霍乱样综合征

　　霍乱样（Janbon）综合征，（cholera）是由霍乱弧菌所致的烈性肠道传染病，临床表现轻重不一，典型病例病情严重，有剧烈吐泻、脱水、微循环衰竭、代谢性酸中毒和急性肾功能衰竭等。治疗不及时常易死亡，属甲类传染病。过去将古典生物型（classical biotype）霍乱弧菌所致的感染称为霍乱，由爱尔托生物型（EI Tor biotype）所致者称副霍乱。鉴于霍乱弧菌的两个生物型在形态和血清学方面几乎一样，两种弧菌感染的临床表现和防治措施基本相同，因此，分别命名为霍乱和副霍乱并无必要，而统称为霍乱。世界第五、六次大流行与古典生物型有关，第七次则由印尼地方流行的爱尔托生物型所致，延续至今未止。而1992年于印度及孟加拉等地流行的霍乱，已证实是新血清型所致，该菌定名为0139。现已波及巴基斯坦、斯里兰卡、泰国、尼泊尔、中国香港及欧美等地，似有形成第八次流行之势。

　　1.形态染色　霍乱弧菌革兰染色阴性，菌体长1.5-2.0μm，宽0.3-0.4μm，弯曲如逗点状，有一根极端鞭毛，其长度为菌体的4～5倍。

　　该菌运动活泼，在暗视野悬液中可见穿梭运动，粪便可用于直接涂片检查。

　　2.培养特性　霍乱弧菌在碱性（pH8.8-9.0）肉汤或蛋白胨水中繁殖迅速，表面形成透明菌膜。弧菌在营养琼脂或肉浸膏琼脂培养过夜后，其菌落大，半透明，带灰色。在选择性培养基中弧菌生长旺盛，常用者有胆盐琼脂、硫代硫酸盐-枸橼酸盐-胆盐-蔗糖培养基（TCBS）、亚磅酸盐琼脂等。

　　3.生化反应　01群霍乱弧菌和非典型01群霍乱弧菌均能发酵蔗糖和甘露糖，不发酵阿拉伯糖。非01群霍乱弧菌对蔗糖和甘露糖发酵情况各不相同。此外埃尔托生物型能分解葡萄糖产生乙酰甲基甲醇（即VP试验）。0139型能发酵葡萄糖、麦芽糖、蔗糖和甘露糖，产酸不产气，不发酵肌醇和阿拉伯糖。

　　4.霍乱弧菌 经干燥2h或加热55℃10min即可死亡，煮沸立即死亡。弧菌接触1∶2000-3000升汞或1∶500000高猛酸钾，数分钟即被杀灭，在0.1%漂白粉中10分钟即死亡。霍乱弧菌在正常胃酸中能生存4分钟，在未经处理的粪便中存活数天。在pH7.6～8.8的浅水井中，古典霍乱弧菌平均存活7.5天，爱尔托霍乱弧菌为19.3天。爱尔托弧菌在海水和深水井中存活10～13天。氯化钠浓度高于4%或蔗糖浓度在5%以上的食物、香料、醋、酒等，均不利于弧菌的生存。霍乱弧菌在冰箱内的牛奶、鲜肉和鱼虾水产品存活时间分别为2～4周、1周和1～3周；在室温存放的新鲜蔬菜存活1～5天。霍乱弧菌在砧板和布上可存活相当长时间，在玻璃、瓷器、塑料和金属上存活时间不超过2天。

　　5.抗原结构　霍乱弧菌有耐热的菌体（O）抗原和不耐热的鞭毛（H）抗原。H抗原为霍乱弧菌属所共有；O抗原有群特异性和型特异性两种抗原，是霍乱弧菌分群和分型的基础。群的特异性抗原可达100余种。

　　6.分类　WHO腹泻控制中心将霍乱弧菌分为三群。

　　01群霍乱弧菌：包括古典生物型霍乱弧菌（vibrio cholerde）和埃尔托生物型（vibrio cholerde EL-Tor biotype）。01群的特异抗原有A、B、C三种，其中A抗原为01群所共有，A抗原与其他B与C抗原结合则可分为三型，即：原型——AC（稻叶，Inaba）、异型——AB（小川，Ogawa）和中间型——ABC（彦岛，Hikojima）。

　　不典型01群霍乱弧菌：可被多价01群血清所凝集，但该群菌不产生肠毒素，因此无此病性。霍乱弧菌能产生肠毒素、神经氨酸酶、血凝素、菌体裂解后能释放出内毒素。其中霍乱肠毒素（CT）在古典型、ET-Tor型和0139型之间很难区别。

　　人体存在非特异性免疫，以抵挡霍乱弧菌的侵入。胃酸在其中起主要作用，胃大部切除后、大量饮水、大量进食使胃酸稀释均降低对霍乱弧菌的抵抗。但正常入食入霍乱弧菌量超过108-9，均可发病。

　　人体的其他屏障如肠道动力、肠腔粘液、酶及胆盐等，霍乱弧菌却可以适应。霍乱弧菌通过鞭毛活动、粘蛋白溶解酶、粘附素以及细菌的化学趋化作用等，使弧菌能成功地粘附于肠粘膜上皮细胞，但不侵入细胞，继续繁殖，继而肠毒素起重要作用。

　　霍乱肠毒素有A、B两个亚单位，具有毒素活性的亚单位A又可分为由二硫化物联结的A1和A2两个多肽，分子量分别为23～24kD和5～6kD.亚单位B有5个部分，每个分子量为11.6kD，可各自与肠粘膜上皮细胞刷缘细胞膜的受体（Gm1神经节苷脂）结合。亚单位B与肠粘膜细胞结合后，亚单位A与毒素整个分子脱离，并移行至细胞膜内侧，其A1部分被释放至胞液内，激活腺苷环酶，后者使三磷酸腺苷变成环磷酸腺苷。大量的环磷酸腺苷积聚在粘膜细胞内，发挥第二信使作用，刺激隐窝细胞分泌氯离子并可能分泌碳酸氢根离子，同时抑制绒毛细胞对氯和钠离子的正常吸收。由于肠粘膜分泌增强，回收减少，因而大量肠液聚集在肠腔内，形成本病特征性的剧烈水样腹泻。

　　霍乱弧菌的内毒素来自弧菌细胞壁，耐热，具有弧菌O抗原的特异性，与霍乱发病关系不大。弧菌产生的酶（如粘蛋白酶）、代谢产物或其他毒素（如血管渗透因子、溶血素等）对人体有一定损害作用。

　　剧烈腹泻和呕吐，导致水和电解质大量丢失，迅速形成严重脱水，因而出现微循环衰竭。钾、钠、钙及氯化物的丧失，可发生肌肉痉挛、低钠、低钾和低钙血症等。由于胆汁分泌减少，肠液中有大量水、电解质和粘液，所以吐泻物呈米泔水样。碳酸氯盐的丢失，形成代谢性酸中毒。由于循环衰竭造成的肾缺血、低钾及毒素对肾脏的直接作用，可引起肾功能减退或衰竭。

　　本征主要有腹泻，多为水样泻，有粘液，严重者每日排便量可达4000ml，部分患者排出特征性伪膜。腹泻与用药剂量及时间长短无关。可有腹痛、恶心、呕吐等消化道症状，并常有发热、心动过速，甚至脱水、休克、酸中毒、谵妄等毒血症症状

　　主要根据临床症状和X线造影检查为“鹅征”进行诊断，其他辅助检查有：肛门测压，盆底肌电图和结肠通过时间等，在除外器质性排便困难后诊断可成立。

　　女性多见，男女之比约为1:2；均有排便困难、不适和疼痛等症状；排便2～3日1次。可有腹胀、便血和长期便秘，会阴部神经可能同时受到损害；也可发生其他继发性变化（如肠疝、内脏下垂等），肛门指诊有直肠前突，粘膜松弛或内痔及外痔等。

霍乱样综合征--造影

　　并发症： ADH分泌过多综合征，阿米巴肝脓肿，氨基甲酸酯类农药中毒，阿米巴肠病，阿片类药物中毒，柏-查综合征，Brenneman综合征，巴瑞特综合征，半乳糖血症，暴发性肝功能衰竭，鞭虫病，布卡综合症，暴发性肝炎样综合征，便秘，吡唑酮类中毒,Barrett食管，贲门失弛缓症，钡中毒，苯海拉明中毒，变形杆菌食物中毒，蓖麻子中毒,百草枯中毒，铋中毒，丙型病毒性肝炎，肠病性肢皮炎综合征，肠道菌群失调症，肠扭转综合征。

　　（一）诊断标准　具有下列之一者，可诊断为霍乱样综合征。

　　1.有腹泻症状，粪便培养霍乱弧菌阳性。

　　2.霍乱样综合征流行期间，在疫区内有典型的霍乱腹泻和呕吐症状，迅速出现严重脱水，循环衰竭和肌肉痉挛者。虽然粪便培养未发现霍乱弧菌，但并无奉承舞厅中查者。如有条件可作双份血清凝集素试验，滴度4倍上升者可诊断。

霍乱样综合征--霍乱弧菌

　　3.疫原检索中发现粪便培养阳性前5天内有腹泻症状者，可诊断为轻型霍乱。

　　（二）疑似诊断　具有以下之一者。

　　1.具有典型霍乱症状的首发病例，病原学检查尚未肯定前。

　　2.霍乱样综合征流行期间与霍乱患者有明确接触史，并发生泻吐症状，而无其他原因可查者。

　　疑似病人应进行隔离、消毒，作疑似霍乱的疫情报告，并每日作大便培养，若连续二次大便培养阴性，可作否定诊断，并作疫情订正报告。

　　霍乱样综合征的临床表现也可由非O-I群弧菌和产生肠毒素的大肠杆菌（ETEC）引起。前者多数病人的腹泻伴剧烈腹痛和发热；1/4的病人粪便呈血性。大肠杆菌引起的腹泻一般病程较短。两者与霍乱的鉴别有赖于病原学检查。霍乱应与各种细菌性食物中毒相鉴别，如金黄色葡萄球菌、变形杆菌、蜡样芽胞杆菌及副溶血如金黄色葡萄球菌、变形杆菌、蜡样芽胞杆菌及副溶血弧菌引起者，各种食物中毒起病急，同食者常集体发病，常先吐后泻，排便前有阵发性腹痛，粪便常为黄色水样，偶带脓血。部分的粪便呈洗肉水样或痢疾样，则需与细菌性痢疾鉴别，后者多伴腹痛和里急后重，粪便量少，呈脓血样。急性砷中毒以急性胃肠炎为主要表现，粪便为黄色或灰白水样，常带血，严重者尿量减少，甚至尿闭及循环衰竭等。检查粪便或呕吐物砷含量可明确诊断。

　　检查

　　1.实验室检查：周围白细胞增多，以中性粒细胞为主。

　　2.内镜检查：及时进行内镜检查，不仅可以早期明确诊断，还能了解病变的范围和程度。轻者可见粘膜充血水肿，血管纹理不清：稍重者可见粘膜散在浅表糜烂，假膜斑点样分布，周边充血;严重者可见假膜斑片状或地图状。

　　3.X线检查：腹部平片，钡剂灌肠检查。

(一)调理：病人适当休息，进清淡、少渣、营养丰富、无刺激性的食物，并做到心情愉快，劳逸结合。

(二)全身治疗：

1.可根据病情口服、肌注或静滴抗生素。

2.中药治疗：

(1)慢性期体虚无力，以排粘液为主。常用方剂有：太子参、炙黄芪、白术、甘草、罂栗壳、白芍、石榴皮、明矾，水煎内服，1日2次。

(2)慢性直肠炎急性发作时，予以清热解毒、润肠通便。里急后重，便次多者用枳实导滞丸清理荡积。

(三)局部治疗：

直肠粘膜水肿者，可用生理盐水、0.5-1％鞣酸、1：5000高锰酸钾溶液灌洗直肠。粘膜糜烂者，可涂以％醋酸可的松溶液或10％硝酸银溶液。括约肌、肛提肌痉挛 者，可将温橄榄油注入直肠内。直肠粘膜萎缩变干者，可每晚于 直肠内注入0.5％薄荷油适量。临床上，用蜂蜜、芝麻油各50-100毫升和黄霉液50-100毫升，隔一天交替保留灌肠，每天2次，有很好的疗效。

　　治疗上除支持对症治疗外，应停用原用抗生素，应用乳酸杆菌、双歧杆菌等扶植正常肠道菌群，可给予丽珠肠乐1亿u，每日2.0，分4次服用，抗难辨梭状芽胞杆菌，一般应用7-14日。此外应用灭滴灵治疗也有效。本病的处理原则是严格隔离，迅速补充水及电解质，纠正酸中毒，辅以抗菌治疗及对症处理。

　　（一）一般处理 中国《传染病防治法》将本病列为甲类传染病，故对患者应严密隔离，至症状消失6天后，粪便培养致病菌连续3次阴性为止。对患者吐泻物及食具等均须彻底消毒。可给予流质饮食，但剧烈呕吐者禁食，恢复期逐渐增加饮食，重症者应注意保暖、给氧、监测生命体征。

碳酸氢钠

　　（二）补液疗法 合理的补液是治疗本病的关键，补液的原则是：早期、快速、足量；先盐后糖，先快后慢，纠酸补钙，见尿补钾。

　　1．静脉补液法　静脉补液可采用5：4：1溶液，即每升液体含氯化钠5g，碳酸氢钠4g和氯化钾1g，另加50%葡萄糖20ml；或用3：2：1溶液，即5%葡萄糖3份、生理盐水2份、1.4%碳酸氢钠液1份或1/6mol/L乳酸钠液1份。输液量与速度应根据病人失水程度、血压、脉搏、尿量和血球压积而定，严重者开始每分钟可达50～100ml，24小时总入量按轻、中、重分别给3000～4000、4000～8000、8000～12000ml。小儿补液量按年龄、体重计算，一般轻、中度脱水以100～180ml/kg/24小时计。快速输液过程中应防止发生心功能不全和肺水肿。

　　2．口服补液法霍乱患者肠道对氯化钠的吸收较差，但对钾、碳酸氢盐仍可吸收，对葡萄糖吸收亦无影响，而且葡萄糖的吸收能促进水和钠的吸收。因此对轻、中型脱水的患者可予口服补液。口服液配方有：①每升水含葡萄糖20g、氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g和氯化钾1.5g；②每升水含葡萄糖24g、氯化钠4g、碳酸氢钠3.5g、柠檬酸钾2.5g。成人轻、中型脱水初4～6小时每小时服750ml，体重不足25kg的儿童每小时250ml，经后依泻吐量增减，一般按排出1份大便给予1.5份液体计算，也可采取能喝多少就给多少的办法。重型、婴幼儿及老年患者则先行静脉补液，待病情好转或呕吐缓解后再改为口服补液。

　　霍乱样综合征--治疗药物

　　（三）病原治疗 早期应用抗菌药物有助于缩短腹泻期，减少腹泻量，缩短排菌时间。可首选四环素，成人每6小时1次，每次0.5g；小儿按40～60mg/kg/日计算，分4次口服，疗程为3-5日。

　　对于四环素耐药株感染患者可予强力霉素300mg/次顿服。其它如氟哌酸、红霉素、磺胺类及呋喃唑酮等也均有效。黄连素不仅对弧菌有一定作用，且能延缓肠毒素的毒性，也可应用。

　　（四）对症治疗

　　1．剧烈吐泻　可用阿托品0.5mg皮下注射，并酌情使用氢化可的松100-300mg静脉点滴，或针刺大陵、天枢、内关、足三里。早期采用氯丙嗪（1-4mg/kg）对肠上皮细胞AC有抑制作用，可减少腹泻量。

　　2．肌肉痉挛可予局部热敷、按摩，或针刺承山、阳陵泉、曲池、手三里等，注意钠盐、钙剂的补充。

　　3．少尿可予肾区热敷、短波透热及利尿合剂静滴；如无尿，予20%甘露醇、速尿治疗，无效则按急性肾功能衰竭处理。

霍乱样综合征--治疗药物

　　4．并发心力衰竭和肺水肿者应予毒毛旋花子甙K或毛花甙丙，并采取其它治疗措施。

　　5．严重脱水休克的患者经充分扩容纠酸后循环仍未改善时，可酌情应用血管活性药物，如多巴胺、阿拉明等。

　　（五）出院标准 临床症状消失已6天，粪便隔日培养1次，连续3次阴性，可解除隔离出院。如无病原培养条件，须隔离患者至临床症状消失后15天方可出院。

　　霍乱样综合征属于中国法定的甲类传染病，是由霍乱弧菌所致的烈性肠道传染病，临床上以剧烈无痛性泻吐，米泔样大便，严重脱水，肌肉痛性痉挛及周围循环衰竭等为特征，其传播途径比较复杂，水、食物、生活接触和蝇均可单一或交错传播。霍乱在我国的传播流行近些年有所反复，有关部门始终关注此病的疫情监测。

　　霍乱样综合征这种由霍乱弧菌引起的急性肠道传染病，如不及时抢救，患者可因低血容量休克、代谢性酸中毒或肾功能衰竭等死亡。因此，自古以来人类就非常重视对霍乱的防治。

　　传统中医对于霍乱样综合征这种烈性传染病的防治早有研究，著名中医经典《伤寒论》中阐述了回阳救逆法治疗霍乱的机理。《伤寒论》中的霍乱是指暴发性的剧烈的吐泻，其导致的病证符合现代医学中剧烈呕吐、腹泻而引起的急性失盐失水性休克的临床表现。现代药物药理研究证实，回阳救逆法中的四逆汤、人参四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤具有治疗这类休克的作用。此病为一种暴发性肠胃病，因骤然吐泻，顷刻间有挥霍撩乱之状，故名霍乱。根据其所述的症状及临床表现不仅包括由霍乱弧菌引起的霍乱，而且包括具有类似于霍乱临床表现的胃肠道疾病。《伤寒论》中的霍乱是指现代感染性腹泻中的霍乱样综合征。

　　一般情况下，如果染上霍乱，应当及时到医院就诊，按照传染病的规范治疗，采取隔离、补液、抗菌、纠正酸中毒、纠正低血钾等等，当病情出现急性失盐失水性休克时，可用上面所讲的中医回阳救逆法进行救治，此法是中医救治各类休克的一个极为重要而有效的治法。

　　世界各国在传染病的防治机制中，均采用现代医学的理论与方法，这在很大程度上遏制了大多数传染病的流行，有不少传染病的预防均采用疫苗进行接种来达到预防的目的。对于霍乱的预防，中国科学家经过15年的研究，成功研制出口服的霍乱疫苗，成为世界上2种成功上市并经世界卫生组织正式推荐的口服霍乱疫苗之一，为人类抗击霍乱做出了独特贡献，此种口服疫苗一次一粒胶囊，隔周服用两次，保护率可达85％。