化脓性门静脉炎

凡属门静脉分支引流的脏器有化脓性病灶者均可引起本病。最常见的疾病是阑尾炎、阑尾脓肿、腹腔内的脓肿、化脓性胆管炎、肝脓肿等；其次有结肠、回肠憩室炎，坏死性胰腺炎、盆腔化脓性病灶、前列腺脓肿、胆管及痔疮等手术后感染，胃肠道恶性肿瘤、腹腔内血管血栓形成等。婴儿以脐静脉感染为主，青壮年以阑尾炎及阑尾脓肿最多见。老年人常以不同原因的胆道梗阻和恶性肿瘤等继发感染为主要病因。病原菌主要为革兰阴性菌，以大肠埃希杆菌居多，也有厌氧菌感染。

主要是由于病灶中的感染血栓，沿静脉血回流至门静脉，侵及门静脉系统并引起门静脉化脓性炎症，多发性肝脓肿及败血症等病理改变，肝脓肿病灶大小不一，大者直径可达2.5cm，细小的肝脓肿仅在显微镜下方可见到，产气菌可引起门静脉内出现气体，化脓性门静脉炎还可导致门静脉血栓形成和门静脉高压。

病变的范围可累及门静脉主干及其分支，或整个肝内门静脉属支，受累静脉内膜及内膜下层呈急性化脓性炎症改变，病变局部血管可扩张，管壁被破坏，有脓液和血块渗出物，严重时可有管壁穿孔，出血等;在门静脉旁胰腺和肠系膜后可有脓肿形成，化脓性病变可沿门静脉分支直接蔓延，或由细菌栓子进入肝脏，形成大小不等的肝脓肿，且可蔓延致肝包膜而引起肝包膜炎和肝周围炎。

1.肉眼观察

肝脏肿大，表面光滑，切面脓肿突出;脾静脉受累后引起脾静脉炎，脾大也常见;病变侵及胆道，膈下，肾，肺及脑等器官时可引起膈下脓肿，肺及脑脓肿，腹膜炎等。

2.组织学检查

门静脉内膜中层与周围均有化脓性炎症，内有血栓和脓汁，如管壁遭破坏可有出血。

1.原发病的症状

本病常继发于多种病症，如继发于阑尾脓肿时右下腹有压痛及反跳痛；有肝胆化脓性疾病时，可表现为肝脏肿大，肝区疼痛，右上腹或墨菲点压痛。前列腺脓肿和女性生殖器官化脓性感染时可有相应临床表现。

2.脓毒血症症状

有弛张高热、畏寒等。

3.肝脏情况

肝脏肿大，质地中等，肝区疼痛和压痛，伴轻度黄疸。

4.其他情况

腹肌紧张，但因腹膜刺激引起的腹胀而欠明显。1/4有脾大，并发脾静脉炎时脾脏巨大。因胃肠道淤血可有呕血与黑便。1/5患者疾病早期有恶心、呕吐和腹泻。慢性肝病者可出现腹水。

几乎全部患者在血常规检查中有白细胞明显增高，以中性粒细胞增高为主，常伴有轻度到中度贫血，血沉增快，约1/4患者肝功能异常，血细菌培养因肝脏滤过作用常呈阴性，只有在肝静脉累及时才会阳性，故血培养需反复进行，致病菌以革兰阴性杆菌最多见，也有厌氧菌的混合感染。

1.影像学检查

(1)X线：胸片检查可显示膈肌抬高，横膈运动受限制及反应性胸腔积液等征象，腹部平片有时可于门静脉处见到气体影。

(2)CT：可显示门静脉内气体，门静脉及其分支透光性增强等改变，尤其在CT增强扫描时更加明显，如见到门静脉血栓形成并延伸至脾静脉或肠系膜静脉，也是CT诊断的重要依据，肝内门静脉与肝内胆管走行常一致，但肝内门静脉血栓和肝内胆管的梗阻性扩张却明显不同，在增强扫描时可见到较低密度的门静脉分支与梗阻性扩张胆管相伴行，但门静脉主干形成血栓后则无此征象。

(3)B超：特别是超声多普勒对诊断有很大的帮助，超声多普勒可准确判断病变及蔓延的程度及范围，并可通过反复观察，检测治疗过程中的动态变化，能够显示受累门静脉管壁增厚，回声减弱，内壁不光滑，外界模糊不清，管腔扩张，腔内可见栓子等病变。

(4)血管造影：直接门静脉造影，选择性动脉造影也对本病诊断有一定的帮助，可见到门静脉系统血栓形成并且有离心血流。

对有腹腔化脓感染应警惕门静脉炎。根据原发病、脓毒血症、肝大三大症状，再结合实验室及影像学检查可确诊。

在疾病早期只有脓毒血症而无肝脏的临床表现时，应注意与细菌性心内膜炎、骨髓炎、乳突炎引起的门静脉性脓毒血症等相鉴别。如出现典型症状时需与肝胆系炎症，如阿米巴肝脓肿、胆囊炎、胆囊积脓、膈下脓肿等疾病相鉴别。

可并发：①脓毒血症；②消化道出血；③腹膜炎；④肺脓疡。

一旦确诊，应及时处理原发病灶，可行原发感染灶切除或脓肿引流术，如肝内门静脉积脓和肝脓肿可行经皮肝穿刺引流。同时，应积极使用抗生素，其应用原则为尽早、足量、联合，以迅速控制炎症。抗生素需经静脉给药，以尽快提高血中药物有效浓度。可选用第三代或第二代头孢菌素类药，或采用氨基糖苷类与新型半合成青霉素联合应用，青霉素过敏者亦可用喹诺酮类药物。并加强全身支持治疗，厌氧菌感染时应加用甲硝唑或替硝唑。

一旦确诊，应及时处理原发病灶，可行原发感染灶切除或脓肿引流术，如肝内门静脉积脓和肝脓肿可行经皮肝穿刺引流。同时，应积极使用抗生素，其应用原则为尽早、足量、联合，以迅速控制炎症。抗生素需经静脉给药，以尽快提高血中药物有效浓度。可选用第三代或第二代头孢菌素类药，或采用氨基糖苷类与新型半合成青霉素联合应用，青霉素过敏者亦可用喹诺酮类药物。并加强全身支持治疗，厌氧菌感染时应加用甲硝唑或替硝唑。

本病若能早期诊断，并及时、有效地行局部病灶处理和全身抗生素治疗，大多预后良好。伴门静脉血栓阻塞者，部分病例可能再通，或出现跨门静脉阻塞处扩张的侧支循环血液流向肝门，使门静脉内外形成多条网状静脉管道，出现继发性门静脉海绵样变。少数病例可继发慢性门静脉炎，也可导致血栓形成和钙化。