复发性溃疡

复发性溃疡系指胃或十二指肠溃疡经手术治疗后，在胃空肠吻合或十二指肠空肠吻合部位发生的新溃疡。故又称胃空肠溃疡、空肠溃疡，吻合口溃疡或边缘溃疡，在所有的复发性溃疡中，约95%以上见于十二指肠溃疡术后，胃溃疡手术后很少发生。

复发性溃疡发生的时间，多在术后半年后至数年内发生，但有的病人可在术后短期内或迟至十几年后才发生，疼痛仍是复发性溃疡的主要表现，疼痛较重但部位常与术前不同，可在中腹，左，上，下腹，背部，节律性消失，食物或抗酸剂缓解作用不明显，国外也有报道疼痛只有40%的病例中出现，常伴有恶心，呕吐等症状，原因多为吻合口水肿，痉挛或幽门管，十二指肠球部出口梗阻等。

发病原因

复发性溃疡的发生与首次手术术式选择或技术操作不当有关，也可因患者有高胃泌素血症或术后服用某些致溃疡药物有关。

1.迷走神经切断不完全迷走神经切断术后各家报道术后溃疡复发率不一致，低的可达1.5%，高的可达30%，如此大的差异，说明与手术者技术或切断不完全有关，提高手术者技巧与经验是防止或减低迷走神经切断术后溃疡复发率的关键。

2.胃切除范围不足对于DU手术，切除远端胃应达75%以上，如若胃切除范围不足60%，则术后复发率成倍升高，因为胃切除范围不够，残留壁细胞过多，使胃酸仍处于高分泌状态。

3.胃窦黏膜残留胃窦黏膜能分泌胃泌素，如手术术式的选择致胃窦黏膜残留，G细胞分泌大量胃泌素，致使溃疡复发，如行Bancrart手术时胃窦黏膜剥离不够彻底则引起复发性溃疡。

4.空肠输入袢过长或碱性肠液转流距屈氏韧带越远的空肠,其抗酸能力越差，如空肠输入袢过长，则易致吻合口空肠侧溃疡，此外如行输入袢与输出袢之间的侧相吻合或行Rotx-en-Y胃空肠吻合术时，因碱性胆汁和胰液被转流，也容易并发吻合口空肠侧溃疡。

5.胃潴留迷走神经干切断术后或选择性胃迷走神经切断术后，由于胃张力低下并发胃潴留，则胃壁扩张刺激胃窦部黏膜G细胞不断释放胃泌素或直接刺激黏膜和黏膜下层中的肥大细胞释放组织胺，结果是胃酸分泌增加。

6.其他如患者在术前就有高胃泌素血症，如胃窦G细胞增生症，胃泌素瘤，多发性内分泌瘤Ⅰ型，甲旁亢等可致胃泌素水平增高，另外术后病人长期服用致溃疡药物如激素，阿司匹林，吲哚美辛(消炎痛)等。

1.胃液分析 溃疡术后患者BAO>5mmol/h，MAO>15mmol/h，则提示溃疡复发，如BAO增加而MAO不增加则说明壁细胞处于高分泌状态，可能存在胃泌素瘤等高胃泌素血症的病因，若MAO增高而BAO不增高，说明壁细胞总数仍存留较多，胃切除范围不够，行迷走神经切断术后，BAO>2.0mmol/h或MAO>15mmol/h，则提示迷走神经切断不完全。

2.胃泌素测定 血清胃泌素>500ng/L则可能为胃泌素瘤，胃窦部G细胞增生症或胃窦黏膜残留，须进一步做钙激发试验或促胰液素激发试验，如血清胃泌素>1000ng/L则可确诊为胃泌素瘤。

3.血清钙测定 以除外甲旁亢多发性分泌肿瘤Ⅰ型综合征。

4.核素扫描 胃黏膜可摄取和分泌99mTc，如十二指肠残端有残留的胃窦黏膜，经静脉注射99mTc，在相应区域即出现放射性浓集，其特异性达100%。

5.刚果红试验刚果红可于术前或术中局部应用，如迷走神经切断不全，相应部位胃黏膜的酸分泌使pH≤3时，则刚果红即转为蓝黑色。

6.假餐试验 是检测迷走神经切断是否完全的一种较好的办法，嘱病人咀嚼早餐后全部吐出，流1h假餐酸分泌量(sham feeding acid output，SAO)，皮下注射五肽胃泌素6µg/kg，再测高峰酸分泌量(PAO)，若SAO/PAO<0.1，则表明迷走神经切断完全，否则不完全。

7.纤维胃镜检查 纤维胃镜的检查对诊断有重要意义，它可明确地作出胃炎与溃疡的鉴别诊断，但在施行BillrothⅡ式手术或胃空肠吻合术后发生于吻合口空肠侧的溃疡常不易被发现，须仔细观察，最好选用侧视型内窥镜，BillrothⅠ式手术后的复发溃疡多位于吻合口之胃侧，用不吸收缝线作吻合，有时可出现缝线脓肿，亦可产生类似溃疡的症状，有时在胃镜下可观察到吻合口溃疡之中心即为不吸收之缝线。

8.X线检查 上消化道钡餐造影检查对复发性溃疡之诊断不如对胃或十二指肠溃疡的诊断可靠，一般认为仅有50%左右的准确率，因此钡餐造影检查阴性，并不能排除复发性溃疡，吻合口溃疡在钡餐造影检查时并不一定出现龛影，有时可根据吻合口的压痛和激惹即可做出诊断。

在术后近期行钡餐造影检查，常将正常吻合口的突起或缺损误诊为吻合口溃疡，这是由于吻合口的水肿或吻合口缝线的影响所形成的假象所致，因此，术后的钡餐检查以6～8周为宜。

消化性溃疡术后发生的无规律性的腹部疼痛，伴有恶心，呕吐，或发生腹痛，腹泻，消化不良，嗳气或出血等症状，应考虑复发溃疡的可能。

诊断复发溃疡前，首先应了解首次手术有无操作或选择上的失误，或患者有无服用致溃疡药物;排除其他术后并发症和恶性病变。

复发溃疡并发出血的发生率为50%～60%，出血量多较大而致命，穿孔的发生率1%～5%，更多见慢性穿透，穿入结肠可引起胃-空肠-结肠瘘，发生率约10%，此时多有腹痛，腹泻，消化不良，嗳气，时有粪便臭味或呕吐时含粪渣，很快消瘦。

中药治疗：　　

辨证分型治疗：

肝胃不和证，治以疏肝和胃，方用四逆散加减：柴胡9g、积实6g、小白芍12g、陈皮9g、制半夏9g、元胡9g、乌贼骨18g、生甘草5g。

脾胃湿热证，治以清热化湿，方用小陷胸汤加减：黄莲6g (或黄芩9g)姜半夏9g、土茯苓15g、白术9g、陈皮9g、木香9g、佩兰9g、桃仁4g。

气滞血瘀证治以祛瘀止痛，方用失笑散加减：蒲黄9g、赤芍9g、元胡9g、川楝子9g、乌贼骨15g、侧柏叶12g、三七3g(分二次冲服)、阿胶9g、灶心土30g、生甘草6g。

脾胃虚寒证治以温胃健脾，方用黄芪建中汤加减：炙黄芪15g、桂枝9g、白芍12g、干姜9g、炙甘草9g、大枣四个、元胡9g、金铃子9g、吴茱萸9g、白术12g、茯苓15g。

中医治则：

(1)健脾法：包括健脾益气和温中健脾，常用方为四君子汤、理中汤、黄芪建中汤等。

(2)疏肝和胃法常用方为四逆散、逍遥散等。

(3)清肝泄热法：常用方为左金丸、半夏泻心汤等。

(4)活血化瘀法：常用方为血府逐瘀汤、隔下逐瘀汤。

(5)滋养胃阴法：常用方为养胃汤、六味地黄汤。

(6)收敛制酸法：常用方为乌贝散、锡类散及其改进方785，常用的单味药有甘草、川贝、白芨、三七、大黄等。

药物治疗先行H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂、生长抑素等治疗。较多报道，治疗6～8周以后约70%可痊愈。一旦停药复发率可达80%以上。加用抗幽门螺杆菌抗生素，如四环素、甲硝唑、铋剂三联抗生素可降低复发率。但非手术治疗仍仅适应于病情轻、溃疡小或无手术条件的病例。

复发溃疡并发症多，尤其是可引起致命的大出血，因此多主张手术治疗。

手术治疗手术治疗应去除病因，方能治愈。术式的选择应个体化，根据首次术式并结合病因合理选择。

(1)首次术式为单纯胃空肠吻合者：宜改行胃大部切除术或迷走神经干切断术加行胃窦切除术。

(2)首次术式为胃大部切除者：如胃切除范围不足，应首选迷走神经干切断加胃再切除术。如胃切除范围已达75%，无胃窦残留，则行迷走神经干切断术。如有胃窦残留，则须切除。如空肠输入袢过长，应予纠正重建吻合口。

(3)首次术式为迷走神经切断加胃引流者：应改行迷走神经干切断加胃窦切除术。若胃窦切除有困难，则可行单纯迷走神经干切断术。

(4)首次术式为高选性迷走神经切断术：则可改行胃大部切除术或迷走神经干切断加胃窦切除术。

(5)如系胃泌素瘤或甲旁亢者，则行相应的手术去除病因。