成分,含有病毒核酸。HBcAg阳性时表示病毒复制,有传染性。HBsAg高滴度、HBeAg与DNA聚酶阳性者,HBcAg多为阳性。

(4)HBVDNA和DNA聚酶应用核酸杂交技术可直接检测HBVDNA,有的患者即使HBsAg、HBeAg阴性而HBVDNA为阳性,仍表明HBV在复制,具有传染性。

(5)HBV感染判断依据①清HBsAg阳性;②清HBVDNA或DNA多聚酶阳性;③清IgM抗-HBc阳性;④HBcAG和(或)HBsAg阳性,或HBVDNA阳性。

临床表现

病程可分为3期,总病程2~4个月。

1.黄疸前期

有非特异的前驱症状,与短暂的病毒血症相应的低热,关节酸痛,常误诊为上呼吸道感染。同时有不适、疲乏,突出症状食欲不振恶心呕吐黄疸前期可发生外病变和清病样综征:关节痛和关节炎、荨麻疹和神经水肿管炎性病变、脏病变、紫癜、浆液膜炎、炎、腺炎等。文献中有详尽描述,但中国患者中少见。黄疸前期症状的轻重和时间长短可有很大不同,可自数日至2周。也可无明显黄疸前期,而以黄疸为最早的症状

2.黄疸

最初发现常是尿黄,反映清直接红素浓度升高;继而巩膜和皮肤黄染,粪便色变浅。黄疸1~2周达高峰,此时大多热退、肠道症状明显好转。食欲好转是病情由极期始缓解的常见标志。肝脏轻度肿大、质软,有触痛和叩击痛。小部分患者肋下可触及脾脏蜘蛛可短暂出现。黄疸的消退要比其上升的时间缓慢得多,整个黄疸期1~6周。

3.恢复期

随着黄疸的消退,症状逐渐好转。清丙氨酸转氨酶(ALT)逐渐降低,急性乙型炎的红素下降常早于丙氨酸转氨酶(ALT)复常。极大多数患者在3~4个月恢复。小儿急性乙型炎恢复比成人要快。在恢复期中患者仍可有疲乏和不适。临床和恢复后,组织病变减轻,但完全恢复须在半年以后。

鉴别诊断

急性无黄疸型乙型炎与急性黄疸型乙型炎比较,临床表现有以下特征:

1.起病较缓,病史不明确

在查体或验中才发现功能异常。有的患者与炎患者或污物有密切接触史或半年有输、免疫接种、注射、针刺治疗史。

2.常以消化道症状就诊

近期乏力,出现消化道症状,如食欲减退恶心厌油,腹胀便清,区胀痛,肝脏有动态性肿大压痛,但无其他原因可以解释。

3.未作功能等实验室检查前

因表现多样,易被误诊。在未查清丙氨酸氨基转移酶和检测乙抗体免疫球蛋白M前,有少数患者因乏力、头晕失眠健忘而误诊为神经衰弱;有的因腹胀腹泻消瘦被诊断为消化不良;有的因低热、疲乏在门诊以发热待查,疑为结核、湿;有的女性患者以月经不调、水肿一直在妇科就诊;有的男患者被诊为性功能减退,直到抽功能和做乙特异免疫球蛋白M检查后,进动态观察才确诊为急性无黄疸型乙型炎。

4.实验室检查

清丙氨酸氨基转移酶升高,功能浊度或絮状试验轻、中度异常,红素始终正常,乙抗体免疫球蛋白M阳性。

5.多数患者在3个月逐渐康复

恢复不顺利者,有5%~10%的急性无黄疸炎要转为慢性。

治疗

1.注意适当休息,而对于症状较重有黄疸症状的患者来说,应选择卧床休息。

2.给予清淡、富含养且易消化吸收的饮食,注意蛋白质及维生素的摄入。若因恶心呕吐而导致影响进食、热量不足者应每日输液补充。

3.据患者不同症状采用相应的中药成辨证施治,可缓解症状、缩短病程、减少并发症。

4.绝大多数的急性炎不需要抗病毒治疗;少数患者病程迁延可超过8周,并且复发频繁,这时可考虑采用抗病毒疗法。一般多不张应用上腺皮质激素,并避免应用对肝脏有损害的饮食和药物。

预后

急性乙型炎转变为慢性炎者有5%~10%。急性乙型炎的慢性化要取决于初次感染的年龄、免疫状态及病毒水平。婴幼儿期感染易发展为慢性,应用免疫抑制和细胞毒药物的患者、透的慢性肾衰竭患者,常缺乏明显的急性期表现,病情迁延。病毒复制标志(HBeAg、HBVDNA)的清水平很高的患者,较易发展为慢性炎。

预防

1.管理传染源

(1)对于乙型炎患者可不定隔离日期,对于住院病例,只要功稳定就可以出院,对恢复期HBsAg携带者应定期随访。

(2)对直接接触入食品的人员及保育人员应每年定期作健康体检,急性期患者痊愈后半年持续正常,HBsAg转阴者,可恢复原工作。

(3)慢性患者应调离直接接触入食品和保育工作。疑似病例未确诊前,应暂停原工作。国家规定要求,严格筛选献员。

2.切断传播途径

加强卫生教育和管理工作。防止医源性传播,确保一人一针一管一消毒,提倡一次性注射器,对带污染物品彻底消毒处理。加强液制品管理。

3.易感人群保护

注射乙疫苗,乙疫苗高效安全,可0、1、6月程序,三角注。对于液透析患者和其他免疫损害者应加大接种量或次数。

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