肠系膜淋巴结结核

疾病名称：肠系膜淋巴结结核

所属部位：腹部

就诊科室：内科消化内科

症状体征：腹泻、腹痛

肠系膜淋巴结结核在小儿较多见，可能为肠道原发复合征的部分表现，肠原发灶可很快被吸收，但肿大且干酪样变的肠系膜淋巴结则可长期存在。也可由淋巴或血行播散而来，多与胸腔内淋巴结结核或全身粟粒结核病同时存在。有时肠系膜淋巴结结核为主要表现，而其他部位的结核并不明显，此时应作为单独的病例诊断。

(一)发病原因

肠系膜淋巴结结核的病因是由于结核杆菌感染引起。本病多见于儿童和青少年分原发性和继发性，原发性常因饮用受结核杆菌污染的牛奶或乳制品而发病;继发性较原发性多见，多继发于开放性肺结核或肠结核。病变淋巴结若破溃可引起结核性腹膜炎。

(二)发病机制

本病多见于童年期，它可以是原发的也可能是继肠结核或肺结核而续发的。在原发病例，其细菌大都是直接透过健康的肠壁而进入淋巴结或者是肠壁的，原有病变已经完全愈合，未留痕迹。在继发病例则大多数在肺或肠，有明显的病灶，淋巴结受累最多的是在回盲部，在盲肠及升结肠内侧的腹膜后间隙中，以及在小肠系膜下端部分。偶尔上腹部的淋巴结也可以有结核性病变，随着病期的不同，受累的淋巴结可以有急性肿大，呈干酪变化脓或者硬结钙化等不同的变化，有些钙化的淋巴结可以坚硬如结石，在X线检查时与肾脏结石或胆囊结石，甚为相似，常需通过肾盂造影或胆道造影才能鉴别，有些淋巴结的干酪变或冷脓肿可相互融合成团，其大如拳，须开腹探查方能鉴别。

临床上，急性的肠系膜淋巴结结核可以疑似急性阑尾炎，急性胃肠炎等。

1.急性肠系膜淋巴结结核：

(1)症状：患者疲倦不适，时感脐部或右下腹有间歇性腹痛，痛剧时可伴有恶心、呕吐。1～2天后疼痛减轻，但以后又可发作加剧。持续低热，经常腹泻，水样便和黑臭便也是常见的症状。

(2)体征：腹部胀满和压痛。压痛以右下腹最显著，该处有时并可摸得少量肿块，易与急性阑尾炎混淆。

2.慢性肠系膜淋巴结结核

(1)症状：腹泻及脂性下痢。病人因长期慢性腹泻及因淋巴结的肿大，常有营养不良，如消瘦、贫血和疲乏等。如并有腹膜的结核者，症状更将加剧。患者常有中等度的热型，食欲不振，消瘦显著，精神倦怠。

(2)体征：腹部膨隆，慢性压痛。

肠系膜淋巴结结核的检查包括：腹部X线平片检查，可见肠系膜根附着处，分布数个圆形或椭圆形密度不均的斑点或斑块状钙化影，侧位片该影在脊柱前。B超和CT检查有助于发现尚未钙化的肿大淋巴结。临床确诊困难者可予抗结核试验治疗。部分病例是在阑尾切除手术中发现的。

一、病史：有进食未消毒的牛奶史、结核接触史或者结核病史。

二、临床特点

(1)消化道症状及体征：腹痛、腹泻或便秘、腹部肿块。

(2)结核中毒症状：发热、盗汗、食欲不振、消瘦等。

(3)抗结核治疗有效。

三、结核菌素试验强阳性或其他免疫学检查阳性。

四、X线检查 肠系膜有干酪样坏死病灶。

肠系膜淋巴结结核的诊断应注意与腹膜淋巴结结核，肠结核等疾病相鉴别诊断。

肠系膜淋巴结结核的并发主要有开放性肺结核或肠结核，结核性腹膜炎，腹水及腹壁静脉曲张，幽门梗阻，不完全性肠梗阻等疾病。

1.治疗原则

应注意营养，食用多含蛋白质、维生素和铁质的食物。并用抗结核药物治疗，方法基本上同结核性腹膜炎，疗程1～1.5年。肿大淋巴结压迫腹内脏器产生相应症状，经内科治疗无效时，可考虑外科手术，解除压迫。干酪坏死的淋巴结可将干酪样物剔除。其余未产生压迫症状的淋巴结一般不予处理。

2.抗结核治疗

抗结核药物的选择：对结核性肠系膜淋巴炎的处理类似其他部位的结核，但疗程必须在1～1.5年。对初治病例，链霉素、异烟肼、吡嗪酰胺和利福平等第一线药物为首选。为了延缓或防止耐药性的产生，目前强调2～3种药联合治疗，用利福平、异烟肼及链霉素合并治疗6个月后复发率只有3%。若为继发结核性肠系膜淋巴炎，病人可能曾接受抗结核药物治疗，对一线药物产生一定的耐药性，可考虑第二线药物，如乙胺丁醇、乙硫异酰胺、卡那霉素、环丝霉素等。治疗方案：①2HSP/10HP；②2HSE/10HE。一般在治疗开始后1～2周内，患者的自觉症状即可改善，食欲增加，体温和大便趋于正常。然而如果治疗不及时。病程已届后期，即使给予合理、足够抗结核治疗，仍不能防止并发症的发生。

3.对症治疗

（1）腹泻可用止泻药物，如蒙脱石散（思密达）、碱式碳酸饿（次碳酸饿）等。

（2）腹痛给予颠茄、阿托品等药物，严重者可给予输液及钾盐。

（3）不完全梗阻除上述对症治疗外，应行胃肠减压。

4.剖腹探查

本病常疑为急性阑尾炎而施行手术。术中可以发现阑尾多属正常，但肠系膜淋巴结多数有肿大，腹腔中并可有少量积液。此时可照例予以阑尾切除，淋巴结可摘出1枚做活组织检查，缝合腹腔但不予引流，患者大都可以痊愈。

积极治疗后本病预后良好，淋巴结干酪样变可逐渐被吸收、硬结钙化而自愈。慢性中毒症状可存在很长时间才消失。淋巴结干酪坏死液化，破溃到腹腔或腹壁外形成瘘管长期不愈，这种病例称肠系膜结核，现已极少见。合并腹膜炎及肠结核时，预后与两病有直接关系。

1.控制传染源

（1）结核病的主要传染源是结核病人痰结核菌阳性患者早期接受合理化疗，痰中结核菌可在短期内减少，以至消失，几乎100%可获治愈，因此早期发现病人，尤其是菌阳性者，并及时给予合理的化疗是现代防治结核工作的中心环节。早期发现病人的方法是对怀疑病人及时进行X线胸片和菌细菌学检查。

（2）减少传染机会结核菌涂片阳性病人是小儿结核主要传染源，早期发现和合理治疗涂片阳性结核病人，是预防小儿结核病的根本措施。婴幼儿患活动性结核，其家庭成员应做详细检查（摄胸片、PPD等）。对小学和托幼机构工作人员应定期体检，及时发现和隔离传染源，能有效地减少小儿感染结核的机会。

（3）普及卡介苗接种实践证明，接种卡介苗是预防小儿结核病的有效措施。新生儿期卡介苗可与乙肝疫苗分手臂同天注射。

2.切断传染途径

结核杆菌主要通过呼吸道传染，因此禁止随地吐痰。对菌阳性病人的痰、日用品，以及周围的东西要加以消毒和适当处理，室内可用紫外线照射消毒，患者用过的食具可煮沸，被褥在列日下暴晒，痰盒、便器可用5%～10%来苏浸泡；平时应保持室内通风、空气清洁，勤洗澡、勤换衣。

3.保护易感人群

（1）接种卡介苗，它是一种无致病力的活菌苗，接种于人体后可使未受结核菌感染者获得对结核病的特异性免疫力，保护率约为80%，可维持5～10年；接种对象主要为新生儿和婴幼儿，大中小学生和新进入城市的少数民族地区人员；但接种卡介苗所产生的免疫力也是相对的，应重视其他预防措施。

（2）提高抗感染和自我保护能力，树立良好的卫生、生活行为习惯，不抽烟、不酗酒、勤洗澡、保证充足的睡眠，平衡膳食、合理营养，加强体育锻炼，预防感冒，合理使用抗生素；减少与结核病人接触，探视病人应在医生允许情况下或戴口罩等采取预防措施。

4.预防性化疗主要用于下列对象

①13岁以下婴幼儿未接种过卡介苗而结核菌素试验阳性者；②与开放性肺结核病人（多系家庭成员）密切接触者；③结核菌素试验新近由阴性转为阳性者；④结核菌素试验呈强阳性反应者；⑤结核菌素试验阳性小儿需较长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者。